重癥腦病的中醫(yī)藥治療進展＊

木其爾，詹 青，陳 偉

（1. 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 上海 200032；2. 上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院 上海 200137）

中醫(yī)學及現(xiàn)代醫(yī)學對于腦的解剖以及功能的認識，都經歷了相當漫長的時間，并且形成了不同的學術體系。中醫(yī)學在《黃帝內經》時期，就開始了對腦的論述。如《素問·五藏別論》曰：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府?！敝赋瞿X雖然不具備五臟化生精氣的功能，但能收藏五臟所化生的精氣，因而將腦歸屬于奇恒之府?！秲冉洝分羞€提到了許多與腦有關的疾病，如：腦逆、腦風、腦痛、腦爍[1]等，涉及頭痛、眩暈、耳鳴等多種癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學中的重癥腦血管病、顱腦損傷、感染性腦病嚴重影響著人類的身體健康以及生活質量，病情危重，病死率高。在長期的實驗研究以及臨床觀察中，中醫(yī)藥對于上述重癥腦病的治療，體現(xiàn)出獨特的療效?，F(xiàn)就中醫(yī)藥治療重癥腦病的研究進展進行論述。

1 重癥腦血管病中醫(yī)研究進展

重癥腦血管?。╯erious cerebral vacular disease，SCVD）是一類致殘率和死亡率極高的疾病，屬中醫(yī)“中風病，中臟腑”范疇，有“脫證”和“閉證”之分，可有“厥證”“痙證”的表現(xiàn)，位于中醫(yī)四大疑難雜癥“風、癆、臌、膈”之首，具有突然起病、發(fā)展迅速、病情危重、并發(fā)癥多的特點。隨著臨床研究的深入，重癥腦血管病的中醫(yī)藥治療有了新的發(fā)展。

1.1 病因病機研究與深化

既往對中風病的研究大多立論于“風、火、痰、瘀、虛”五大主因，由于現(xiàn)代人生活方式、生活環(huán)境的改變，人體體質也受到了一定的影響，故而各醫(yī)家對重癥腦血管病病因病機產生了新的觀點。

姜某等認為，三焦辨證雖是外感溫熱病的辨證總綱，但由于重癥腦血管病與溫病的發(fā)生有類似之處，均為急性起病、進展迅速、均受到毒邪因素影響，因此，三焦辨證法可以用于研究重癥腦血管病的病情演變過程。認為上焦為病之治節(jié)，即重癥腦血管病與肺主治節(jié)的功能密切相關；中焦為中風釀病之本，中臟腑之本位，可通過平肝潛陽、通腑泄熱、和胃降逆法進行治療；下焦之腎是治療的關鍵，補肝腎、強筋骨貫穿本病治療始終[2]。

王某等秉承朱丹溪“痰致中風”的思想，認為中焦脾胃的功能在于升清降濁，是氣機升降之樞紐，脾胃失常，清陽不升，腦、心失于水谷精微的濡養(yǎng)；脾胃為生痰之源，脾胃運化失常，則痰濕內蘊；把痰分為有形與無形，認為“痰熱腑實證”的痰為有形的痰，“風痰阻絡證”的痰則為無形之痰，并總結出以脾胃為根本論治腦血管病的觀點[3]。

國醫(yī)大師沈寶藩認為脾陽受損，痰濕內生，氣血津液不暢，血阻成瘀，發(fā)為中風??；并將腦梗死分為痰熱風火內閉心竅型、痰濕瘀阻蒙閉心神型、元氣敗脫心神散亂型，屬于中臟腑；風痰瘀血痹阻脈絡型、肝陽風動痰熱瘀阻型、氣虛血瘀痰阻脈絡型及陰虛瘀阻風動型，屬于中經絡共7種證型，認為“無痰不卒中”“百病兼痰”[4]。

