石化企業(yè)變更管理問題分析與對策

張武星

(中國石化洛陽石化公司，河南洛陽 471012)

石化企業(yè)具有高溫高壓、易燃易爆、有毒有害等生產(chǎn)特點，屬高危行業(yè)，因變更管理不到位、風險不受控而引發(fā)的事故時有發(fā)生。變更管理作為過程安全管理的一個重要要素，涉及到生產(chǎn)工藝、設備設施、管理的方方面面，且變更風險的評估和管控對人員的業(yè)務素質(zhì)要求比較高，因此，變更管理成了企業(yè)過程安全管理的一個難點和薄弱環(huán)節(jié)，從筆者多次參加國家?；分攸c縣安全指導服務和中國石化HSSE體系審核的情況來看，企業(yè)變更管理存在問題較多，與標準要求差距較大，必須引起企業(yè)高度重視。

1 變更管理典型事故案例

案例1：河北趙縣某化工公司“2·28”重大爆炸事故。2012年2月28日，該公司生產(chǎn)硝酸胍的一車間發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷,直接經(jīng)濟損失4 459萬元[1]。事故主要原因是：企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝條件、工藝設施、安全附件等隨意變更,未經(jīng)安全審查。企業(yè)擅自將原料尿素變更為雙氰胺；將導熱油加熱器出口溫度設定高限由215 ℃提高至255 ℃，使反應釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點270 ℃；增設一臺導熱油加熱器，增加了導熱油系統(tǒng)的加熱能力；拆除反應釜溫度計，使溫度失去即時監(jiān)控。

案例2：某石化公司渣油加氫裝置“1·29”火災事故。2015年1月29日，為配合渣油加氫裝置標定，組織采樣時，發(fā)現(xiàn)熱低分油采樣器堵塞，無法采樣，工藝組長現(xiàn)場決定在熱低分油控制閥低點放空閥(DN20)處采樣，采樣過程中發(fā)生火災事故。事故主要原因是：對存在重大風險的采樣作業(yè)沒有執(zhí)行變更管理制度，沒有開展風險分析、制定作業(yè)方案和編制應急預案等防范措施。

案例3：江蘇連云港某公司“12·9”重大爆炸事故。2017年12 月 9 日，該公司間二氯苯裝置發(fā)生爆炸，造成 10人死亡、1人輕傷，直接經(jīng)濟損失4 875萬元[2]。事故主要原因是：未執(zhí)行變更管理要求，擅自取消保溫釜爆破片，使設備安全性能降低；更改壓料介質(zhì)，使用壓縮空氣(0.58 MPa)代替氮氣(0.15 MPa)壓料，使高溫物料與空氣接觸，反應加劇(超量程)；改造尾氣處理系統(tǒng)，造成尾氣處理系統(tǒng)的氮氧化物(夾帶硫酸)串入1#保溫釜。

案例4：上海某公司“5·12”閃爆事故。2018年5月12日，在該公司一苯罐進行檢維修作業(yè)過程中，因苯罐發(fā)生閃爆，造成在罐內(nèi)進行浮盤拆除作業(yè)的6名作業(yè)人員死亡[3]。事故主要原因是：企業(yè)管理人員在確認浮盤浮箱無修復價值、決定更換，當時浮箱殘留有大量苯，原施工內(nèi)容和環(huán)境已發(fā)生了重大變更，但施工方案卻沒有進行調(diào)整，沒有進行新的風險辨識和增加風險管控措施，仍安排承包商實施浮盤拆除工作。

上述事故案例充分暴露出企業(yè)在變更管理方面存在嚴重缺失，在設備、生產(chǎn)原料、工藝條件、工藝設施、安全附件、壓料介質(zhì)、尾氣處理系統(tǒng)、采樣、施工內(nèi)容等方面發(fā)生變更時，沒有實施變更管理，沒有對變更帶來的風險進行評估和管控，最終導致了事故發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，約80%的過程安全事故都可追溯到“不適當?shù)淖兏?，因此變更管理的實質(zhì)是對潛在事故的預防和控制。

