鼻腸管的臨床應(yīng)用及護(hù)理研究進(jìn)展

蘇嬋

（南寧市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530031）

0 引言

腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)患者的預(yù)后有積極的影響，應(yīng)用方法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中為患者提供營養(yǎng)支持的首選方式。實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的方式有許多種，不同的營養(yǎng)支持方式，營養(yǎng)支持效果不同，對(duì)患者疾病的恢復(fù)也有不同影響。從鼻腸管操作侵襲小、降低患者反流的發(fā)生幾率出發(fā)，鼻腸管喂養(yǎng)方式目前受到了臨床上的廣泛歡迎和應(yīng)用。鼻腸管喂養(yǎng)是在患者的空腸或十二指腸上部放置長度在在110-120 cm 區(qū)間內(nèi)的腸內(nèi)營養(yǎng)管，置管深度一般不超過130 cm 以上區(qū)間內(nèi)的腸內(nèi)營養(yǎng)管。本文針對(duì)鼻腸管的腸內(nèi)營養(yǎng)方法，探討促進(jìn)鼻腸管臨床應(yīng)用和護(hù)理進(jìn)展的措施。

1 鼻腸管的適應(yīng)證

臨床上鼻腸管大多被用于藥物輸入、腸內(nèi)營養(yǎng)、胃腸減壓、鼻-膽汁引流和上消化道出血等的治療當(dāng)中。根據(jù)我國腸內(nèi)營養(yǎng)指南推薦來看，在胃潴留、相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)、鼻飼不耐受、胃排空延遲的患者中應(yīng)用鼻腸管能取得較為理想的效果。

1.1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。外傷等導(dǎo)致患者胃腸功能麻痹、長期臥床，胃部?jī)?nèi)容物容易發(fā)生反流，發(fā)生率12.5%左右[1]。成人住院患者管飼指南中提出，胃排空障礙、胃反流、平臥位意識(shí)障礙患者，宜選擇鼻腸管的營養(yǎng)支持方式。也有相關(guān)規(guī)范之處，存在誤吸和反流高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)選擇鼻腸管的喂養(yǎng)方式。研究表明，鼻腸管應(yīng)用在顱腦損傷患者可提供足夠的營養(yǎng)支持，有效降低患者反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者使用鼻腸管也能起到較為理想的營養(yǎng)支持作用。

1.2 危重患者。危重患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)，對(duì)患者預(yù)后有至關(guān)重要的影響，部分危重患者存在胃動(dòng)力紊亂的問題，這會(huì)影響患者的營養(yǎng)支持效果。相關(guān)研究顯示[2]，胃食管反流在危重患者中的發(fā)生率可達(dá)78%。使用為鼻腸管營養(yǎng)支持法，可減輕患者胃管營養(yǎng)支持不耐受程度、降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)和減少胃殘留量。胃腸管能起到良好的減少反流、避免誤吸和減少吸入性肺炎發(fā)生作用[3]。

1.3 腹部手術(shù)患者。腹部外科手術(shù)患者存在胃排空延遲的情況，胃排空發(fā)生率可達(dá)45%[4]。相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)指出：胃腸管是腹部手術(shù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的最佳選擇[5]。近年來我國專家也達(dá)成共識(shí)，老年患者實(shí)施腹部手術(shù)后應(yīng)使用空腸造口管或鼻空腸管的營養(yǎng)支持方式，與常規(guī)的鼻腸管營養(yǎng)支持方法相比，老年患者應(yīng)使用更細(xì)的鼻空腸管。

1.4 急性重癥胰腺炎患者。急性重癥胰腺炎的患者病情進(jìn)展快速且病情危重，十二指腸腸內(nèi)營養(yǎng)會(huì)增加胰液分泌，導(dǎo)致患者的病情加重。所以鼻腸管應(yīng)放置在空腸上段，完成營養(yǎng)支持。有關(guān)研究認(rèn)為，對(duì)選擇鼻腸管的營養(yǎng)支持方式時(shí)，對(duì)急性重癥胰腺炎患者的誤吸、反流問題有很好的控制效果[6]。但Singh 等研究顯示[7]，急性重癥胰腺炎患者并發(fā)癥的發(fā)生與鼻胃管、鼻腸管營養(yǎng)支持方式無顯著差異。所以關(guān)于鼻腸管對(duì)急性重癥胰腺炎患者并發(fā)癥的影響，還需進(jìn)一步研究和探討。