陳某等重視“陽虛致病”學說，在“扶陽學說”的基礎上，結合多年的臨床經驗，創(chuàng)“三焦次第療法”，先后以桂枝湯、四逆湯、附子湯清上、溫中、固下，采用隨機多中心對照的研究方法評價了該療法，發(fā)現(xiàn)其可抑制S100-β蛋白（S100-β），腫瘤壞死因子-α（TNF-α），超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）和神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）等炎癥因子的表達，減輕炎癥反應，有利于修復腦組織，并通過卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分發(fā)現(xiàn)，該療法可改善腦梗死患者的腦神經功能[5]。

1.2 中藥制劑的臨床開發(fā)與運用

重癥腦血管病如腦梗死急性期患者存在血小板聚集，纖維蛋白與自由基的增多、脂質過氧化、能量代謝障礙等病理生理改變，改善梗死部位缺血情況、清除自由基、保護腦神經細胞是治療的基礎[6]。大量研究表明，在西醫(yī)治療的基礎上，運用中成藥制劑輔助治療重癥腦血管病，較單純應用西醫(yī)治療有一定的優(yōu)勢。

1.2.1 以血液流變學為切入點的研究

醒腦靜注射液具有涼血活血、清熱解毒、醒腦開竅等作用，已經在臨床中廣泛用于腦梗死、腦出血等腦血管疾病的治療，其療效已經得到了臨床的肯定。醒腦靜可通過降低重癥腦血管病患者的全血比黏度、血漿比黏度、紅細胞比容[7]，改善患者血液流變學，減輕臨床癥狀，提高治療效果[8]。

黃某等在尤瑞克林的基礎上，運用葛酮通絡膠囊治療急性腦梗死患者，治療組NIHSS 評分、血漿黏度（PV）、血沉（ESR）、平均血小板體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）水平顯著低于對照組，體現(xiàn)出葛酮通絡膠囊聯(lián)合尤瑞克林可改善患者血液流變學[9]。

1.2.2 以炎癥反應為切入點的研究

重癥腦血管病發(fā)生時，腦部缺血缺氧改變激活了機體炎癥反應系統(tǒng)，IL-1[10]、IL-17、IL-23、TNF-α[11]炎等炎癥因子存在大量的釋放，炎癥細胞如中性粒細胞通過與內皮細胞相互作用，導致內皮細胞皺縮、凝集甚至壞死，造成血管阻塞，損傷腦組織，加重腦缺血[12]。多項臨床研究聚焦于重癥腦血管病的炎癥反應，許某等一項納入了268名急性缺血性腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)溶栓、抗血小板聚集、擴容的基礎上，予以丹參川芎嗪注射液靜滴2 周，研究組較對照組的血管炎性反應程度、血管內皮細胞和腦組織損傷程度減輕，能夠促進大腦神經細胞修復，提高患者的生活能力，改善預后[13]。溶栓術后腦缺血再灌注損傷涉及炎癥損傷、氧化應激、腦代謝障礙等一系列病理生理改變。劉某等一項為期3年的研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死溶栓術后，采用黃芪注射液靜滴聯(lián)合亞低溫治療，可降低炎癥因子，治療有效率達94.59%[14]。宋某等以健脾溫陽化痰、補益脾腎法為治則，研究西醫(yī)基礎治療聯(lián)合健脾四逆方治療重癥腦血管病急性期患者的臨床療效，所用自擬健脾四逆方藥用生曬參、白術、茯苓各20 g，熟附片15 g，黃芪、干姜、水蛭、牛膝各10 g，肉桂3 g，炙甘草6 g，配制為顆粒制劑，共服藥4 周；治療后患者APACHEⅡ評分、血常規(guī)、降鈣素（PCT）、C 反應蛋白（CRP）等指標均較對照組改善更為明顯；研究認為，自擬健脾四逆方具有推動溫煦作用，能清散瘀血、痰濁、水濕，恢復脈道功能，從而祛瘀生新，改善內環(huán)境紊亂，調節(jié)水液代謝平衡，抑制炎癥反應[15]。IL-6由巨噬細胞、T 淋巴細胞和上皮細胞等炎癥細胞產生；IL-1β是由單核細胞、內皮細胞等炎癥細胞產生的細胞因子，具有促進炎癥反應的作用。梁某研究補腎益髓開竅湯治療急性重癥腦卒中患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)服藥1個月后，觀察組的神經功能改善程度、日常生活能力評分均高于對照組，觀察組的血清IL-6、IL-1β表達水平低于對照組[16]，說明補腎益髓開竅湯能通過減輕機體炎癥反應而改善重癥腦卒中患者的神經功能。