2 變更管理的有關標準規(guī)范要求

變更管理的相關規(guī)定有：①《國家安全監(jiān)管總局關于加強化工過程安全管理的指導意見》(安監(jiān)總管三[2013]88號) 中的“十、變更管理”；②GB/T45001—2020/ISO 45001:2018《職業(yè)健康安全管理體系 要求及使用指南》中的“8.1.3 變更管理”、“A.8.1.3 變更管理”；③AQ/T3034—2010《化工企業(yè)工藝安全管理實施導則》中的“4.9變更管理”；④AQ/T3012—2008《石油化工企業(yè)安全管理體系實施導則》中的“10變更管理”；⑤《危險化學品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標準化評審標準》(安監(jiān)總管三[2011]93號)中的“3.6變更”；⑥《危險化學品企業(yè)安全風險隱患排查治理導則》(應急[2019]78號)。

3 變更管理中存在的主要問題

3.1 變更管理制度不完善

a) 變更范圍界定不全面?！秶野踩O(jiān)管總局關于加強化工過程安全管理的指導意見》要求，在工藝、設備、儀表、電氣、公用工程、備件、材料、化學品、生產(chǎn)組織方式和人員等方面發(fā)生的所有變化，都要納入變更管理。但審核中發(fā)現(xiàn)，某些企業(yè)的變更管理制度中未涵蓋上述變更范圍，缺少公用工程、備件、材料、化學品等變更內(nèi)容。在對工藝、設備、生產(chǎn)組織方式等方面的變更范圍界定時存在較多遺漏，如工藝方面缺少原料性質(zhì)的變化、超出設計能力范圍的負荷調(diào)整等。另外，為深刻吸取案例2和案例4的教訓，應把作業(yè)活動的變更納入變更范圍，包括：作業(yè)內(nèi)容的變更、作業(yè)范圍和地點的變更、作業(yè)方式和工具的變更、作業(yè)時間和人員的變更等。

b) 變更等級的界定沒有可操作性。標準規(guī)范對變更等級的劃分和界定沒有統(tǒng)一要求，一般情況下，可分為一般變更、較大變更、重大變更。部分企業(yè)采用定性界定，如某企業(yè)對重大變更的界定為：是指影響較大、涉及重大工藝參數(shù)、規(guī)格型號、管理標準等的改變，導致工藝技術改變、設施功能變化、環(huán)境風險增大、管理標準偏離等，這種定性方法不具有可操作性，在執(zhí)行時，易造成隨意降低變更等級、減少審批環(huán)節(jié)等問題。部分企業(yè)依據(jù)變更風險大小進行界定，但實踐中，如果對風險矩陣標準和評估方法培訓不到位，變更等級的劃分就會因人而異。因此需要在制度中明確一種具有可操作性且較為科學的變更等級評估方法。

c) 變更記錄表單不完善。某些企業(yè)的變更管理制度中缺少統(tǒng)一的變更記錄表單，在執(zhí)行變更時，不同的變更主管部門會制訂出不同的變更記錄表單，由于沒有經(jīng)過企業(yè)審核或審核不認真，變更記錄表單內(nèi)容往往缺失變更等級、風險評估等關鍵內(nèi)容，從而造成變更管理失控。如某企業(yè)“加氫裂化裝置R1101入口溫度、熱高分V1102液位、V1203頂壓力、T1201底溫度因原料性質(zhì)發(fā)生變化進行修訂”的變更記錄中，沒有風險評估內(nèi)容，且變更記錄表格中缺少變更等級、變更實施、變更驗收等內(nèi)容。

3.2 應納入變更管理的項目而未納入變更管理

a) 是否納入變更管理隨意性大。雖然有的企業(yè)在變更管理制度中規(guī)定了變更范圍，但比較籠統(tǒng)、模糊，沒有可操作性，當遇到某一項具體變更時，無法對號入座。另一方面，由于部分企業(yè)對變更管理不重視，有制度不執(zhí)行，不檢查、不考核，善于做表面文章，每年會做幾份變更管理資料，以應付檢查。如某企業(yè)2018年僅有一次工藝變更記錄，與企業(yè)實際情況嚴重不符。某企業(yè)催化柴油轉化裝置F1101主火嘴壓力低低聯(lián)鎖停用、爐1201瓦斯流量低低聯(lián)鎖停用均未按規(guī)定辦理變更審批手續(xù)。

b) 對存在重大風險的變更項目未納入變更管理。某些企業(yè)重視效益，忽視安全，對變更可能帶來的重大風險認識不清，心存僥幸。如某些企業(yè)對危化品儲罐尾氣聯(lián)通回收系統(tǒng)項目未納入變更管理，沒有組織分析危化品儲罐尾氣聯(lián)通可能帶來的重大火災爆炸風險，現(xiàn)場一些必要的安全措施(如防爆轟型阻火器、安全聯(lián)鎖切斷等)都未實施。