2 鼻腸管種類

2.1 螺旋型鼻腸管。螺旋型鼻腸管在臨床中的應(yīng)用最為廣泛，具有柔軟、易彎曲的優(yōu)勢(shì)。螺旋型鼻腸管放置于人體中，不易損傷人體粘膜組織、患者耐受性好的特征、整個(gè)管道具有記憶的功能，在胃腸道的蠕動(dòng)過程中能到達(dá)至空腸上段。實(shí)施盲插時(shí)，引導(dǎo)鋼絲將鼻腸管伸直，待鼻腸管進(jìn)入胃部后，抽出導(dǎo)絲。如果患者的胃腸動(dòng)力正常，則螺旋形鼻腸管在插入胃部后8-12h 到達(dá)幽門。如果患者的胃腸功能受損，則鼻腸管的置入成功率會(huì)降低，一般危重型患者螺旋形鼻腸管的置入成功率為49%[7]。

2.2 液態(tài)空腸導(dǎo)管。液態(tài)空腸管是由一根特制的胃管和一根雙腔空腸導(dǎo)管組成，在為胃腸提供足夠的營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，減輕對(duì)胃腸造成的壓力。用鼻胃管包裹空腸導(dǎo)管前端，然后用可溶性膠帶進(jìn)行固定。操作時(shí)首先將空腸導(dǎo)管置入到患者胃部之內(nèi)，然后再液囊內(nèi)部注入液體，液囊膨脹后，胃管凹槽被彈出，胃管與空腸管分離[8]。

2.3 重力頭鼻腸管。重力頭鼻腸管前端位置含有金屬顆粒，整個(gè)鼻腸管具有材質(zhì)軟、管腔細(xì)和刺激小的特征，將重力頭鼻腸管成功放入患者體內(nèi)后，鼻腸管伴隨胃腸道的蠕動(dòng)作用隨著重力向下移動(dòng)，置入24-28 h 后重力頭胃腸管移動(dòng)至幽門位置，置入患者體內(nèi)更容易。但重力頭胃腸管放置時(shí)要避免胃腔中扭曲打折，一般在抽到胃液后將胃腸管繼續(xù)向下深入20 cm 左右為宜[9]。

2.4 三腔鼻腸管。食道癌、胃癌患者術(shù)后胃腸功能嚴(yán)重下降，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)還需同時(shí)行胃腸減壓操作，這時(shí)可以選擇三腔鼻腸管，營養(yǎng)腔可以為患者提供營養(yǎng)支持，減壓腔實(shí)現(xiàn)對(duì)腸胃的減壓效果，充氣腔放置營養(yǎng)管滑脫[10]，極大減輕患者痛苦，降低患者發(fā)生嘔吐、反流以及誤吸率[11]。

3 鼻腸管的插管方式

鼻腸管的插管方法共有徒手盲插法、超聲引導(dǎo)法、胃鏡引導(dǎo)法、電磁定位導(dǎo)航法、介入顯影下置入法等。徒手盲插法是指在不借助任何設(shè)備以及工具的情況下，由操作者直接將鼻腸管插入患者體內(nèi)的方法。鼻腸管經(jīng)過幽門，進(jìn)入到患者的空腸上段、十二指腸等。實(shí)施盲插法時(shí)，借助患者的感覺、吞咽等，結(jié)合操作者工作經(jīng)驗(yàn)，成功率64%左右[12]，對(duì)操作者技術(shù)要求較高，成功率不高，臨床實(shí)踐過程中可以結(jié)合腹部按摩等方法輔助置管。X 線等影像學(xué)輔助置管法是指在X線等影像學(xué)設(shè)備的輔助作用下，操作者可以直接透視鼻腸管的位置和插入情況，插入成功率較高，操作需要放射室進(jìn)行，操作者和患者都會(huì)收到一定X 線輻射，故具有一定限制性。內(nèi)鏡異物鉗輔助置入法是指在內(nèi)鏡以及異物鉗的輔助作用下，在患者胃內(nèi)放入活檢鉗，具有較高的成功率，需要患者在內(nèi)鏡設(shè)備旁完成操作，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師的專業(yè)能力也有一定的要求[13]。

4 鼻腸管相關(guān)并發(fā)癥的臨床預(yù)防及護(hù)理

4.1 堵管。鼻腸管堵管是臨床上常見的問題之一，問題的發(fā)生一般與鼻腸管過細(xì)、輸注速度慢、營養(yǎng)液配方問題等因素有關(guān)[14]。護(hù)理過程中應(yīng)注意營養(yǎng)液的滴注速度，用脈沖方式?jīng)_管、保持營養(yǎng)液的持續(xù)注入。同時(shí)充分碾碎藥片，膠囊等藥物應(yīng)去掉外殼后充分稀釋再進(jìn)行滴注[15]。