1.3 針灸推拿療法的加強與推廣

針灸推拿療法是中醫(yī)學的瑰寶，對于神經系統(tǒng)疾病癥狀的改善作用明顯，在藥物治療的基礎上，運用于重癥腦血管病昏迷患者，能起到減少并發(fā)癥、縮短昏迷時間、減輕肢體功能障礙的作用[17]。針刺治療重癥腦血管病，臨床選穴原則及具體穴位有所不同，常選用督脈、任脈、足少陽膽經、手陽明大腸經、足太陽膀胱經、足陽明胃經、足厥陰肝經等經脈的穴位，治療方法包括醒腦開竅、平衡陰陽、調理髓海等。如在黃某的研究中，選取了多個經脈的穴位治療中風昏迷患者，包括人中、百會、中沖，以及雙側內關、合谷、三陰交、涌泉穴等，每日治療2 次，每次留針30 min，共治療6 周，治療組的臨床總有效率（93%）高于對照組的臨床總有效率（73%）[18]。

除了單獨應用針灸治療，也有臨床研究觀察針灸聯(lián)合中成藥治療重癥腦血管病的療效，如張某研究針灸聯(lián)合醒腦靜注射液治療大面積腦梗塞昏迷患者，發(fā)現(xiàn)患者的腦干網(wǎng)狀醒覺系統(tǒng)興奮性有所提高，能夠解除患者大腦皮層抑制，有利于患者意識的恢復[19]。

此外，針灸聯(lián)合藥物治療或其他療法治療重癥腦血管病，也有較為廣泛的應用。如，一項研究發(fā)現(xiàn)，早期針灸治療聯(lián)合音樂療法治療腦出血后昏迷患者，主要選穴為手、足陽明經穴位，同時配合音樂播放共4周，證實針灸聯(lián)合音樂療法，對腦出血昏迷患者的促醒效果優(yōu)于常規(guī)治療組，且優(yōu)于針灸聯(lián)合常規(guī)治療組[20]。

以往的理論主張，在重癥腦血管病急性期避免針灸療法。但近期的研究有不同的觀點，除了在恢復期應用針灸治療改善中風后遺癥，在急性重癥腦卒中發(fā)病超早期開展針灸聯(lián)合康復訓練，也被證實具有較高的安全性，對患者的血壓、心率、呼吸無明顯的影響[21]，可能對未來針灸治療重癥腦血管病開拓了新的思路。

1.4 并發(fā)癥的治療

重癥腦血管病時機體處于高度應激狀態(tài)，易合并消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等多系統(tǒng)并發(fā)癥，且由于意識狀態(tài)的改變以及吞咽功能的障礙影響進食，常合并營養(yǎng)不良，中醫(yī)藥用于防治重癥腦血管病的常見并發(fā)癥，有一定的療效。

重癥腦血管病易并發(fā)應激性潰瘍導致消化道出血，造成食道、胃和十二指腸黏膜糜爛、潰瘍和出血，是重癥腦血管病患者最常見和最嚴重的并發(fā)癥之一。齊某對重癥腦血管病合并應激性潰瘍出血患者進行中西醫(yī)結合治療，采用云南白藥聯(lián)合去甲腎上腺素鼻飼及奧美拉唑靜推的治療方法，發(fā)現(xiàn)治療組較對照組總有效率更高，并能縮短出血時間，減少出血復發(fā)率[22]。

