老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定治療體會(huì)

宋豐強(qiáng) 邢文韜 吳 健

隨著人口壽命的延長(zhǎng)，老齡化現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重，而老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率也在逐年上升，這會(huì)嚴(yán)重影響老年人的身心健康及生活質(zhì)量。由于股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）具有抗旋轉(zhuǎn)及髓內(nèi)固定可靠的特點(diǎn)，在臨床上得到廣泛運(yùn)用。我院東區(qū)骨科對(duì)32 例老年股骨粗隆間骨折，采用PFNA小切口治療，取得很好療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院東區(qū)骨科自2018 年1 月-2020 年1 月共收治32 例老年股骨粗隆間骨折患者，男12例，女20例；年齡65～92歲，平均年齡（75.4±6.31）歲；根據(jù)骨折Evans分型：Ⅱ型7 例、Ⅲ型18 例、Ⅳ型5 例、Ⅴ型2 例；術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病及慢阻肺疾病等，有1 項(xiàng)者15 例，有2 項(xiàng)者8 例，3 項(xiàng)及以上者2 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；無(wú)精神疾患，具有認(rèn)知能力；受傷前患肢能夠正?；顒?dòng)；臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重凝血功能障礙；病理性骨折；合并其他部位骨折。

1.3 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者仰臥在骨科手術(shù)牽引床上，臀下墊一小方巾，會(huì)陰部要緊貼在支撐柱邊，健肢屈髖外展位固定，患肢輕度內(nèi)收內(nèi)旋位固定，C臂機(jī)透視患髖正側(cè)位，根據(jù)透視情況調(diào)整牽引力量及角度，對(duì)于難復(fù)性骨折需要在股骨近端外側(cè)行小切口復(fù)位，直至骨折對(duì)位滿意為止。在大粗隆頂點(diǎn)上行3～4 cm縱型切口，分離肌肉，用食指觸摸并確認(rèn)大粗隆前中1/3 稍偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，鉆入1 枚直徑3 mm斯氏針,透視下證實(shí)斯氏針進(jìn)針點(diǎn)正確，用開(kāi)口器沿斯氏針開(kāi)口，插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲方向擴(kuò)髓，插入長(zhǎng)度及直徑合適的PFNA主釘，連接瞄準(zhǔn)器，向股骨頸內(nèi)鉆入1 枚導(dǎo)針，在透視下，導(dǎo)針位于股骨頸正位片中下1/3，側(cè)位片正中，且導(dǎo)針位于股骨頭下10 mm處。選擇長(zhǎng)度合適螺旋刀片，錘入至股骨頭下并鎖緊。擰入相應(yīng)長(zhǎng)度遠(yuǎn)端鎖釘，去除瞄準(zhǔn)器，擰入主釘尾帽。再次透視，證實(shí)骨折復(fù)位滿意及PFNA內(nèi)固定在位，沖洗切口后逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h預(yù)防應(yīng)用抗生素，根據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[1]說(shuō)明，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射5～10 d?；颊呗樽硖K醒后，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下行患髖、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，并在1～2 周內(nèi)在助行器幫助下逐步下床活動(dòng)，但對(duì)全身情況差、骨折損傷程度嚴(yán)重及固定不牢靠者，可適當(dāng)推遲下床時(shí)間。

2 結(jié) 果

患者的手術(shù)時(shí)間50～110 min，術(shù)中出血量120～440 mL,住 院 天 數(shù)10～21 d。32 例 患 者 獲 得10～24 個(gè)月隨訪，骨折愈合時(shí)間為4～8 個(gè)月，未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、骨不連發(fā)生，但有1 例發(fā)生股骨頸短縮，螺旋刀片切出，后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)28 例，良3 例，差1 例，優(yōu)良率達(dá)到96.7%。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人比較常見(jiàn)的骨折，約占髖部骨折30%以上，治療方式包括傳統(tǒng)的骨牽引術(shù)、外固定支架術(shù)、鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、人工假體置換術(shù)等。內(nèi)固定又分為髓內(nèi)與髓外固定，髓內(nèi)以PFNA最具有代表性，它具有切口小、術(shù)中出血少、固定牢固、價(jià)格合理的優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)成為粗隆間骨折的主要治療方法。

3.1 PFNA適合Evans分型所有粗隆間骨折 PFNA是結(jié)合亞洲人的生理特性進(jìn)行改進(jìn)設(shè)計(jì)而成的。PFNA主要特點(diǎn)是螺旋刀片，具有抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性，對(duì)股骨近端有堅(jiān)強(qiáng)的把持力，不增加股骨頭的內(nèi)壓，減少股骨頭壞死的概率[3]。由于PFNA的螺旋刀片與股骨頭骨質(zhì)錨合力量強(qiáng),不容易發(fā)生松動(dòng),更適合老年粗隆間骨折伴有骨質(zhì)疏松患者。一般術(shù)后1～2 周內(nèi)，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，患者在助行器下行走，明顯降低臥床時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

