嬰兒瑞氏綜合征死亡醫(yī)療損害1 例

劉雙城，孫研，章國娟，劉寧生

（南京東南司法鑒定中心，江蘇 南京 210042）

1 案例

1.1 簡要案情?；純?，男性，6 個半月，因發(fā)熱、嘔吐被送至某市人民醫(yī)院就診，入院診斷為上呼吸道感染，予熱毒寧注射液5 mL 靜脈輸注，患兒回家后因病情加重于當晚至該院急診復診，表現(xiàn)有神志不清，口吐白沫，立即轉病房搶救，診斷“急性暴發(fā)性心肌炎？呼吸衰竭”，后經搶救無效死亡。某大學司法鑒定所對該患兒死亡原因的法醫(yī)病理鑒定意見為：該患兒符合瑞氏綜合征致中樞神經功能衰竭死亡[2]。

患兒家屬認為醫(yī)方違反醫(yī)學指征和藥典規(guī)定，違規(guī)使用藥物熱毒寧注射液導致患兒出現(xiàn)嚴重藥物不良反應致死；患兒病發(fā)后又未依照醫(yī)療常規(guī)履行應盡的搶救義務，最終導致患兒死亡的嚴重后果，遂訴至當?shù)厝嗣穹ㄔ?，要求醫(yī)方應對患兒死亡承擔全部責任。

法院委托本司法鑒定中心對醫(yī)方在此次診療過程中是否存在過錯、該過錯與患兒的死亡是否存在因果關系及原因力大小進行鑒定。

1.2 病史摘要。患兒于某年 7 月3 日下午17：00 左右因發(fā)熱、嘔吐被送至某醫(yī)院門診就診，入院檢查結果示：體溫37.5 ℃，血常規(guī)：白細胞12.59 ↑×10^9/L，紅細胞3.22 ↓×10^12/L，血紅蛋白98.00 ↓g/L，淋巴細胞數(shù)7.85 ↑×10^9/L，中性粒細胞比率29.84 ↓%，淋巴細胞比率62.44 ↑%。診斷為“上感”，予5%GS100 mL+熱毒寧注射液5 mL/靜滴。滴注半袋因頭皮局部水腫中斷輸液，改予豉翹退熱顆?？诜?，退熱貼等?；丶液蠹议L因發(fā)現(xiàn)患兒雙腳水腫，精神較差，反應遲鈍，呻吟，四肢下垂等，遂于21：50 再次赴該院就診，就診途中患兒出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。入院后急診搶救，患兒神志不清，口吐白沫，面色蒼白，神經系統(tǒng)反射未引出。雙下肢浮腫，四肢厥冷，對光反射消失，診斷為“急性爆發(fā)性心肌炎？呼吸衰竭”，予腎上腺素、納洛酮、心肺復蘇等搶救措施，23：00 患兒因搶救無效死亡。

1.3 某大學司法鑒定所司法鑒定意見書摘要。法醫(yī)病理診斷：瑞氏綜合征（一）腦水腫（二）肝臟廣泛肝細胞脂肪變性（三）腎臟近曲腎小管上皮細胞脂肪變性鑒定意見：患兒符合瑞氏綜合征致中樞神經功能衰竭死亡。

1.4 鑒定意見。某市人民醫(yī)院在對患兒的診療過程中存在重視不足，搶救欠得力等過錯行為，一定程度上延誤或喪失了患兒救活的機會，與患兒的死亡存在一定的因果關系，考慮原因力為同等因素。

2 討論

2.1 關于瑞氏綜合征。瑞氏綜合征的病理特點為急性非炎癥性腦水腫合并肝、腎等的脂肪變性，為兒童較罕見疾病，成人亦有相關報道大多伴有上呼吸道感染等前驅疾病，起病后病情進展迅速，死亡率高，嚴重者可在24 小時內死亡，臨床上容易漏診及誤診，應與臨床上較常見的病毒性腦炎、化膿性腦膜炎進行鑒別診斷，后兩者腦脊液檢查有炎癥性改變。該病患者組織器官的損害系急性線粒體損傷所致，因線粒體在氨基酸代謝、脂肪代謝、糖代謝等過程中發(fā)揮重要作用，當線粒體受損時，尿素合成障礙及脂肪酸氧化受阻[3]等將引起并加重高血氨癥，故相關輔助檢查主要表現(xiàn)有血清丙氨酸轉氨酶升高、二羧酸升高、血氨升高、血糖降低等。