重癥腦血管病易合并多種感染，抗生素的廣泛使用導致的胃腸功能障礙表現(xiàn)為腹瀉、自汗、畏寒等脾陽虛癥狀，附子理中湯益氣溫陽，對重癥腦血管病胃腸功能障礙有較好的療效[23]。李某等采用自擬清肺湯治療60 例急性重癥腦血管病合并卒中相關性肺炎患者，發(fā)現(xiàn)自擬清肺湯可通過降低患者血清IL-6、PCT水平減輕患者肺部感染癥狀，降低外周血CD4+CD25+T淋巴細胞占CD4+T 淋巴細胞百分比，改善患者CPIS 評分、NIHSS評分，提高患者神經功能康復水平[24]。

重癥腦血管病患者的應激消耗增加，而由于多數(shù)患者存在進食障礙，造成營養(yǎng)攝入不足、營養(yǎng)缺乏，臨床常采需要留置胃腸管以加強胃腸內營養(yǎng)支持治療，及早進行胃腸內營養(yǎng)，也可中和胃酸，保護消化道粘膜。李永軍等研究其院內自制肉蓯蓉勻漿藥膳對重癥出血性腦血管病患者營養(yǎng)相關指標的影響，發(fā)現(xiàn)肉蓯蓉勻漿膳能維持患者的營養(yǎng)狀況，無明顯不良反應發(fā)生[25]。

在中醫(yī)藥治療重癥腦血管病的未來發(fā)展中，結合西醫(yī)基礎治療，發(fā)揮中醫(yī)藥的治療特色，審證求因，辨證論治，全面結合名老專家經驗，運用傳統(tǒng)湯藥、中成藥或針灸推拿技術，必定能對重癥腦血管病的治療起到突破作用。在中西醫(yī)結合治療重癥腦血管病的研究中，通過多種途徑調節(jié)炎癥因子的釋放，改善炎癥細胞的功能，恢復炎癥反應的平衡，也對于重癥腦血管病的治療有著廣泛的應用前景。結合中藥的特點，在改善重癥腦血管病患者的營養(yǎng)狀態(tài)與并發(fā)癥發(fā)面，也可發(fā)揮一定的作用。

2 重癥顱腦損傷中醫(yī)研究進展

重度顱腦損傷存在廣泛腦挫裂傷、急性腦干挫傷或急性顱內血腫，生命體征有顯著改變或不穩(wěn)定，意識障礙明顯持續(xù)，有明確的神經系統(tǒng)陽性的定位體征，特重型呈深昏迷、去大腦強直狀態(tài)、腦疝、休克、多器官損傷，具有高死亡率和高致殘率。目前國外已有不同腦損傷分級系統(tǒng)，闡述多種腦損傷和腦創(chuàng)傷的分級。中醫(yī)無顱腦損傷之病名，但由于顱腦損傷是由于跌仆、撞擊、墜墮等外力引起的病證，常歸屬于中醫(yī)學跌撲損傷范圍。

2.1 結合發(fā)病時間探討病因病機及治法方藥

中醫(yī)藥治療顱腦損的歷史可以追溯到《黃帝內經》時期，內經記載“有所擊墮，惡血在內”，認為瘀血是顱腦損傷的基本病機，但瘀血并非病機之唯一，辨證仍有氣閉、氣脫、痰阻、痰熱、血瘀、血虛、肝風之分。

現(xiàn)代中醫(yī)藥對重癥顱腦損傷病因病機的探討，在以瘀血為核心的基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學對顱腦損傷病理生理改變的研究，認為處于發(fā)病后不同階段病機有所不同。在顱腦損傷的早期，顱內血腫造成顱內高壓，以及腦損傷時的腦缺血和缺血再灌注損傷引起分子層面的病理生理改變，從而在隨后的病程中，逐漸形成了中醫(yī)理論中的“痰、瘀、熱、虛”等一系列病因病機變化。

