肥胖合并呼吸衰竭病人的減重代謝手術(shù)（附1例報告）

陳 孚，李 震，周 勇，王 勇

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院普通外科，遼寧 沈陽 110000）

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活方式的改變，全球肥胖的發(fā)病率逐年升高。在肥胖人群中，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）及肥胖低通氣綜合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS）的發(fā)病明顯增加[1]。減重代謝手術(shù)病人中OSAS的發(fā)病率高達60%～83%，呼吸功能損害增加病人手術(shù)及麻醉的風(fēng)險[2]。因此，術(shù)前詳細的呼吸功能評估及圍術(shù)期管理顯得尤為重要。本文結(jié)合文獻，報道1例減重代謝術(shù)前即伴有呼吸衰竭的重度肥胖病人成功治療經(jīng)驗，供臨床參考。

病例：男，27歲，因“體重進行性增加，活動受限半月余”于2020年3月23日入院。病人體重進行性增加20余年，體重218 kg，身高1.8 m，BMI為67.3。日常睡眠伴有打鼾，偶有夜間憋醒，活動后呼吸困難伴明顯心慌。近半個月來癥狀加重顯著，活動受限，排尿障礙，行走不能超過10米，精神萎靡。體格檢查：頸部、腋部及雙側(cè)大腿黑棘皮樣改變，陰囊腫脹并包埋陰莖。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院肺CT檢查提示肺容積明顯下降。入院后病人嗜睡，交談過程中可突然進入睡眠狀態(tài)，疼痛反應(yīng)靈敏，可叫醒，醒后可正常交流。肺功能檢查提示阻塞性通氣功能障礙，血氣分析提示：pH 7.185，PCO281.1 mmHg，PO236.7 mmHg，心房鈉尿肽450.04 ng/L。診斷為二型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、OSAS、OHS、心功能不全。轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房（ICU），短暫行無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）后，病人呼吸功能略有改善。經(jīng)多學(xué)科會診討論，予CPAP、尼可剎米興奮呼吸、多索茶堿緩解氣道痙攣，每日吹氣球鍛煉呼吸功能。給予呋塞米每日2次利尿，留置三腔導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量，予丹參、川穹改善微循環(huán)，予低分子肝素鈣抗凝，預(yù)防靜脈血栓形成。上述治療2周后效果顯著，病人體重降至188 kg，BMI 58。血氣分析提示：pH 7.397，PCO249.8 mmHg，PO265.7 mmHg，心房鈉尿肽33.21 ng/L。再次多學(xué)科討論，于2020年4月9日全身麻醉下行腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)，手術(shù)時間80 min。術(shù)后病人轉(zhuǎn)入ICU行支持治療，1 d后拔除氣管插管返回普通病房。行抗炎、抑酸、補液等對癥支持治療，監(jiān)測尿量，量出為入。繼續(xù)CPAP輔助呼吸。病人恢復(fù)順利，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第4天出院。

討論：由于脂肪異常堆積，肥胖病人常伴有不同程度的胸壁及肺順應(yīng)性下降，肺容量下降及上呼吸道阻力增加，導(dǎo)致其圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加[3]。因此，在減重代謝外科的臨床實踐中，術(shù)前呼吸功能的監(jiān)測及圍術(shù)期相應(yīng)支持治療尤為重要。

OSAS是肥胖病人最常見的睡眠呼吸障礙。整夜多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）是診斷OSAS的金標(biāo)準(zhǔn)。通過監(jiān)測呼吸暫停低通氣指數(shù)及呼吸暫停指數(shù)判斷OSAS的嚴(yán)重程度[4]。在不具備條件行PSG的醫(yī)院，便攜式監(jiān)測儀亦可作為一種選擇[1]。OHS是肥胖病人第二常見的睡眠呼吸障礙，定義為肥胖 （BMI≥30）病人清醒時高碳酸血癥（PCO2≥45 mmHg），并除外嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病、中樞性肺泡低通氣綜合征、胸壁畸形等已知可引起肺泡低通氣的疾病。鑒別要點為是否伴有清醒狀態(tài)下的CO2潴留[5]。本病例體重218 kg，BMI 67.3，清醒狀態(tài)下伴CO2潴留。PSG提示睡眠呼吸紊亂，故診斷為OHS合并OSAS。由于缺乏特異性癥狀，此類疾病病人常延遲就醫(yī)且易被醫(yī)務(wù)人員忽視。本病例入院時已伴二型呼吸衰竭而本人未引起重視。研究表明OHS合并OSAS病人的圍術(shù)期呼吸相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著升高[6-7]。因此，2016年阿姆斯特丹會議達成的共識推薦，所有行減重代謝手術(shù)的病人術(shù)前均行血氣分析檢查，以明確是否伴有呼吸功能障礙[8]。

CPAP是并發(fā)OSAS或OHS的減重代謝手術(shù)病人首選治療方案。研究表明CPAP顯著降低呼吸暫停低通氣指數(shù)以及肺部并發(fā)癥、肺不張和再插管的風(fēng)險[8]。雙水平正壓通氣（bilevel PAP，BiPAP）亦可作為OSAS的治療方案。近期研究表明，BiPAP與CPAP對OHS病人有相似的治療效果。合并肺泡通氣不足的病人，BiPAP可優(yōu)先考慮[9]。需強調(diào)的是，減重代謝病人入院診斷伴OSAS或OHS，需即刻采取無創(chuàng)呼吸機CPAP輔助治療，以利于提高病人對手術(shù)及麻醉的耐受力。本病例入院即為嗜睡狀態(tài)，無法活動。診斷明確后立即行無創(chuàng)呼吸機CPAP治療，聯(lián)合應(yīng)用呼吸中樞興奮及支氣管舒張藥物。病人低氧血癥1 d內(nèi)緩解，CO2潴留于1周內(nèi)緩解，術(shù)后未發(fā)生呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。

因此，欲行減重代謝手術(shù)合并重度呼吸功能障礙的肥胖病人，無創(chuàng)呼吸機CPAP治療顯著改善病人對手術(shù)及麻醉的耐受性，降低圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。本病例還提示，已無法通過其他方式減重的重度肥胖病人，不應(yīng)盲目地將呼吸衰竭列為手術(shù)禁忌。通過術(shù)前系統(tǒng)的呼吸功能評估，無創(chuàng)CPAP治療后，病人呼吸功能有望于短期內(nèi)顯著改善。為傳統(tǒng)觀點認(rèn)為已錯過手術(shù)時機的重度肥胖病人爭取挽救生命的機會。