4.2 鼻腸管移位。當(dāng)鼻腸管置入患者體內(nèi)后，具有移動(dòng)性，有一定的鼻腸管移位可能性。包括患者鼻腸管的移位和脫出。如果患者在疾病的影響下意識(shí)模糊，胃腸管置入過程中固定不牢以及縫線松脫，都有可能造成胃腸管移位或脫出[16]。護(hù)理者應(yīng)針對(duì)胃腸管的置入目的、注意事項(xiàng)以及相關(guān)可能性向家屬告知，首先尋求家屬的配合。在日常護(hù)理工作中，應(yīng)定時(shí)檢查患者的鼻腸管膠布有無潮濕和脫落情況，一旦發(fā)生問題及時(shí)更換[17]。保持患者鼻腔粘膜的完整和清潔。每日檢查鼻腸管外露長度。對(duì)于情緒緊張或煩躁患者，適當(dāng)給予藥物鎮(zhèn)定或相應(yīng)的保護(hù)性約束[18]。

4.3 粘膜損傷、潰瘍。受鼻腸管管道材質(zhì)、患者鼻部皮膚狀況以及鼻腸管放置時(shí)間的影響，鼻腸管會(huì)對(duì)患者的咽喉部位以及鼻部產(chǎn)生一定的刺激和損害，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、潰瘍等問題[19]。護(hù)理工作中應(yīng)盡量減輕患者的痛苦，進(jìn)行鼻腸管插入前，對(duì)鼻腸管前端進(jìn)行充分的潤滑。及時(shí)更換固定鼻腸管膠布，觀察患者鼻腔內(nèi)的分泌物情況，對(duì)患者鼻腔分泌物進(jìn)行及時(shí)清理，可用油膏擦拭患者鼻腔，保持鼻腔內(nèi)皮膚和粘膜的正常狀態(tài)，保持患者未插入管道一側(cè)的鼻腔通暢，放置管道周圍胃液、腸液的溢出[20]。

4.4 腹瀉。腹瀉是鼻腸管下的常見問題之一，對(duì)于患者腹瀉的護(hù)理工作，可以應(yīng)用循證護(hù)理和集束化護(hù)理理念，從患者的實(shí)際情況入手，針對(duì)營養(yǎng)液配方、輸注速度、輸注溫度和輸注量進(jìn)行合理調(diào)整與控制，對(duì)患者的低蛋白血癥進(jìn)行糾正，適當(dāng)使用藥物以減輕患者的腹瀉癥狀，用培訓(xùn)的方法提高醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)水平和工作能力等。

4.5 胃潴留。長期處于臥床并臥位幅度低于30°的患者，胃潴留的發(fā)生率更高，經(jīng)過臨床護(hù)理研究發(fā)現(xiàn)，用泵滴法進(jìn)行鼻腸管營養(yǎng)的注入，患者發(fā)生胃潴留的幾率降低，同時(shí)，持續(xù)泵注患者胃潴留的發(fā)生率高于間斷泵注患者。所以護(hù)理時(shí)，為避免患者胃潴留的發(fā)生，可以在保持患者臥位在30°-45°之間，用間斷泵注的鼻腸管營養(yǎng)注入方法，提高護(hù)理工作水平。

4.6 誤吸。誤吸和胃食管反流問題的發(fā)生一般與喂養(yǎng)時(shí)患者的體位有關(guān)，護(hù)理時(shí)建議將患者的頭抬高至30°-45°，當(dāng)床頭抬高的幅度大于45°時(shí)，患者有可能發(fā)生皮膚受損，低于30°增加患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，所以注意患者體位保持在30°-45°之間為宜。

綜上所述，隨著鼻腸管在臨床上越來越廣泛的應(yīng)用，對(duì)于不同疾病、身體狀況的患者，對(duì)鼻腸管的種類、插入方式、護(hù)理方法等有不同的要求。目前臨床上鼻腸管的種類有液態(tài)空腸導(dǎo)管、三腔鼻腸管、重力頭鼻腸管、螺旋型鼻腸管幾種，置入患者體內(nèi)后，容易使患者發(fā)生粘膜損傷、咽痛等癥狀，同時(shí)鼻腸管也有移位、脫出、堵管的可能性，在護(hù)理工作中，應(yīng)提高護(hù)理工作人員的工作意識(shí)，注意對(duì)患者的護(hù)理和鼻腸管插入狀態(tài)的檢查，針對(duì)具體問題采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，取保鼻腸管功能的正常發(fā)揮。