如在《中醫(yī)病證診斷療效標準》[26]中，按照重癥顱腦損傷發(fā)病的不同表現(xiàn)時期，將病情分為昏聵期、清醒期、恢復期三期，其中昏聵期納入氣機壅閉、瘀停清竅、痰熱上蒙3個證型；清醒期是由昏聵轉清醒的過渡時期；恢復期納入瘀阻腦絡、痰濁上蒙、心脾兩虛3 個證型。凌某等[27]檢索30年中醫(yī)、中西醫(yī)結合救治顱腦損傷相關文獻，將顱腦損傷分急性期（發(fā)病2 周內）和恢復期（發(fā)病2 周至6 個月）進行中醫(yī)辨證論治。急性期的瘀阻清竅證和痰瘀熱結證適用于中、重度顱腦損傷，分別用通竅活血湯加減活血化瘀、通竅醒腦，自擬菖芩I 號活血化瘀、清熱豁痰；恢復期包括氣虛血瘀證、痰瘀蒙竅證、肝腎虧虛證，分別以補陽還五湯、通竅活血湯合二陳湯、杞菊地黃丸加減。

2.2 中醫(yī)藥治療重在化瘀

重癥顱腦損傷現(xiàn)代醫(yī)學多予以手術、脫水降顱壓、營養(yǎng)腦細胞、抗感染等治療措施。中醫(yī)藥在救治重癥顱腦損傷中，重在化瘀，認為瘀血阻滯腦絡是重度顱腦損傷的基本病機，臨床研究多采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合中醫(yī)藥活血祛瘀開竅等方法，且較單純應用西醫(yī)療法更具優(yōu)勢[28]。

高某等納入60 例重型顱腦損傷昏迷的痰瘀阻竅證患者，研究活血化痰方聯(lián)合金剛烷胺的促醒效果及相關機制，比較2 組患者治療前后腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）和血清炎癥因子水平的變化情況；治療4 周后，觀察組的蘇醒率（66.67%）明顯高于對照組蘇醒率（30.00%）；觀察組對CBF、CBV 水平的升高作用均優(yōu)于對照組；觀察組對血清TNF-α、IL-1 水平的降低作用優(yōu)于對照組，從而得出結論，活血化痰方聯(lián)合金剛烷胺可能通過降低血清TNF-α、IL-1 水平，增強腦灌注，改善重癥顱腦損傷昏迷痰瘀阻竅證患者的昏迷程度，提升蘇醒率[29]。

醒腦靜注射液活血化瘀、醒腦開竅，具有腦保護、鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用，不但可以用于重癥腦血管病，也可用于重癥顱腦外傷，改善顱內血流，減輕腦水腫，降低顱內壓[30]；醒腦靜注射液還具有抑制炎癥反應、防治腦神經細胞凋亡、保護血管的作用，改善患者神經功能評分，縮短患者意識恢復時間，減輕重癥顱腦損傷患者和語言和認知功能障礙[31，32]。

文某等通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，重度顱腦損傷患者恢復期久臥損傷陽氣，往往出現(xiàn)倦怠乏力、少氣懶言、消瘦、四肢軟癱或大便泄瀉等表現(xiàn)，且由于長期大量輸液治療，攝入寒涼過多，傷及脾陽，水液代謝失調，終致血瘀痰阻的病理特點，擬以消瘀健脾化痰方治療，具體藥物包括六君子湯之組成加黃芪、厚樸、三七、地鱉蟲等，隨證加減，或可配合針刺推拿以輔助治療[33]。