3.3 變更風險評估不到位

a) 變更風險評估不準確。某企業(yè)TFA(2-甲基-4-甲氧基二苯胺)水解工藝由原來的片堿法變更為甲醇鈉法，變更風險分析一欄為“在安全環(huán)保風險方面的安全系數(shù)得到提升，工藝變更無風險”，沒有分析出變更后甲醇鈉甲醇溶液帶來的易燃易爆風險。某企業(yè)甲醇運行部“油增壓泵油溫聯(lián)鎖長期解除”變更審批表中，危害識別為“無”，風險評估為“無風險”。某企業(yè)BDO運行部報警參數(shù)修改近百項，但風險評估全是“無安全風險”。

b) 變更風險評估不全面。某企業(yè)煉油事業(yè)部“柴油加氫裝置柴油泵P202/AB密封升級”項目，沒有識別設備操作風險。某企業(yè)3#硫黃捕集器V603尾氣出口壓力聯(lián)鎖PT6011切除變更，僅對人員安全教育等管理類風險進行評估，未針對變更可能導致的操作及運行風險進行評估。某企業(yè)設備變更記錄，風險評估中僅對設備變更施工過程中的風險進行了評估，未對設備變更后的設備運行風險進行評估。

c) 變更風險評估不到位的深層次原因是：企業(yè)對變更管理不重視，變更風險評估流于形式，沒有按照制度要求成立風險評估小組，而是由經(jīng)辦人一人評估，如果經(jīng)辦人風險評估能力不足或不認真評估，風險評估結論就會有失偏頗，加之審批人員把關不嚴，變更風險就會遺漏，進而導致風險管控措施缺失。

3.4 變更風險管控措施沒有可操作性

某企業(yè)2019年9月3日摘除了壓縮機二段分液罐的液位高高聯(lián)鎖，2019年10月3日聯(lián)鎖投運，在該聯(lián)鎖摘除和投運時的應急安全措施為“識別液位高低報警，加強巡檢力度”，不具可操作性。查某企業(yè)氯丙烯儲罐液位聯(lián)鎖摘除和恢復工作票，風險控制表中的“工藝上采取的安全措施”一欄填寫為“轉為人工操作”，不具體，無法操作。

3.5 變更管理程序執(zhí)行不嚴格

a) 變更審批手續(xù)不全。某煉油事業(yè)部“柴油加氫裝置柴油泵P202/AB密封升級”項目，變更審批簽字不全。某聚乙烯醇運行部醇解單元煮洗水改造項目設計變更申請單未完成審批流程，但已改造完成。

b) 變更涉及的操作規(guī)程、工藝參數(shù)等技術文件沒有同步修改。如某企業(yè)1#乙烯裝置DA406塔釜壓力取壓點位置變更至塔頂，在工藝技術規(guī)程工藝參數(shù)表中仍為塔釜壓力。查某煉油四部工藝變更控制表“白土罐V4104-B出口管線上新增吹掃頭，白土罐頂部新增去低瓦管線”投用前，未同步對操作法進行修訂。某乙烯裝置汽油分餾塔/急冷水塔改造后，關鍵參數(shù)裂解氣進塔溫度未納入工藝卡片。某儲運車間220罐存儲介質(zhì)由混合芳烴變更為甲醇，車間工藝技術規(guī)程中，未增加甲醇的安全技術說明。

c) 變更未實現(xiàn)閉環(huán)管理。某BDO運行部“甲醛循環(huán)風機密封改造”項目變更后，沒有進行驗收。某煉油三部焦化裝置P104/1、P205/2設備更新手續(xù)，變更開始時間2017年6月1日，申請時間2017年9月2日，變更完成后未進行驗收。