3.2 PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的注意事項(xiàng) ①術(shù)前對(duì)患者年齡、全身狀況、局部軟組織等情況進(jìn)行評(píng)估。如有合并內(nèi)科疾病，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，調(diào)整到手術(shù)耐受程度再行手術(shù)?？苾?nèi)實(shí)行術(shù)前討論制度，了解骨折分型、髓腔粗細(xì)、股骨有無(wú)前弓、骨質(zhì)疏松等情況，決定選擇長(zhǎng)短及粗細(xì)合適的髓內(nèi)釘。內(nèi)植物與股骨髓腔的不匹配被認(rèn)為是應(yīng)力性骨折的主要原因[4]，要提前防范在插入髓內(nèi)釘時(shí)發(fā)生醫(yī)源性骨折。②由于骨科手術(shù)牽引床安裝麻煩，有少數(shù)醫(yī)生提出無(wú)需在牽引床下復(fù)位[5]，但筆者認(rèn)為在牽引床下復(fù)位，能夠持續(xù)維持骨折對(duì)位，便于術(shù)中C臂機(jī)對(duì)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位透視，術(shù)者操作更加細(xì)致準(zhǔn)確，減少創(chuàng)傷，防止髖內(nèi)翻，更有利于患者早期康復(fù)。③股骨粗隆頂點(diǎn)入釘點(diǎn)要正確，一般要求在粗隆頂點(diǎn)正位前中1/3，側(cè)位1/2，進(jìn)釘點(diǎn)要在C臂機(jī)透視下確認(rèn)，才能擴(kuò)孔插入導(dǎo)絲擴(kuò)髓，防止在操作過(guò)程中導(dǎo)致一期復(fù)位丟失[6]。④股骨頸螺旋刀片的位置，要求在股骨頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頸中間，距離股骨頭軟骨下10 mm，TAD（尖頂距）＜25 mm，可有效防止螺旋刀片從股骨頭處切出[7]。在錘入螺旋刀片后，可放松牽引床，再鎖緊螺旋刀片，對(duì)骨折間隙的加壓更有利。⑤在手術(shù)牽引床下無(wú)法達(dá)到閉合復(fù)位要求的難復(fù)性股骨粗隆間骨折，這時(shí)在小粗隆水平方向的股骨外側(cè)行4～5 cm直切口，微創(chuàng)分離肌肉，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗夾持、斯氏針撬撥、骨勾牽拉等輔助方法，將骨折達(dá)到良好復(fù)位要求，同時(shí)對(duì)骨折處血供影響也較小。⑥術(shù)后股骨髓腔隱形失血的問(wèn)題,主要發(fā)生在術(shù)后第1 天,且失血量遠(yuǎn)大于后期，特別是前3 天應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白的變化，當(dāng)?shù)陀?0 g/L時(shí)，需要及時(shí)輸血治療。本組32 例隨訪患者，均在手術(shù)牽引床下復(fù)位，其中難復(fù)性骨折需要行股骨近端外側(cè)小切口的有5 例，占總數(shù)15.7%。術(shù)后3 天內(nèi)復(fù)查血常規(guī)，有12 例提示Hb＜70 g/L,予以輸血治療，輸血率達(dá)到37.5%。另外有差的1例，發(fā)生股骨頸短縮，螺旋刀片切出，分析原因：高齡女性，術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)不良合并多種內(nèi)科疾病，營(yíng)養(yǎng)不良是老年發(fā)生骨質(zhì)疏松的較高危險(xiǎn)因素，而嚴(yán)重骨質(zhì)疏松可發(fā)生螺旋刀片對(duì)股骨頭把持力下降，影響內(nèi)固定穩(wěn)定性；骨折是EvansⅤ型，術(shù)中牽引復(fù)位困難,后用外側(cè)小切口的輔助復(fù)位方法,骨折處仍對(duì)位不良。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查，髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，螺旋刀片已切出股骨頭，內(nèi)固定失敗，后患者家屬要求轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

總之，用PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折,具有操作簡(jiǎn)便、固定可靠、快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)難復(fù)性骨折，可通過(guò)外側(cè)小切口輔助復(fù)位。術(shù)后要復(fù)查血常規(guī)，注意隱形失血，必要時(shí)行輸血治療。