孫某觀察菖郁二黃湯治療痰瘀熱結證重度顱腦損傷的臨床療效，在西醫(yī)生命支持、控制顱內壓、控制體溫、保護腦神經、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的基礎上，治療組加用菖郁二黃湯共7天后患者GCS評分、昏迷程度、并發(fā)癥等情況較對照組減輕。菖郁二黃湯由大黃、石菖蒲、郁金、黃芩、山梔子、生曬參組成，方中大黃為君，有通腑開竅、祛瘀生新之功，蕩滌凝瘀敗血，泄散熱結濁陰，使熱邪得清，瘀血得化；石菖蒲、郁金合行氣化瘀，黃芩、山梔子清三焦之邪熱，四藥為臣；生曬參為佐藥，益氣固脫，又可防止大黃苦寒傷正。諸藥相合共奏清熱豁痰，活血化瘀，通腑開竅之功，且具有促醒、腦保護、減少重癥顱腦損傷后并發(fā)癥的作用[34]。

2.3 針灸推拿療法應用廣泛

針灸療法用于重癥顱腦損傷性疾病的治療，有開竅啟閉、健腦醒神的作用。針刺不同穴位，可引起大腦不同部位血流量增高，使得特異性腦區(qū)功能活動增強，減輕神經元壞死，促進神經的修復與再生。

周某研究針灸治療急性重癥顱腦損傷患者的療效，發(fā)現(xiàn)對于術后行持續(xù)顱內壓監(jiān)測的患者，針刺頂顳前斜線、頂顳后斜線以及水溝、內關、三陰交、十宣，并配合百會與督脈重灸，可降低顱內壓、增加腦灌注壓，可縮短昏迷時間，提高療效[35]。

李某研究中西醫(yī)結合療法治療重癥腦損傷患者，發(fā)現(xiàn)針刺百會、涌泉、水溝、三陰交、內關等穴位后，患者的格拉斯哥昏迷評分（GCS 評分）較前明顯下降，總有效率高于對照組[36]。張某研究發(fā)現(xiàn)，對126 例外腦傷昏迷患者進行中西醫(yī)結合治療，在常規(guī)治療的基礎上，鼻飼中藥清熱活血劑逐瘀開竅湯并予以針刺治療（選穴：人中、內關、手十二井、三陰交、河谷、豐隆、涌泉、太沖、后溪），30-40 天之后，評價患者的意識狀態(tài)和肢體功能情況，發(fā)現(xiàn)治療組的療效明顯優(yōu)于對照組[37]。

楊某等一項隨機對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，推拿針灸康復療法聯(lián)合通竅化瘀醒神湯（川芎、赤芍、丹參、紅花等）治療重度顱腦損傷，臨床總有效率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組[35]。在重度顱腦損傷生命體征平穩(wěn)后各期，辨證論治聯(lián)合針刺療法、灸法、推拿，可望減輕急性期重型顱腦損傷患者腦損傷，改善GCS 評分，促醒益智，改善患者肢體運動功能[39，40]，減少后遺癥。如胡某等通過辨證論治配合針灸治療重度顱腦損傷手術患者，治療前后采用Fugl－Meyer 系統(tǒng)對患者肢體功能進行評估，采用改良Barthel 指數(shù)及MMSE量表對患者生活質量及認知功能進行評估，采用SAS及SDS 量表對患者心理狀態(tài)進行評估，結果表明辨證論治配合針刺治療的觀察組各項評分均優(yōu)于對照組，這種干預手段可顯著改善患者肢體功能并提高心理狀態(tài)，具有良好的應用價值[41]。

