益氣活血法改善冠心病心絞痛患者臨床癥狀及血清學(xué)指標(biāo)的研究進(jìn)展

王景峰，葉蕓

1 安徽省黃山市歙縣中醫(yī)醫(yī)院 安徽黃山 245200 2 安徽省黃山市歙縣桂林鎮(zhèn)衛(wèi)生院 安徽黃山 245200

由于我國居民生活方式改變、人口老齡化進(jìn)程以及伴隨著高速經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的高生活壓力，我國冠狀動脈硬化性心臟病發(fā)病率正逐年升高，且呈現(xiàn)出年輕化趨勢，因其高發(fā)病率和死亡率，已成為我國最重要的公共衛(wèi)生問題之一。本病的病理基礎(chǔ)為冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死，以心前區(qū)疼痛、憋悶為主要臨床表現(xiàn)。

本病屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇。漢代醫(yī)家張仲景所書《金匱要略》中有“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！睔獠蛔忝}道不充則陽微，氣不足血不能被推動運(yùn)行則瘀滯，故脈象表現(xiàn)出“陽微陰弦”的特點(diǎn)，也提示本病的病機(jī)為氣虛血瘀，心氣鼓動無力，致瘀血、痰濁互結(jié)，內(nèi)阻心脈，不通則痛，以氣虛為本，血瘀為標(biāo)?；跉馓撗霾C(jī)認(rèn)識，益氣活血法治療冠心病心絞痛成為主要治療大法之一[1]。本文從改善臨床癥狀及血清學(xué)指標(biāo)出發(fā)對近年益氣活血方治療冠心病心絞痛臨床研究進(jìn)展綜述如下

益氣活血方治療冠心病心絞痛臨床療效

冠心病心絞痛患者以心前區(qū)疼痛、憋悶為主要臨床癥狀，伴隨有活動耐量降低、心悸等不適。以黃芪、丹參、人參、紅花等為主要成分的益氣活血方立足于冠心病心絞痛的基本病機(jī)而能夠有效緩解患者臨床癥狀及中醫(yī)癥候評分。而本方法與他汀類藥物聯(lián)合或在PCI術(shù)后運(yùn)用能夠加強(qiáng)他汀穩(wěn)定斑塊及較少PCI術(shù)后再狹窄，從而降低遠(yuǎn)期心血管不良事件發(fā)生 風(fēng)險(xiǎn)。

1 益氣活血方改善患者臨床癥狀

張祖強(qiáng)臨床研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用自擬益氣活血方（人參、瓜萎皮、丹參、赤芍各12g，麥冬、紅花各10g，五味子8g）連續(xù)用藥治療2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)治療組患者的臨床癥狀明顯改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少[2]。張玉杰指出運(yùn)用益氣活血方（肉蓯蓉20g，巴戟天20g，熟地黃15g，補(bǔ)骨脂15g，黃芪30g，黨15 g，炙甘草10g，赤芍20g，丹參30g，當(dāng)歸10g，川芎10g，厚樸10g）治療30天后心絞痛患者不僅發(fā)病頻率降低，且每次疾病發(fā)作時(shí)間亦縮短[3]。成青蓮?fù)ㄟ^觀察益氣活血方對冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者運(yùn)動耐量改善情況的研究發(fā)現(xiàn)本方法能夠有效提高患者氧耐從而改善心前區(qū)不適癥狀及較少發(fā)病次數(shù)[4]。

苑學(xué)明、郭玉普等人對患者的胸痛、胸悶、心悸、氣短、疲乏、頭暈等癥狀輕重進(jìn)行評分，每項(xiàng)0一5分，觀察益氣活血方（丹參、黃芪各30g，川芎、當(dāng)歸、黨參各15g，黃連9g）對冠心病心絞痛患者改善情況，療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:顯效:患者癥狀積分降低超過50%；有效:患者癥狀積分下降超過30%；無效:癥狀積分下降不超過30%；加重:癥狀積分升高。結(jié)果表明患者癥狀明顯改善，并能夠預(yù)防急性冠脈綜合征發(fā)病事件[5-6]。高大勇采用對比治療前后冠心病心絞痛患者癥狀積分的方法，觀察運(yùn)用自擬益氣活血方（黨參12g、川芎12g，丹參12g，，莪術(shù)12g、赤芍12g、瓜萎皮12g，紅花10g，麥冬10g，桂枝8g、五味子8g）治療效果，研究顯示試驗(yàn)組患者在癥狀積分評分改善效果方面明顯[7]。

