截石斜臥位雙鏡聯(lián)合治療腎盂輸尿管交界處閉鎖一例

劉文聰 姜小良

1 臨床資料患者男，43歲，于2018年12月21日因“反復(fù)左側(cè)腰痛3月，加重2 d”入院。患者于6月余前因左輸尿管結(jié)石于外院行輸尿管鏡鈥激光碎石和雙J管置入術(shù)，術(shù)后33 d拔除雙J管。體格檢查示腹部平軟，無壓痛，左腎區(qū)叩痛，右腎區(qū)和雙側(cè)輸尿管走形區(qū)無壓痛。尿常規(guī)白細胞(++)。泌尿系統(tǒng)彩色多普勒超聲示左腎中度積水；CT尿路造影(CTU)示左腎中度積水，左上半尿路未顯影；靜脈腎盂造影(IVP)120 min延遲攝影示左腎盂顯影，遠端輸尿管不顯影；逆行輸尿管造影示靠近腎盂輸尿管交界處的近端無造影劑進入?；颊咴\斷為左輸尿管腎盂交界處閉鎖，根據(jù)IVP和逆行輸尿管造影估計閉鎖段長度約為5 mm?；颊呓?jīng)抗感染治療后復(fù)查尿常規(guī)示白細胞(-)，中段尿培養(yǎng)無細菌生長。于2018年12月27日行截石斜臥位雙鏡聯(lián)合左腎盂輸尿管交界處閉鎖鈥激光內(nèi)切開雙J管置入術(shù)?；颊呷〗厥?，行左側(cè)輸尿管鏡下探查，經(jīng)尿道、輸尿管口入鏡至輸尿管上段見斑馬導絲折返，沿斑馬導絲繼續(xù)入鏡至靠近腎盂輸尿管交界處，斑馬導絲無法通過，檢查管腔近端及其周圍未見輸尿管通道，為盲端；將手術(shù)床向右側(cè)傾斜30°，使患者呈截石斜臥位，建立F16經(jīng)皮腎通道，見腎盂尿液色澤清亮，取樣送細菌培養(yǎng)，輸尿管鏡經(jīng)鞘進入腎盂順行檢查至輸尿管交界處，斑馬導絲無法通過，管腔周圍及其遠端未見通道，為盲端，進一步明確診斷為腎盂輸尿管交界處閉鎖；此時助手以另一輸尿管鏡從尿道經(jīng)膀胱進入左側(cè)輸尿管至盲端，以F5輸尿管導管抵及輸尿管盲端并使腎盂輸尿管交界處閉鎖位置保持向腎盂的張力，囑麻醉科醫(yī)師調(diào)節(jié)潮氣量以降低呼吸動度，通過經(jīng)皮腎通道觀察腎盂輸尿管交界處閉鎖位置，以輸尿管導管為中心，用鈥激光(功率10 W)切開閉鎖部位至可通過輸尿管鏡前端并予以擴張，切開深度在深淺肌層之間；在斑馬導絲引導下放置F5雙J管1根行內(nèi)引流，解除尿道梗阻，經(jīng)皮腎通道留置F14乳膠氣囊管行外引流?；颊哂谛g(shù)后第7天拔除腎造瘺管，復(fù)查腹部X線平片(KUB)示雙J管位置良好，次日出院?；颊叱鲈?個月后拔除雙J管，復(fù)查IVP示左腎盂和輸尿管顯影良好。

2 討 論泌尿系統(tǒng)感染、畸形、結(jié)石、醫(yī)源性、惡性腫瘤等因素均可導致輸尿管狹窄或閉鎖，局部病因長期存在易引起輸尿管管腔狹窄或連續(xù)性完全中斷，即輸尿管閉鎖。輸尿管閉鎖除先天性因素外，主要由醫(yī)源性損傷或反復(fù)炎癥刺激所致，輸尿管鏡碎石術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄或閉鎖的發(fā)生率<2%，其中76%發(fā)生在術(shù)后5年內(nèi)[1-3]。術(shù)前長時間結(jié)石嵌頓、術(shù)中輸尿管黏膜損傷、假道形成、穿孔、斷裂、撕脫等均可增加術(shù)后輸尿管狹窄或閉鎖風險[4]，臨床表現(xiàn)為輸尿管梗阻癥狀。明確診斷主要依據(jù)影像學檢查和輸尿管鏡檢查。本例患者因輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)后發(fā)生腎盂輸尿管交界處閉鎖，表現(xiàn)為左側(cè)腰痛，通過術(shù)前影像學資料和術(shù)中輸尿管鏡檢查明確診斷，考慮其病變過程可能是輸尿管發(fā)生術(shù)后狹窄并逐漸閉鎖。