雖然多學科創(chuàng)傷急救中心平臺與綠色通道的建立，為重癥顱腦損傷救治與合并癥的干預提供了有力的依據(jù)和支撐，但迄今為止尚無有效的藥物和方法能夠逆轉重度顱腦損傷造成的損傷，重癥顱腦損傷仍是高死亡率、高致殘率疾病。如何發(fā)揚中醫(yī)優(yōu)勢，加強顱腦損傷中醫(yī)參與度，從而降低顱腦損傷致殘率和死亡率，值得進一步深入的探討及研究。筆者呼吁，中醫(yī)從業(yè)人員應主動上一線，實地參與，中西醫(yī)聯(lián)合攻關，探明顱腦損傷中醫(yī)病因病機及其病理生理轉化過程，尋找主要矛盾，為辨證論治打基礎。運用現(xiàn)代科技方法，如神經電生理和血管監(jiān)測技術，結構影像與功能影像技術，早期發(fā)現(xiàn)疾病可能早于結構改變前的代謝與神經電活動異常，動態(tài)調整辨證論治方向，及時阻斷疾病的轉化，將惡化的可能阻斷在萌芽階段。重癥顱腦損傷疾病過程中，常伴發(fā)多器官損害、代謝與營養(yǎng)障礙、免疫改變與感染。如何發(fā)揮中醫(yī)特色，運用中醫(yī)理論，通過扶正祛邪，在營養(yǎng)支持、臟器支持方面提供有力的支撐，重塑機體新的平衡。

3 重癥感染性腦病中醫(yī)研究進展

顱內感染性腦病在臨床上雖然發(fā)病率較低，但死亡率較高，屬于臨床危重疾病。造成重癥感染性腦病的病原體包括病毒、細菌、真菌、寄生蟲、螺旋體、立克次氏體等，可表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。臨床中對這一疾病的研究報道較少。

3.1 圍繞外邪探討病因病機

中醫(yī)理論中沒有感染性腦病的定義，根據(jù)其癥狀，可以參考腦爍、腦癰、譫妄、神昏、厥逆、癲狂等疾病進行辨證論治。感染性腦病的病因，類似于中醫(yī)學的毒邪學說。毒邪，有外毒與內毒之分。外毒主要指外感六淫之毒，如《素問·五常政大論》中記載“寒毒”“濕毒”“熱毒”“燥毒”等；還包括具有傳染性的“疫毒”。內毒多因人體正氣不足，臟腑功能失調，氣血失和，導致氣血逆亂、水液代謝紊亂、經絡阻滯、濕濁內生成毒。內外之毒可互相影響，互為因果，外毒損傷人體，致使氣血津液功能減弱，而內毒從生；內毒的形成，又可耗氣傷津，造成正氣虧虛，使得機體更易感受外毒。從毒論治感染性腦病，并不拘泥于尋求中醫(yī)藥中特異性解毒藥物，而是根據(jù)審證求因，判別疾病的具體病因病機，扶正祛邪解毒。

葉天士于外感溫熱篇中說“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。盧某認為真菌性腦炎符合溫熱病的特點，病因主要為感受溫熱之邪，溫為陽邪，初起即熱盛易化火、化燥傷陰；溫熱之邪傳變迅速，表證短暫，旋即入里，并易竄入血分，內陷心包，出現(xiàn)意障礙[42]。

3.2 中醫(yī)藥治療重在減輕抗生素毒副作用

臨床上對于重癥感染性腦病，為了控制腦內感染病灶、促進炎癥物質的吸收，常采用抗生素聯(lián)合大劑量激素等治療手段，這可能帶來一定的隱患，如抗生素的肝腎毒性作用，大劑量激素可能增加腦疝發(fā)生的風險等。在不可避免的應用大劑量抗生素的基礎上，同時應用中醫(yī)藥治療，可能對重癥感染性腦病起到保護作用。例如，腦膿腫是化膿性細菌入腦，在腦內形成膿腔的疾病，臨床治療需要大量應用抗生素，嚴重病例還需要采取手術引流的方法。梅某等報道1例腦膿腫患者，因抗生素過敏而不能完整的采用抗生素治療，后改為單獨應用桂枝湯加減，取得了良好的效果[43]。賀某等采用四妙勇安湯，清熱解毒、活血散瘀，治愈腦膿腫患者1 例[44]，為中醫(yī)藥治療重癥感染性腦病提供了寶貴的經驗。