崔保平跳開傳統(tǒng)溫里散寒的治療原則，從患者出現(xiàn)的斑塊炎癥反應(yīng)、溫度上升與“毒邪”導(dǎo)致的“火熱”類似出發(fā)，指出該病治療方針應(yīng)以清熱、益氣、解毒、活血為主，故其立方清熱益氣活血方以緩解患者臨床癥狀[8]。趙勝斌對比單純運(yùn)用冠心舒通膠囊發(fā)現(xiàn)，接受補(bǔ)腎益氣活血方（黃芪、黨參、丹參、生地黃各15g，當(dāng)歸20g ，甘草、柴胡各5g，葛根、桃仁、茯苓、川芎、紅花、枳殼、赤芍各10g）聯(lián)合冠心舒通膠囊治療能夠有效使患者心絞痛發(fā)作時(shí)長及頻次減少[9]。李莉莉則發(fā)現(xiàn)以補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)加減的益氣活血方能夠擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)從而增加心肌供血及對缺氧的耐受從而減輕患者臨床癥狀[10]。

2 益氣活血方降低急性冠脈綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后

冠心病心絞痛中存在的不穩(wěn)定型心絞痛主要發(fā)病機(jī)制是動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起急性血栓形成，造成心肌嚴(yán)重缺血、缺氧，從而演變成急性心肌梗死，穩(wěn)定斑塊對控制急性冠脈綜合癥不良事件的發(fā)生具有重要價(jià)值[11]。故李云超、馮斌等人認(rèn)為運(yùn)用強(qiáng)效他汀類藥物（阿托伐他汀鈣、瑞舒伐他汀鈣）聯(lián)合以黃芪、當(dāng)歸、三七、紅花為主要組成的益氣活血方能夠有效擴(kuò)張冠狀動脈、穩(wěn)定動脈硬化斑塊，以增加冠狀動脈血流量、改心肌血氧供應(yīng)，使病情得到有效控制，并能夠改善患者遠(yuǎn)期急性冠脈綜合征發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。

隨著心血管介入技術(shù)的普及和開展，多數(shù)急性冠脈綜合癥的患者已能夠及時(shí)接受PCI治療以快速有效開通血流、改善心肌缺血情況[14-16]。但目前臨床發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征患者接受PCI治療后仍可出現(xiàn)再狹窄現(xiàn)象。寇娜、李郁春等研究者發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后在運(yùn)用雙聯(lián)抗血小板、擴(kuò)血管、穩(wěn)定斑塊藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血方能降低冠心病患者血小板聚集率，增加抗血小板作用，防止血栓形成，且益氣活血中藥也能減輕、改善患者的心絞痛癥狀及證候評分[17-18]。另外，寇娜研究結(jié)果也表明雙抗聯(lián)合益氣活血方可緩解雙抗對消化道黏膜損害[17]。李亮研究則提示在PCI術(shù)后常規(guī)西藥基礎(chǔ)上運(yùn)用益氣活血方治療15天，患者臨床癥狀、中醫(yī)證候評分以及心功能得到顯著改善，亦提高硝酸甘油減停率[19]。

益氣活血方對冠心病患者血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)影響

通過上述研究發(fā)現(xiàn)益氣活血方能夠有效緩解患者臨床癥狀、降低發(fā)病頻率及提高患者生活質(zhì)量，亦可以緩解西藥帶來的不良反應(yīng)。而大量的臨床研究亦表明本方法在改善臨床癥狀的基礎(chǔ)上，能夠有效控制或降低引起冠心病心絞痛患者血清學(xué)特異性或炎性指標(biāo)，而通過對證加減也可以降低LDL-C及改善血流動力學(xué)及血液流變學(xué)等引起本病的危險(xiǎn)因素。

1 調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、抑制炎癥反應(yīng)

彭燚焱等人研究指出益氣活血方（黃芪15g、丹皮10g、金銀花10g、丹參10g、川芎6g）可使冠心病介入術(shù)患者術(shù)后血清CRP水平下降、IL-10水平提高從而控制血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后心血管事件發(fā)病率[20]，戴建興雖然運(yùn)用與其組成不同的益氣活血方（黃芪50g，桂枝12g，枳殼12g，白術(shù)15g，茯苓20g，丹參30g，干地龍15g，甘草10g），但血清學(xué)監(jiān)測表明患者血清CRP水平亦明顯降低，從而得出相似結(jié)論[21]。吳怡萍運(yùn)用院內(nèi)自擬益氣活血方（黃芪、黨參、丹參、川芎、田七、赤芍、五加皮、桂枝、檀香）可以有效降低血清CRP、同型半胱氨酸水平，故其認(rèn)為補(bǔ)益正氣可使氣血運(yùn)行正常以消除炎癥反應(yīng)；繼而活血化瘀可保護(hù)血管內(nèi)皮功能，消除炎癥反應(yīng)所致的血管內(nèi)皮損傷和已形成的粥樣斑塊，黃碧純的研究亦得出相似結(jié)果[22-23]。叢敬發(fā)現(xiàn)益氣活血方（黃芪30g，丹參30g，薤白10 g，檀香3g，砂仁3g，人參10g，生姜5片，甘草5g）在緩解臨床癥狀時(shí)，血清生化指標(biāo)（CRP及LDL）分別較治療前均有明顯改善，且益氣活血方治療組治療后較對照組治療后上述指標(biāo)的改善更加明顯[24]。但國梅在觀察運(yùn)用益氣活血方（黨參、五味子、黃芪、麥冬各12g，丹參20 g，川芎、當(dāng)歸、薤白、陳皮、瓜萎皮、炙甘草各10g）治療冠心病心絞痛患者血清CRP及NT-proBNP水平后指出該方法能夠有效降低炎癥因子及BNP從而改善患者遠(yuǎn)期心臟功能、提高患者生活質(zhì)量[25]。