2.2 關于熱毒寧注射液。熱毒寧注射液是從金銀花、青蒿、梔子三味中藥中提取出來的用于治療外感風熱所致感冒、咳嗽的中藥制劑，臨床上使用率較高，但其內含有綠原酸、青蒿素、黃酮類等物質，不良反應也時有發(fā)生，主要以皮疹、瘙癢、斑丘疹、蕁麻疹等皮膚及附件損害癥狀較為常見，其次為過敏反應及惡心、嘔吐等消化道癥狀。發(fā)病人群以兒童為主[4]。

2.3 醫(yī)療過錯行為及原因力大小分析

2.3.1 關于醫(yī)方醫(yī)療過錯行為：結合法醫(yī)病理鑒定診斷結果，患兒具有腦水腫、肝臟廣泛肝細胞脂肪變性、腎臟近曲腎小管上皮細胞脂肪變性等病理改變，符合瑞氏綜合征致中樞神經功能衰竭死亡。

根據(jù)病歷資料及現(xiàn)場調查，患兒母親主訴患兒初次就診已有發(fā)熱、嘔吐2 次，情緒不高等表現(xiàn)，醫(yī)方對患兒嘔吐兩次重視不夠，未行神經系統(tǒng)相關檢查（包括腦脊液檢查和頭顱CT 檢查）進行鑒別診斷，也未考慮血生化檢查血氨、血清轉氨酶等，對病情發(fā)展估計不足，不排除患兒在就診前就存在該病，由于未能及時發(fā)現(xiàn)，延誤了治療，醫(yī)方存在過錯。

熱毒寧注射液說明書中無3 歲以下兒童明確用法用量指示，醫(yī)方用藥過程中存在用藥不規(guī)范，但并不是導致患兒死亡的直接原因。熱毒寧系中成藥物，未見注射熱毒寧可誘發(fā)瑞氏綜合征的有關報道。結合患兒用藥前癥狀體征及發(fā)病過程，患方認為由于熱毒寧引起的瑞氏綜合征依據(jù)不足。

根據(jù)現(xiàn)場調查，患兒第二次就診前，表現(xiàn)有下肢浮腫，精神不濟，反應遲鈍，四肢下垂，就診途中再次嘔吐，并伴有腹瀉，醫(yī)方搶救過程中當事醫(yī)生未詳細詢問或仔細檢查癥狀體征，對該病鑒別診斷不充分，未對腦水腫癥狀進行降顱壓脫水等對癥治療，在搶救過程中存在過錯。

2.3.2 原因力大小分析：臨床上可依據(jù)腦病癥狀的病程進展將瑞氏綜合征分為5 期[5]。本例中患兒初次就診已有嘔吐、淡漠表現(xiàn)，第二次就診時表現(xiàn)有下肢浮腫，精神不濟，反應遲鈍，四肢下垂，醫(yī)方重視不足，搶救欠得力，一定程度上延誤或喪失了患兒救活的機會，與患兒的死亡存在一定的因果關系[6]。但患兒就診前應已患病，該疾病較罕見，容易漏診及誤診，且從臨床表現(xiàn)看，患兒初次就診處于Ⅰ期，至二次就診時已發(fā)展至Ⅳ-Ⅴ期，病情進展迅速，故綜合分析認為，患兒自身疾病特點與醫(yī)方過錯行為共同導致其死亡的后果，建議醫(yī)方過錯行為的原因力大小以同等因素為宜。

2.4 小結。隨著社會進步、網絡發(fā)展以及人們法律維權意識的增強，醫(yī)療糾紛尤其是兒科的糾紛發(fā)生率大大提高，雖然當前有二胎政策放開，但每個家庭對于兒童的健康成長都相當重視甚至達到緊張的地步，家長期望醫(yī)生立即診斷治療、藥到病除、療效顯著；而兒童特別是嬰幼兒在患病時無法表述自己的感受與部位，且無法配合檢查治療；此外，年輕的醫(yī)護人員工作經驗不足，與患兒家長缺少有效的交流溝通，諸多因素致使醫(yī)患形勢依舊嚴峻。就本例而言，醫(yī)方醫(yī)務人員應總結經驗，不斷加強業(yè)務學習，擴寬診療思路，在接診時要向患兒家長詳細詢問病史，及時了解病情發(fā)展，力求避免此類事件發(fā)生。

目前尚無證據(jù)表明熱毒寧注射液能夠誘發(fā)瑞氏綜合征或瑞氏綜合征樣癥狀，此例中患兒可能系注射熱毒寧偶合瑞氏綜合征，亦不排除熱毒寧通過某種機制誘發(fā)導致，期望通過此例案件，與大家共同探討交流該藥物與瑞氏綜合征發(fā)生的相關性，為后期類似醫(yī)療損害案件提供參考依據(jù)及新的思路。