重癥感染性腦病中的真菌性腦炎屬于深部真菌感染，具有臨床表現(xiàn)不典型、預后差、病死率高的特點，是中樞神經系統(tǒng)感染控制的難點，且抗真菌藥物在腦膜炎的治療中的廣泛應用，常發(fā)生肝腎功能損害等不良反應。周德生認為，重癥感染性腦病治療中當注重芳香苦寒入腦藥的應用，臨證可采用醒腦開竅法，選用醒腦靜、清開靈、安宮牛黃丸等中藥制劑[45]。于某等研究發(fā)現(xiàn)，由金銀花、麥冬、黃柏、甘草、蘆根、生地、黃連、黃芩組成的中藥湯藥與抗真菌藥物氟康唑和兩性霉素B 聯(lián)合應用，可減少抗真菌藥物的肝腎毒性，有利于患者的用藥安全[46]。

3.3 針灸治療研究多樣，應用靈活

腦膜炎包括化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎等，感染未得到有效控制的患者，可發(fā)展為腦積水、腦水腫、腦室擴張等。程某等采用中醫(yī)針刺大椎、百會、人中、曲池等穴位聯(lián)合清熱解毒湯藥治療腦膜炎患者，取得了理想的療效，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后體溫恢復時間、腦脊液氯化物水平低于對照組，腦脊液總蛋白水平、葡萄糖水平高于對照組，且觀察組平均住院天數(shù)更短[47]。針刺治療可減輕重度感染性腦病的部分并發(fā)癥，如張某等通過針刺治療了一例病毒性腦炎意識喪失，且感染波及枕葉皮質導致雙眼視力無感光的患者，通過針刺頭部及眼周穴位3天，患者眼部漸有光感[48]。李某研究顱腦超聲波結合針灸治療重癥腦炎患兒，主要穴位包括頭針及手三里、陽陵泉、昆侖、太沖等，經5個療程的治療后，患兒語言功能、活動功能較對照組改善明顯[49]。

4 小結

中醫(yī)藥應用于重癥腦病的治療，已從探索階段走向成熟階段，具體表現(xiàn)在：①對重癥腦病病因病機認識的更新與深化：例如既往對腦病的研究大多立論于“風、火、痰、瘀、虛”五大主因，現(xiàn)除了有將三焦辨證法運用于重癥腦血管病發(fā)病機制的研究，更對“痰”、“虛”等原有理論進行了深化；而對重癥顱腦損傷，更重視活血化瘀治療。②中醫(yī)藥治療介入到重癥腦病的時機提前：既往研究認為，腦病急性期以西醫(yī)治療更有優(yōu)勢，而恢復期及后遺癥期以中西醫(yī)結合治療更佳；最新的研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥盡早介入到重癥腦病的綜合治療中，對重癥腦病患者的預后更為有益。③中醫(yī)藥治療重癥腦病的機制逐步明了，在以往對腦病的治療機制不明的基礎上，通過動物實驗及臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥可通過改善微循環(huán)、降低顱內壓、提高腦灌注、清除自由基、減輕炎癥反應等多靶點、多途徑輔助治療重癥腦病，能減輕重癥腦病患者神經損傷癥狀，降低重癥腦病的致殘率，更能提高患者病后生存質量。④針灸推拿療法廣泛應用于重癥腦病的治療：針灸推拿療法的科學性目前已被一致公認，以往更多用于慢性疾病的長期治療。通過此次文獻綜述，發(fā)現(xiàn)近年來針灸推拿療法已在重癥腦病中有了更為廣泛的應用，且體現(xiàn)出確切的臨床療效[50，51]。

綜上，在重癥腦病未來的治療中，應充分肯定中醫(yī)藥治療的作用，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，盡早采用中西醫(yī)結合治療，以使患者獲得最大收益，同時應繼續(xù)加強對中醫(yī)藥治療重癥腦病的機理的探索，增加前瞻性、多中心、大規(guī)模的臨床研究項目以及更為深入的實驗研究，總結規(guī)律，形成體系。