2 降低心肌損傷標(biāo)記物、保護(hù)心肌

王強(qiáng)研究組觀察在急診PCI術(shù)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予口服中藥益氣活血方（黨參、黃芪、生地黃、淫羊霍、丹參、降香、川芎、葛根、甘草），并在6h、12h、10d抽取靜脈血監(jiān)測肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白T水平以及入院及支架植入后5d、2周監(jiān)測心臟射血分?jǐn)?shù)，研究表明益氣活血方具有提高患者心臟射血分?jǐn)?shù)、降低血清心肌壞死標(biāo)記物水平作用[26]。李云超等人在大劑量他汀類藥物治療基礎(chǔ)上運(yùn)用益氣活血方（炙黃芪30g、制黃精30g、紅花30g、制首烏20g、淫羊霍20g、三七10g）監(jiān)測炎癥指標(biāo)、心肌壞死標(biāo)記物胱抑素c、同型半胱氨酸及LDL-c水平，研究結(jié)果表明血脂水平、炎性反應(yīng)得到控制并能提高心臟射血分?jǐn)?shù)，從而減輕心絞痛發(fā)作、提高其臨床療效和生活質(zhì)量水平[27]。

3 調(diào)脂、調(diào)節(jié)Ang II水平、保護(hù)血管內(nèi)皮功能

相對于上述研究，賀迪則重點(diǎn)觀察引起冠心病危險(xiǎn)因素的TG、TC、LDL- L、 HDL- C等血清學(xué)水平，研究發(fā)現(xiàn)本方法（黃芪、丹參各30g，赤芍、郁金各20g，紅花、黨參、黃精各15g）能夠有效降低上述危險(xiǎn)因素的水平，提高HDL-c水平，從而降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[28]。張小芳團(tuán)隊(duì)在對照組用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬益氣活血方（黃芪30g，黨參、當(dāng)歸、川芎、瓜萎、白芍、白術(shù)各15g，桂枝、赤芍各10g，炙甘草5g）研究發(fā)現(xiàn)血清NO水平升高、內(nèi)皮素水平降低，二者水平的變化可調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能以改善心肌缺血情況從而緩解患者癥狀[29]。萬雪花研究團(tuán)隊(duì)通過觀察患者血漿Ang II水平及超聲心動圖左室舒張功能情況發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用益氣活血方（黨參10g，黃芪10g，丹參10g，桂枝6g，生山楂10g，三七粉3g）能夠有效降低Ang II水平以舒張血管、降低心臟后負(fù)荷、增加冠脈血流從而提高左心室射血分?jǐn)?shù)，緩解患者癥狀、提高其生活質(zhì)量[30-31]。

不足與展望

綜上所述，益氣活血法在治療冠心病心絞痛方面可以有效改善心肌血供、增強(qiáng)心肌細(xì)胞對缺氧的耐受，緩解患者癥狀、縮短發(fā)病時(shí)間、降低發(fā)病頻率，并且不良反應(yīng)少、安全性高，亦可以通過降低LDL-C、同型半胱氨酸等誘發(fā)冠心病心絞痛的危險(xiǎn)因素而改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。但相關(guān)研究均在西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用益氣活血方，研究結(jié)果雖然提示運(yùn)用益氣活血方后患者癥狀、血清學(xué)水平控制，但相關(guān)結(jié)果只能說明本方法能在西藥擴(kuò)血管、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等基礎(chǔ)上臨床療效肯定，目前缺少單純對照西藥的中藥治療組藥物有效性研究，故本方法是促進(jìn)了西藥敏感性，但中藥自身在相關(guān)治療方面作用，尚不能明確。立足于益氣活血法的相關(guān)自擬方較多，雖然能夠體出現(xiàn)個(gè)體化治療方案及中醫(yī)藥辨證論治特點(diǎn)，但不利于中藥療效評價(jià)及組方評價(jià)。中藥成分復(fù)雜，再由于組方的多樣性，導(dǎo)致中藥在治療本病時(shí)的藥理途徑及影響病理生理過程的機(jī)制不明確。今后在推廣益氣活血法治療冠心病心絞痛同時(shí)，重點(diǎn)完善益氣活血方組方規(guī)范及要求，開展一些前瞻性臨床研究，提供更過的循證研究證據(jù)。