上海市產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥的綜合管理共識

上海市母嬰安全專家委員會 上海市醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)?？品謺?/p>

上海市醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科?？品謺a(chǎn)科學(xué)組 上海市醫(yī)師協(xié)會母胎醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會

靜脈血栓栓塞癥(vein thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)，是可預(yù)防的孕產(chǎn)婦死亡的重要危險因素。孕產(chǎn)婦是發(fā)生VTE的高風(fēng)險人群。早預(yù)防、早診斷、早治療是降低孕產(chǎn)婦VTE病死率的主要措施；但在臨床實際工作中，由于缺乏有效的醫(yī)-患互動和VTE早期癥狀不典型，低危人群仍存在發(fā)生VTE的風(fēng)險，且部分患者發(fā)病后不能及時得到救治，故VTE仍然是全球孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。為此，2010年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)提出“母親安全行動計劃”(Safe Mother Initiative)[1-2]；并于2015年，針對產(chǎn)后出血、血栓等疾病的預(yù)防，提出了基于孕產(chǎn)婦安全的綜合管理模式，以期有效降低VTE相關(guān)的孕產(chǎn)婦病死率[3-4]。根據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求，孕產(chǎn)婦死亡率須從2016年的19.6/10萬降至2030年的12.0/10萬?，F(xiàn)針對中國的具體情況，特制訂VTE相應(yīng)的綜合管理共識，以規(guī)范孕產(chǎn)婦VTE的預(yù)防和處理，這對于提高孕產(chǎn)婦分娩安全性，降低孕產(chǎn)婦死亡率具有現(xiàn)實意義。

為了有效落實《上海市產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥防治的專家共識》[5]，本專家組基于“規(guī)范化、多學(xué)科聯(lián)合診治、加強防范意識和文化建設(shè)”等原則，圍繞VTE的預(yù)防和診治“兩個事件”，在準(zhǔn)備、預(yù)防、診治、質(zhì)控4個環(huán)節(jié)，從孕產(chǎn)婦、醫(yī)護人員、醫(yī)療機構(gòu)、政策保障4個層面，建立綜合管理體系，以實現(xiàn)VTE的有效預(yù)防和治療，從而減少孕產(chǎn)婦死亡[6]。

1 VTE預(yù)防和診治“兩個事件”

孕產(chǎn)婦VTE的預(yù)防措施包括健康促進——改變生活方式(運動、避免脫水等)、物理防護(穿著彈力襪、應(yīng)用間歇充氣加壓裝置等)和藥物預(yù)防(應(yīng)用小劑量低分子肝素等)。針對所有孕產(chǎn)婦進行風(fēng)險因素評估，低危者采用改變生活方式和物理防護的措施，高危者在此基礎(chǔ)上增加小劑量低分子肝素藥物預(yù)防。采用綜合預(yù)防措施可減少70%VTE的發(fā)生。因此，預(yù)防是減少孕產(chǎn)婦VTE發(fā)生的關(guān)鍵。

然而，即使在有效預(yù)防的情況下，仍有部分孕產(chǎn)婦發(fā)生VTE。在罹患VTE的孕產(chǎn)婦中，有約50%的患者僅有一個危險因素，單純根據(jù)風(fēng)險評估可能會漏診VTE。因此，孕產(chǎn)婦VTE的早期診斷和多學(xué)科聯(lián)合診治是保證孕產(chǎn)婦安全分娩的最終防線。

2 VTE防治的基本原則

在落實VTE防治過程中，需要遵循以下原則：①規(guī)范化。VTE防治策略的落實需要患者、醫(yī)師、護理人員共同參與，并貫徹于整個妊娠和產(chǎn)褥期。因此，需要遵循規(guī)范化原則，在參考VTE相關(guān)指南或共識的基礎(chǔ)上，因地制宜，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制訂可實施的流程、規(guī)范。須將規(guī)范和流程融入日常工作，責(zé)任到人，方能實現(xiàn)有效防治。②多學(xué)科聯(lián)合診治。VTE緊急事件搶救可能需要產(chǎn)科、麻醉科、血管外科、呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科、護理部等多學(xué)科、多部門聯(lián)動。規(guī)范化和及時的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度亦是搶救成功的關(guān)鍵。③加強防范意識和文化建設(shè)。隨著多種診斷技術(shù)和方法的普及，VTE的確診率有望提高。但是，孕產(chǎn)婦、醫(yī)護人員、醫(yī)院管理人員等對VTE防范意識的提高，亦需要文化建設(shè)和專業(yè)教育為基礎(chǔ)。

3 VTE防治的4個環(huán)節(jié)

3.1 準(zhǔn)備環(huán)節(jié) 針對每一家醫(yī)療單位，做好VTE預(yù)防和救治準(zhǔn)備的倡導(dǎo)工作。倡導(dǎo)內(nèi)容包括須具備VTE防治相關(guān)的設(shè)備、檢查項目和必要的藥物，制訂相關(guān)的管理制度、流程、規(guī)范，以及定期組織醫(yī)護人員進行培訓(xùn)和急救模擬演練等。

3.2 預(yù)防環(huán)節(jié) 針對每一名孕產(chǎn)婦，做好健康宣傳教育工作，倡導(dǎo)健康生活。開展VTE風(fēng)險評估，及時發(fā)現(xiàn)高危人群，并采取個體化的預(yù)防策略。

3.3 診治環(huán)節(jié) 針對每一例可疑的VTE孕產(chǎn)婦，做好VTE癥狀識別、監(jiān)測工作，及時篩查和診斷。針對VTE孕產(chǎn)婦第一時間給予抗凝治療，并及時啟動多學(xué)科聯(lián)合診治。

