改良眼袋整復(fù)術(shù)在下瞼年輕化治療中的臨床觀察

胡興偉，馬凌云

1.上海新視界眼科醫(yī)院眼整形科，上海 200050；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科，上海 200065

目前，對(duì)于下瞼眼袋的整形方法主要有經(jīng)皮膚入路法和經(jīng)結(jié)膜入路法兩大類。早期的眼袋整形主要是去除松弛的皮膚及膨出的脂肪，對(duì)于下瞼老化的原因認(rèn)識(shí)不足，過(guò)分強(qiáng)調(diào)了脂肪的切除，造成術(shù)后效果不理想和下瞼外翻等并發(fā)癥的發(fā)生率較高［1］。下瞼老化是軟組織受重力牽引及軟組織量的減少而引起的多種變化，表現(xiàn)為眼袋膨出、淚溝凹陷畸形、下瞼皮膚松弛、中面部下垂等［2］。為了綜合解決下瞼老化問(wèn)題，真正達(dá)到下瞼年輕化的目的，從2018年5月—2020年5月對(duì)101例要求改善下瞼老化外觀的患者實(shí)施皮膚入路的改良眼袋整復(fù)術(shù)，手術(shù)包括皮膚輪匝肌的去除收緊、眶隔脂肪釋放、移位、輪匝肌下脂肪(SOOF)及輪匝肌提升、外眥錨定、眼臺(tái)重建，回顧性分析其術(shù)后效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析上海新視界眼科醫(yī)院2018年5月—2020年5月收治的101例眼袋整形患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：合并有不同程度的下瞼皮膚松弛、眼袋膨出、淚溝凹陷畸形及中面部下垂，一般狀況良好，無(wú)手術(shù)禁忌，就醫(yī)者自愿通過(guò)手術(shù)改善下瞼老化外觀，簽署手術(shù)知情同意書，臨床資料完整，可配合后期隨訪者。其中女性85例，男性16例，年齡38～65歲，平均年齡(56.13±7.81)歲，所有患者均為初次手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)

患者取坐位，標(biāo)記眼袋膨出及淚溝凹陷的部位和范圍；患者仰臥位，于平行下瞼緣距睫毛根部2 mm處標(biāo)記手術(shù)切口，外眥部順“魚(yú)尾紋”中軸轉(zhuǎn)向外下方延伸3～5 mm。

1.2.2 操作方法

(1)麻醉：2%利多卡因(含1/10 萬(wàn)腎上腺素)3～5 mL 行局部浸潤(rùn)麻醉。(2)皮下及肌下分離：沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)下瞼皮膚，在瞼板前輪匝肌前做皮下剝離(剝離范圍視皮膚松弛程度而定)，在距離瞼緣5 mm處剪開(kāi)眼輪匝肌，在眼輪匝肌下及眶隔上行鈍性分離，至弓狀緣，在眶緣下2 mm 切開(kāi)內(nèi)側(cè)的淚槽韌帶及外側(cè)的眼輪匝肌支持韌帶(圖1A)。(3)分離輪匝肌及SOOF：用剝離器在眶下緣骨膜上鈍性分離眼輪匝肌及SOOF，內(nèi)側(cè)向提上唇鼻翼提肌方向剝離，外側(cè)向顴骨方向剝離，根據(jù)中面部下垂的程度，最遠(yuǎn)可剝離到牙槽骨(圖1B)。(4)眶隔釋放及移位：于眶隔下方打開(kāi)眶隔膜，釋放眶隔脂肪，將眶隔膜及脂肪平鋪，用6-0 可吸收線分內(nèi)、中、外3 針將其固定于固定于眶緣下方5 mm 的骨膜表面(圖1C)。(5)中面部提升：向上拉伸SOOF 至眶緣上方，并以6-0 可吸收線分內(nèi)、中、外3 針將其固定于眶緣的骨膜上。(6)外眥錨定：在外眥處分離外眥韌帶，以5-0絲線將外眥韌帶下支固定于眶外緣骨膜的內(nèi)側(cè)面，并將外側(cè)輪匝肌收緊，以5-0絲線固定于眶外側(cè)骨膜表面(圖1D)。(7)眼臺(tái)重建：囑患者上視，在無(wú)張力情況下切除多余皮膚，上提眶隔前輪匝肌，使其重疊在瞼板前輪匝肌上，以7-0 尼龍線做5 針間斷縫合，以8-0 尼龍線連續(xù)縫合皮膚［2-3］。

1.2.3 術(shù)后處理

切口處涂抹妥布霉素地塞米松眼膏(比利時(shí)愛(ài)爾康公司)，無(wú)菌紗布覆蓋，加壓包扎12 h，術(shù)后1 d換藥，7 d拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 效果評(píng)價(jià)

采用二位攝影法，由同一名未參與本研究的眼整形醫(yī)師對(duì)術(shù)后3～6個(gè)月，平均(4.35±1.20)個(gè)月的影像資料進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。顯效：術(shù)后患者下眼瞼皮膚緊致，細(xì)紋改善，瞼板前飽滿，眼臺(tái)重現(xiàn)，眼袋、淚溝消失，中面部提升；有效：術(shù)后下眼瞼皮膚較前緊致，眼袋、淚溝改善；無(wú)效：術(shù)后下眼瞼皮膚松弛、瞼板前凹陷、眼袋、淚溝、中面部下垂均無(wú)改善甚至加重，有下瞼退縮、外翻等并發(fā)癥發(fā)生?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 患者滿意度評(píng)分

