經皮椎間孔鏡病灶清除引流結合經皮椎弓根螺釘內固定治療原發(fā)性腰椎間隙感染的臨床研究進展

粟玉斌，胡軍祖，何仁高，梁立升，王宏凱

（桂林醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 骨外科，廣西 桂林 541199）

0 引言

原發(fā)性腰椎間隙感染常發(fā)生于年老體弱、合并有糖尿病、或經常使用免疫抑制劑的患者中，近年來，隨著靜脈藥物的濫用及免疫缺陷患者的增多，其發(fā)病率亦有一定程度的增加[1]。原發(fā)性腰椎間隙感染在臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為長期慢性的腰部疼痛或短期突發(fā)持續(xù)痙攣性腰部疼痛，有明顯夜間劇痛，伴或不伴下肢放謝疼痛，腰背部肌肉緊張，搬動困難，常伴有高熱或低熱者，由于患者癥狀并不典型，使得其診斷出現(xiàn)一定難度[2]。傳統(tǒng)的手術治療措施為一期后路病灶清除，二期植骨融合內固定以及前后路聯(lián)合手術。本文通過綜述經皮椎間孔鏡病灶清除引流結合經皮椎弓根螺釘內固定治療腰椎間隙感染，內容如下。

1 抗感染藥物使用

1.1 藥物使用時間。早期使用抗感染治療，并控制感染，在未明確患者致病菌前，治療會存在一定的盲目性，會降低穿刺活檢的陽性率，對整體治療效果造成影響[3]。因此諸多臨床學者認為，在未明確致病菌之前，通常使用革蘭氏陰性桿菌抗感染藥物聯(lián)合治療1-2 周。

1.2 藥物類型。藥物需要根據(jù)患者致病菌類型及自身情況綜合決定。對于疑似原發(fā)性腰椎間隙感染者，可通過病灶穿刺獲得樣本進行微生物培養(yǎng)及藥敏試驗，或血培養(yǎng)結果選擇敏感抗感染藥物。在缺少組織學證據(jù)時，需要使用抗感染治療，選擇革蘭氏陰性桿菌藥物，對于血培養(yǎng)陰性者，使用頭孢唑林[4]。藥物選擇需要綜合考慮患者自身情況，遵循藥物使用原則，抗感染藥物選擇需要建立在明確致病菌基礎上，兼顧藥物對椎間盤通透力、自身情況，選擇帶正電荷、分子量小，且對機體毒副作用小的抗感染藥物。

1.3 給藥方式。給藥方式上使用抗生素先靜滴后口服，但給藥方式變更的時間點會存在不同，目前國內發(fā)現(xiàn)感染到細菌培養(yǎng)結果前，選擇廣譜抗菌藥物，根據(jù)細菌培養(yǎng)選擇藥物[5]。但也有研究認為，早期使用抗生素靜滴2-4 周，后期繼續(xù)口服抗生素12-16 周。給藥方式需要積極觀察全身、局部情況變化，結合患者輔助檢查，優(yōu)化治療，調整病程。

2 經皮椎間孔鏡病灶清除引流

所有患者手術均在局部麻醉+靜脈強化下進行。患者取側臥位，利用C 型臂及克氏針定位進針點，定位完成后，常規(guī)鋪巾消毒[6]。局部逐層浸潤麻醉并穿刺，隨后在穿刺點做一約7 mm 小切口，在C 型臂引導下緩慢插入穿刺針，置入導絲，沿導絲逐級旋入套管，定位工作套管在椎間隙病灶內，置入椎間孔鏡，在可視條件下對病灶標本采集、持續(xù)大量生理鹽水沖洗，盡可能地清除病灶干凈，隨后放置引流管至椎間隙引流[7]。術后若引流量<10 mL/24 h 并持續(xù)2 天則拔除引流管。椎間孔鏡既往主要用于腰椎間盤突出的微創(chuàng)手術治療，該技術安全性較高，且經濟實用，恢復較快，術后明顯緩解患者腰背部疼痛，且病程明顯縮短，提高了患者生活質量[8]。

隨著脊柱手內鏡術不斷發(fā)展，臨床微創(chuàng)理念的提高，椎間孔鏡技術在腰椎疾病治療中已經廣泛應用，在脊柱感染治療中優(yōu)勢較為明顯[9]。穿刺途徑較安全，能夠避免破壞脊柱的穩(wěn)定性，通過光纖視頻直接清除病灶組織，結合影像學檢查能夠精準將引流管，置入病灶中心位置，通過大量生理鹽水沖洗，能夠清除大部分炎性因子、膿液、病原菌，有效降低椎間隙壓力，緩解疼痛明顯。治療期間全程內窺鏡，安全定位，并有效清除病灶，術中采集病灶標本進行病理檢查，為后期治療提供依據(jù)[10]。

3 經皮椎弓根螺釘內固定

調整病人體位至俯臥位，墊俯臥位墊。C 型臂透視下標記病灶節(jié)段上下兩個椎體椎弓根的體表投影[11]。重新消毒鋪巾，繼續(xù)局部麻醉+靜脈強化下進行，沿兩側標記點局部逐層浸潤麻醉（由皮下直至骨膜），縱行切開皮膚約1.5 cm，C 型臂配合下空心穿刺針經皮穿刺，通過椎弓根正中線直達椎體前1/3，沿穿刺針插入套筒，置入合適椎弓根螺釘，該手術經皮入路，直接椎弓根螺釘置入，能夠減少腰背部肌肉損傷，且手術切口小及周圍神經損傷小，術中出血少，術后患者能夠在短時間內恢復，脊柱的穩(wěn)定有利于病灶炎癥的控制和吸收，促進疾病轉歸，術后患者能早期下床活動[12]。

4 預后、預防

由于原發(fā)性腰椎間隙感染診斷治療較為困難，預后會出現(xiàn)一定不確定性，輕度患者可通過積極有效的藥物治療方式治愈，但嚴重的患者需要積極進行手術干預治療，因此臨床需要理性面對病情，并幫助患者減輕痛苦，且預防也較為重要，避免易感因素[13]。

5 結論

綜上所述，經皮椎間孔鏡病灶淸除引流結合經皮椎弓根螺釘內固定治療原發(fā)性腰椎間隙感染有其獨特的優(yōu)勢，但也存在手術視野小、暫不能鏡下一期融合及陡峭的學習曲線等不足，使用藥物與外科手術方式聯(lián)合治療，積極改善患者癥狀，整體治療效果滿意。