4 變更管理對策

4.1 建立健全變更管理制度

a) 變更管理范圍的界定是變更管理的一大難點，能夠準確識別出變更事項是做好變更管理的第一步?！秶野踩O(jiān)管總局關于加強化工過程安全管理的指導意見》和《職業(yè)健康安全管理體系 要求及使用指南》等標準規(guī)范中均原則性地界定了變更范圍，如果企業(yè)照抄照搬，則很難讓變更申請人員準確識別變更事項，因此，建議：結合企業(yè)實際，對變更事項進行分類細化[4]，給出一個具體的變更事項示例表，并不斷補充完善，以方便識別變更事項。另外，對于新、改、擴建項目，如果已履行了安全“三同時”管理流程，就不必再履行變更管理流程了，因為安全“三同時”管理體系和管理程序已比較完善，風險管控較為嚴格。在制度中還應明確不屬于變更管理范圍的事項，如：工藝參數(shù)、設備運行參數(shù)在控制指標范圍內(nèi)的調(diào)整；設備設施的維護；更換同一型號的設備、管線和配件；修理或重新校驗的儀器、儀表等。

b) 明確變更管理部門的職責。變更管理不到位，很大程度上是變更管理職責不清。按照“誰主管誰負責、誰變更誰負責”的原則，要厘清和落實好變更管理的歸口管理部門、業(yè)務主管部門和屬地單位的職責。建議：歸口管理部門負責變更管理制度的制修訂和變更管理執(zhí)行情況的監(jiān)督。各業(yè)務主管部門具體負責各自分管業(yè)務范圍內(nèi)的變更管理。屬地單位負責變更事項申請，組建變更評估小組，開展變更風險評估，制定變更風險控制措施和應急處置方案。

4.2 重點做好變更風險評估和管控

a) 變更風險評估是否全面和準確，是變更管理的又一大難點。如果變更風險評估不全面或不準確，風險管控措施就不可能有效，風險就不可能得到有效管控。對于工藝和設備變更風險，通常要評估：變更方案帶來的風險、變更方案實施過程中的風險、變更方案實施后的風險。在評估變更方案帶來的風險時，要考慮變更方案對整個系統(tǒng)的影響，可采用的風險分析方法有：HAZOP、LOPA、What-if、FMEA、Bow-tie、QRA等。變更方案實施過程中的風險，主要是施工涉及的動火、進入受限空間、高處作業(yè)、臨時用電、加拆盲板等作業(yè)風險，可采用的風險分析方法有：JSA、SCL、PHA等，作業(yè)風險主要靠相關作業(yè)管理制度及作業(yè)許可進行管控。變更方案實施后投用時的風險，可采用的風險分析方法有：PSSR、SCL等，應對變更投用前的安全條件進行檢查確認，確保變更具備安全條件。風險評估工作技術含量高，需要專業(yè)人員才能勝任。因此，建議成立變更風險評估小組，由專業(yè)技術負責人擔任組長，成員由相關專業(yè)技術人員組成，風險評估小組對風險評估的結果負責，風險評估切不可由某一人包辦。

b) 風險管控措施是否有針對性和可操作性，是否有效降低風險，是變更管理的第三大難點。變更管理應當以降低風險為原則，變更后不得帶來不可接受的風險。根據(jù)風險評估的結果，制定有針對性的控制措施和應急預案，降低或消除風險。對于安全聯(lián)鎖或安全設施的摘除、停用或旁路等重大變更一定要慎之又慎，建議運用HAZOP、LOPA、QRA等方法進行風險評估，采取有效安全措施，如果變更風險不可接受，該停工處理就停工處理。

4.3 做好變更的全過程管理

變更管理應嚴格履行變更申請、變更風險評估、變更審批、變更實施、變更驗收的程序，變更審批最好采用信息管理系統(tǒng)走網(wǎng)上審批流程，審批人對審批的結果負責。變更實施前，要對參與變更實施的人員進行技術交底，主要內(nèi)容包括：技術方案、安全風險和防控措施、應急處置措施等。對變更涉及的管理制度、操作規(guī)程、工藝參數(shù)等技術文件及時修訂。對變更所涉及的管理、操作和維護人員及時培訓，使之掌握有關變更情況、新的操作方法或程序以及風險管控措施。變更項目實施完成并正常投用后，應對變更實施情況進行驗收，及時更新過程安全信息，完善變更管理檔案。