采用國(guó)際上流行的5級(jí)5分制［4］：1分，非常不滿意；2 分，有點(diǎn)不滿意；3 分，滿意；4 分，比較滿意；5分，非常滿意。評(píng)價(jià)術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本文中相關(guān)數(shù)據(jù)以SPSS 25.0完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，總有效率用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)數(shù)據(jù)對(duì)比呈現(xiàn)為P＜0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 效果評(píng)價(jià)

101例患者隨訪1～12 個(gè)月，平均(8.33±2.13)個(gè)月，顯效79例(78.22%)，有效31例(30.69%)，無(wú)效1例(0.9%)，總有效率99%。1例年齡較大者術(shù)后出現(xiàn)輕度下瞼外翻，給予外側(cè)瞼板條懸吊術(shù)后恢復(fù)正常，并發(fā)癥的發(fā)生率為0.9%。10例(9.9%)術(shù)后早期出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，給予低濃度糖皮質(zhì)激素滴眼液治療，1月內(nèi)恢復(fù)正常，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 患者滿意度評(píng)分

患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月的滿意度評(píng)分分別為(1.66±0.48)分、(3.92±0.76)分、(4.32±0.62)分、(4.62±0.55)分，術(shù)后與術(shù)前評(píng)分比較，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.005)。

3 討論

下瞼老化為真皮層變薄、軟組織量的減少、支持結(jié)構(gòu)的薄弱及軟組織受重力牽引等引起的一系列改變，表現(xiàn)為皮膚松弛、皺紋、下垂、瞼板前凹陷、眼袋膨出、淚溝凹陷、中面部下垂等［5］。下瞼年輕化手術(shù)是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，有許多潛在的并發(fā)癥，比如出血、下瞼外翻、下瞼退縮等，需要有詳細(xì)的下瞼解剖知識(shí)，術(shù)前全面評(píng)估下眼瞼皮膚、肌肉、張力、松弛度、脂肪突出度、淚槽畸形和眼瞼矢量是手術(shù)成功的關(guān)鍵［6］。

容積的減少被公認(rèn)為是導(dǎo)致面部衰老的主要因素之一，而傳統(tǒng)的下瞼整形術(shù)是采取單純的切除皮膚及脂肪的減法手術(shù)，不符合解剖規(guī)律，雖早期取得一定效果，但是遠(yuǎn)期由于眶區(qū)無(wú)脂肪支撐，會(huì)發(fā)生上瞼凹陷、眼球內(nèi)陷、淚溝加重、中面部下垂及眼部不適等表現(xiàn)，使一些患者術(shù)后看起來(lái)更加衰老，不能實(shí)現(xiàn)下瞼年輕化的目的［7］。近幾年，眼整形醫(yī)生開(kāi)始接受少切除，而多填充的觀念［8-10］。

本改良術(shù)式十分注重軟組織容量分布及支持結(jié)構(gòu)的加固，將眶隔及脂肪一起固定于眶下緣骨膜表面，既恢復(fù)了眶區(qū)軟組織容量又矯正了淚槽畸形［11-15］。而傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)淚溝無(wú)特殊處理，術(shù)后淚溝依然存在甚至加深；一部分眼瞼比較松弛的患者會(huì)出現(xiàn)外眥韌帶松弛、外眥角圓鈍、下移的情況，傳統(tǒng)的眼袋術(shù)式由于切除很多起到支撐作用的軟組織而不固定或提升外眥韌帶，所以這類患者術(shù)后發(fā)生下瞼退縮、下瞼外翻等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。而本改良術(shù)式中外眥錨定及眼輪匝肌的收緊，可以還原下瞼的正常位置，調(diào)整外眥角度，又明顯減少了術(shù)后重力引起的下瞼退縮及外翻等并發(fā)癥［16-17］；對(duì)于眶隔前組織的分離，目前很多醫(yī)師應(yīng)用肌皮瓣法［17］，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、出血少，但是肌皮瓣法不能改善下瞼的皮膚皺紋，本改良術(shù)式采取皮瓣及肌皮瓣聯(lián)合的方法，皮瓣對(duì)改善下瞼皺紋有明顯效果，兩者聯(lián)合可以從多個(gè)層面對(duì)下瞼組織進(jìn)行提升收緊。另外，傳統(tǒng)的眼袋手術(shù)有時(shí)會(huì)將松弛的皮膚連同瞼板前輪匝肌一起切除，一味追求眶區(qū)的平整，卻沒(méi)有考慮到年輕化的眼瞼要有生理的曲線。本改良術(shù)式將瞼板前輪匝肌進(jìn)行重疊縫合，形成隆起的眼臺(tái)形狀，恢復(fù)了年輕態(tài)的曲線，符合亞洲人的審美特點(diǎn)；另外，通過(guò)向下擴(kuò)大范圍分離輪匝肌及ROOF，并向上提拉固定，可以使鼻唇溝變淺，中面部得以提升［19-21］。但該術(shù)式仍有一定的局限性：首先，手術(shù)過(guò)程比較復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的解剖基礎(chǔ)及手術(shù)技藝有較高的要求。其次，在早期約9.9%的患者發(fā)生了結(jié)膜水腫，有研究表明，結(jié)膜水腫的原因可能是術(shù)后炎癥和淋巴功能障礙的聯(lián)合作用，結(jié)膜松弛和眼瞼閉合功能差的患者術(shù)后結(jié)膜水腫的風(fēng)險(xiǎn)較大［22］。對(duì)于以上問(wèn)題，需要進(jìn)一步研究及觀察并加以改善。

綜上所述，本文所述的改良眼袋整復(fù)術(shù)，充分考慮到下瞼解剖及下瞼衰老的成因，尤其適用于眼袋合并淚溝、中面部下垂者，從多個(gè)層面根本上改善下瞼老化問(wèn)題，真正意義上達(dá)到了年輕化的目的，在下瞼年輕化治療中效果良好，值得臨床推廣。