3.4 質(zhì)控環(huán)節(jié) 建立病例討論和報告制度，完善質(zhì)量控制和持續(xù)改進制度。通過VTE病例討論，發(fā)現(xiàn)存在的問題，完善優(yōu)化處理流程，達到質(zhì)量持續(xù)改進的目的；監(jiān)督結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果指標(biāo)，進行質(zhì)量評價，以保障VTE防治體系正常運轉(zhuǎn)。

4 VTE防治的4個層面

4.1 孕產(chǎn)婦 針對所有孕產(chǎn)婦進行健康宣教，了解VTE防治的重要性，提高依從性；了解自身的風(fēng)險級別，并采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防策略；了解VTE的早期臨床癥狀，一旦出現(xiàn)相關(guān)可疑臨床癥狀時能夠及時就診，以期實現(xiàn)早期診斷。

4.2 醫(yī)護人員 對所有孕產(chǎn)婦進行風(fēng)險評估；針對不同的風(fēng)險級別采用個體化的預(yù)防策略，并加強健康宣傳教育；針對可疑的VTE患者，及時篩查診斷；針對VTE疑似和確診患者，若無禁忌證，應(yīng)盡早開始抗凝治療，并及時啟動多學(xué)科聯(lián)合診治；針對危重患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至孕產(chǎn)婦搶救中心救治。

4.3 醫(yī)療機構(gòu) 以產(chǎn)科安全辦公室為管理的中心部門，有效利用醫(yī)院資源；每一個接生點均須具備VTE的預(yù)防和診治條件，包括必要的檢查設(shè)備和藥物；建立科室之間的協(xié)調(diào)機制，組建多學(xué)科的救治團隊，采用定期培訓(xùn)、模擬演練的方式提高團隊救治能力；建立VTE防治的質(zhì)量控制體系，形成產(chǎn)科安全文化，以期推進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進；完善績效考評和激勵機制。

4.4 政策保障 相關(guān)行政機構(gòu)制訂VTE防治的政策規(guī)范，并定期組織檢查，形成反饋。

5 VTE防治的落實

5.1 全范圍覆蓋 孕產(chǎn)婦是VTE發(fā)生的高危人群，所有孕產(chǎn)婦均須進行VTE風(fēng)險評估，更須重點關(guān)注高危孕產(chǎn)婦及其隨訪情況。

5.2 全流程監(jiān)測 從妊娠早期的產(chǎn)科建卡登記管理開始，在妊娠期不同階段進行風(fēng)險監(jiān)測，并以圍產(chǎn)期和分娩后為重點階段，對高危孕產(chǎn)婦的監(jiān)測可持續(xù)至其產(chǎn)后6個月。

5.3 全方位實施 ①防治結(jié)合原則。針對每一名孕婦做好預(yù)防，針對每一例發(fā)生VTE的產(chǎn)婦做好早識別、早診斷、早治療；②綜合防治策略?；谝曰颊邽橹行牡娜箩t(yī)患關(guān)系，采用物理防護與藥物治療相結(jié)合的預(yù)防策略，具體方法包括健康教育、健康促進、物理防護、藥物預(yù)防等。

5.4 強調(diào)科學(xué)性 本共識基于目前現(xiàn)有的循證學(xué)依據(jù)，并結(jié)合國內(nèi)外的指南與規(guī)范而制訂。

5.5 強調(diào)可行性 因地制宜，全面落實VTE的預(yù)防策略。需綜合考慮以下因素：設(shè)備、藥品、人員和組織架構(gòu)、可行的流程和規(guī)范，并融入日常的業(yè)務(wù)流程，作為重要的產(chǎn)科臨床工作。

5.6 強調(diào)可核查性 建立全方位的質(zhì)量指標(biāo)并切實可查，采用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的考評方法進行質(zhì)量控制。

5.7 鼓勵信息化 在現(xiàn)有的信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，采用臨床路徑的方法針對關(guān)鍵節(jié)點制訂表單，應(yīng)用計算機輔助診療技術(shù)等信息化手段，建立標(biāo)準(zhǔn)化、信息化的管理模式。

6 總 結(jié)

綜上所述，指導(dǎo)性的VTE防治原則，科學(xué)的VTE防治管理模式，有效的VTE防治策略，以及合理的VTE防治監(jiān)管體系，是孕產(chǎn)婦生命安全的重要保障。同時，在本共識結(jié)尾附上確診或疑似VTE病例登記表(附件1)，產(chǎn)科VTE病例個案評估表(附件2)，產(chǎn)科VTE綜合防治的質(zhì)量控制指標(biāo)(附件3)，以供各位同道參考。

產(chǎn)科VTE綜合防治的質(zhì)量控制指標(biāo)

產(chǎn)科VTE病例個案評估表

確診或疑似VTE病例登記表

附件1

附件2

附件3

執(zhí)筆專家及其單位李笑天(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科)，狄文(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科)，陶敏芳(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科)，程蔚蔚(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院產(chǎn)科)，應(yīng)豪(同濟大學(xué)附屬上海市第一婦嬰保健院產(chǎn)科)，古航(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科)，沈策(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科)，符偉國(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科)，史振宇(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科)，潘曙明(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科)，顧蔚蓉(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科)，徐先明(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院產(chǎn)科)，黃亞絹(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科)，周瓊潔(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科)，瞿洪平(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)，林兆奮(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急救科)。

志謝感謝中日友好醫(yī)院呼吸中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科翟振國教授對本共識提供的幫助！