既往輸尿管狹窄或閉鎖的治療以病變段切除后行端端吻合術(shù)或予輸尿管替代手術(shù)為主，但術(shù)式創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，再狹窄發(fā)生率高，現(xiàn)已逐漸被腔內(nèi)手術(shù)替代。腔內(nèi)手術(shù)治療輸尿管狹窄或閉鎖因其創(chuàng)傷小、安全、療效好等優(yōu)點而被推廣。輸尿管氣囊擴張法具有安全、有效、損傷小、恢復(fù)快、學習曲線短、易于推廣等優(yōu)點，常用于輸尿管輕度狹窄的患者[5]，也常用于腎孟輸尿管交界處狹窄的患兒[6]，但其遠期療效不理想，較易發(fā)生再狹窄，使其較少應(yīng)用于狹窄段較長的輸尿管狹窄或輸尿管閉鎖患者。于輸尿管鏡直視下直接擴張狹窄部，可在明確狹窄部位的同時給予治療，但此法具有盲目性，對于輸尿管閉鎖患者不宜采用。

術(shù)前準確判斷患者輸尿管狹窄或閉鎖的病因、程度和腎功能是治療成功的關(guān)鍵。腎積水程度對預(yù)后的影響較大，中度及以下的腎積水患者術(shù)后療效較好。然而，輸尿管鏡下治療也有其局限性，對狹窄段較長、狹窄程度較重、輸尿管周圍嚴重纖維化的患者不主張行輸尿管鏡下治療，而腎功能較差、有重度腎積水或腎皮質(zhì)菲薄者則屬相對禁忌。本例患者病程較短，為中度腎積水，腎功能指標無明顯異常，閉鎖段長度5 mm左右，閉鎖位置高，因此便于行雙鏡聯(lián)合順行內(nèi)切開術(shù)。

研究認為，輸尿管鏡直視下行輸尿管擴張結(jié)合雙J管內(nèi)引流治療因創(chuàng)傷引起的輸尿管狹窄有效率可達80%，但遠期再狹窄率高。輸尿管鏡直視下行輸尿管狹窄內(nèi)切開，可獲得滿意療效，輸尿管內(nèi)切開方式有冷刀、電刀、鈥激光等，各具優(yōu)缺點。有研究[7]結(jié)果顯示,腔內(nèi)電切聯(lián)合氣囊擴張治療輸尿管狹窄，減少了操作步驟和熱損傷范圍，對腎盂輸尿管交界處的狹窄療效較好。鈥激光內(nèi)切開治療輸尿管狹窄可使組織凝固、汽化，止血作用良好，熱損傷小，瘢痕形成少，再狹窄發(fā)生率低，已成為目前常用的治療輸尿管狹窄或閉鎖的方法之一[8]。孫穎浩等[9]報道輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)治療腎盂輸尿管連接部狹窄具有安全、有效、微創(chuàng)和再狹窄發(fā)生率低等優(yōu)點。劉冠炤等[10-11]應(yīng)用順行聯(lián)合逆行輸尿管硬鏡治療腎盂輸尿管連接部閉鎖患者，證實該方法安全、創(chuàng)傷小、再狹窄發(fā)生率低、療效滿意，中期隨訪結(jié)果支持其可作為治療腎盂輸尿管連接部閉鎖的一線方法，但對閉鎖段長度>10 mm或多節(jié)段狹窄或閉鎖的患者療效不理想。本例患者輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管上段完全閉鎖，為解除梗阻、保護腎功能，予行截石斜臥位建立經(jīng)皮腎通道上下聯(lián)合雙鏡操作，在逆行輸尿管導管引導下，順行用鈥激光切開盲端后放置雙J管引流。內(nèi)切開深度在深淺肌層之間，起到松解粘連的作用，可減少尿液外滲和瘢痕形成。術(shù)中常規(guī)取閉鎖近端尿液做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。術(shù)后給予合理的抗感染治療，減少因感染而導致的再狹窄發(fā)生。

綜上所述，輸尿管閉鎖發(fā)病率較低，除了先天性因素以外，多為醫(yī)源性損傷后反復(fù)炎癥、瘢痕所致；術(shù)前檢查常誤診為輸尿管狹窄，需要結(jié)合CTU、IVP、逆行輸尿管造影甚至術(shù)中輸尿管鏡檢查以明確診斷?？赏ㄟ^手術(shù)恢復(fù)輸尿管連續(xù)性，解除輸尿管梗阻，手術(shù)方式根據(jù)病因、閉鎖段位置和長度等進行個體化設(shè)計。對于腎盂輸尿管交界處或上段輸尿管閉鎖，可通過截石斜臥位經(jīng)皮腎聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開上下并擴張閉鎖部位，可留置雙J管。截石斜臥位經(jīng)皮腎聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開治療腎盂輸尿管交界處或上段輸尿管閉鎖安全、有效，值得臨床推廣。