暴發(fā)性1型糖尿病1例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周德新

暴發(fā)性1型糖尿?。‵T1D）是由日本學(xué)者[1]最先報(bào)道的一種1 型糖尿病的新亞型?，F(xiàn)總結(jié)本院收治的1 例FT1D患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 病例資料

男，51 歲，因“惡心、嘔吐3 天，呼吸困難2 天，加重9 h”為主訴于2016 年9 月1 日入院?；颊? 天前進(jìn)食包子后出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，自訴伴有低熱，有明顯的口干、多飲、多尿癥狀，無(wú)體質(zhì)量下降，未診治，2 天前開始出現(xiàn)呼吸困難，無(wú)胸痛，程度輕，自覺“胃腸感冒”引起，口服“羅紅霉素”治療，9 h前因呼吸困難加重來(lái)我院急診。急診完善相關(guān)檢查：血?dú)夥治觯簆H 6.9，二氧化碳分壓8 mmHg，氧分壓150 mmHg，乳酸4.8 mmol/L，碳酸氫鹽3 mmol/L，尿常規(guī)：酮體+1，尿糖+4，生化：血糖38.5 mmol/L，血鈉117 mmol/L，血鉀5.9 mmol/L，肌酐200 umol/L，碳酸氫鹽7 mmol/L，血淀粉酶158 U/L，血脂肪酶544 U/L。遂以“糖尿病酮癥酸中毒”收入院。既往史：否認(rèn)糖尿病病史。查體：BP 132/85 mmHg，HR 103次/min，R 30次/min，神清，精神差，皮膚彈性差，深大呼吸，四肢末梢涼，余未見異常。入院后給予患者大量補(bǔ)液，小劑量胰島素持續(xù)靜脈泵入，適量補(bǔ)鉀，抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜等治療。次日完善相關(guān)檢查如下：糖化血紅蛋白6.7%，C肽0.1 ng/mL，胰島素5.3 uIU/mL，胰島素自身抗體（-）、胰島素細(xì)胞抗體（-）。病情穩(wěn)定后改為“三短一長(zhǎng)”胰島素治療方案控制血糖。

2 討 論

2.1 流行病學(xué) 暴發(fā)性1 型糖尿病發(fā)病率黃種人高于白種人。日本報(bào)道FT1D占1 型糖尿病的15%～20%，而且發(fā)病具有季節(jié)性，5、6 月份的發(fā)病率最高[2]。一項(xiàng)韓國(guó)的研究[3]提示在1 型糖尿病患者中FT1D的患病率為7.1%。我國(guó)中南大學(xué)附屬湘雅二院的一項(xiàng)研究顯示在以糖尿病酮癥或糖尿病酮癥酸中毒起病的1 型糖尿病的患者中FT1D占9.1%[4]。

2.2 病因與發(fā)病機(jī)制 關(guān)于FT1D的病因與發(fā)病機(jī)制的研究目前認(rèn)為與以下幾個(gè)方面有關(guān)：遺傳、感染、自身免疫、妊娠。①遺傳：人類白細(xì)胞抗原基因可能與FT1D的遺傳易感性有關(guān)，但是它和經(jīng)典的1 型糖尿病的遺傳易感位點(diǎn)并不不同。②感染：有研究表明，很多的FT1D在發(fā)病的前2 周左右都有病毒感染的病史，因此推測(cè)病毒感染很可能與FT1D發(fā)病有關(guān)，目前分離出的病毒有柯薩奇病毒、?？刹《?、人類皰疹病毒6[5]。③自身免疫：自身免疫是否參與了FT1D的發(fā)病目前沒有定論，最初的研究認(rèn)為大多數(shù)的患者在起病時(shí)胰島自身抗體為陰性，胰腺活檢也并沒有發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)，因此認(rèn)為FT1D是1 型糖尿病的一種新亞型[1]。但隨后的研究顯示免疫反應(yīng)也參與了部分FT1D患者的發(fā)病[6]。④妊娠：有研究證實(shí)幾乎所有在妊娠期間初發(fā)的1 型糖尿病均為FT1D[2]。

2.3 臨床特點(diǎn) FT1D起病前常有上呼吸道感染或胃腸道感染史，最常見的是以糖尿病酮癥酸中毒起病，起病急，病情兇險(xiǎn)，在出現(xiàn)典型高血糖癥狀1 周內(nèi)即發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥，血糖明顯升高，然而糖化血紅蛋白正常或輕度升高，一般＜8.7%，初診時(shí)胰島功能幾乎完全喪失，部分患者可合并肌肉、肝臟、腎臟、心臟、胰腺等多臟器的損害。

2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 日本糖尿病學(xué)會(huì)關(guān)于FT1D的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012 版）如下[7]：診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)存在以下三條時(shí)，確診FT1D。①高血糖癥狀發(fā)生后很快(約7天內(nèi))發(fā)生糖尿病酮癥或者酮癥酸中毒。②首次就診時(shí)血漿葡萄糖水平≥16.0 mmol/L，且糖化血紅蛋白＜8.7%。③靜脈注射胰高血糖素后尿C肽排泄＜10 μg/d，或空腹血清C肽水平＜0.3 ng/mL（0.1 nmol/L）、胰高血糖素興奮后或進(jìn)食后C肽峰值＜0.5 ng/mL（0.17 nmol/L）。

2.5 FT1D其他表現(xiàn) ①胰島相關(guān)的自身抗體，如谷氨酸脫羧酶抗體、酪氨酸磷酸酶蛋白抗體、胰島素自身抗體一般檢測(cè)不到。②胰島素治療開始前，疾病的持續(xù)時(shí)間可為1～2 周。③98%的患者觀察到血清胰酶水平升高（淀粉酶、脂肪酶或彈性蛋白酶－ 1）。④70%的患者在疾病發(fā)作之前出現(xiàn)類似流感的癥狀(發(fā)熱、上呼吸道癥狀等)或胃腸道癥狀（上腹部疼痛、惡心、嘔吐等）。⑤疾病可在懷孕期間或分娩后發(fā)生。⑥報(bào)道可能與人類白細(xì)胞抗原（HLA）DRB1*0405 － DQB1*0401 相關(guān)。

2.6 治療及預(yù)后 暴發(fā)性1 型糖尿病的治療分為急性期的治療和長(zhǎng)期的胰島素替代治療。急性期主要是積極治療糖尿病酮癥酸中毒。急性期過后可以改為皮下胰島素注射控制血糖，該病患者胰島功能極差，且呈不可逆性損害，血糖波動(dòng)大，控制困難，所以臨床醫(yī)生應(yīng)予以足夠的重視，早診斷、早治療。