首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲
北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 祝海格 張桂云
眩暈是中老年人常見病和多發(fā)病,誘發(fā)原因很多,相當(dāng)一部分與耳石癥有關(guān)。良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈,是一種具有自限性的周圍性前庭疾病。研究表明良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)約占所有眩暈的17%~42%,年發(fā)病率0.6%。臨床上如果不認(rèn)識這種病,會常將其誤診為頸椎病、梅尼埃病、腦供血不足等疾病。
患者,女,66歲。高血壓10年,糖尿病3年,母親高血壓、糖尿病?;颊咭恢眻猿址每垢哐獕杭疤悄虿∷幬?,血壓及其血糖控制滿意。2天前,在家里做中午飯時,突然感到頭暈、目眩、惡心、嘔吐,立即由其丈夫攙扶平臥在床上,頭暈、目眩、惡心、嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn),家人測量血壓高170mmHg/100mmHg,立即撥打120。在等急救車期間患者起身要小便,隨即又感到頭暈、目眩、惡心、嘔吐。立刻臥于床上,頭暈、目眩、惡心、嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)。急救人員來后,測量患者血壓為180mmHg/110mmHg,立即讓其嚼碎開博通25mg含服,并將其送至某醫(yī)院急診。急診測量血壓160mmHg/90mmHg、查血糖12mmol/L、腦CT示:左側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗死,為陳舊性梗死,診斷為高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死、腦供血不全。因病房無床,患者在急診按高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死、腦供血不全觀察治療,但是患者仍然感到頭暈、惡心。在急診檢查期間發(fā)生多次頭暈、目眩、惡心、嘔吐,均發(fā)生在體位由臥位至立位時發(fā)生,發(fā)病時測量血壓140mmHg~160mmHg/80mmHg~90mmHg間。
患者丈夫是筆者的好朋友,次日應(yīng)家人所托,筆者去給她看病。筆者細致地分析了患者病史,感覺患者臨床表現(xiàn)不像高血壓、腦梗死、腦供血不全的發(fā)病規(guī)律,因她每一次發(fā)病均與體位改變有關(guān),而且發(fā)作時無耳鳴發(fā)生,體位由立位至臥位后癥狀緩解,因此,筆者考慮是耳石癥,但是要排除頸椎病。而后立即讓患者做頸椎片。頸椎X線片示:頸椎4、5、6、7骨質(zhì)增生,椎間隙未見明顯改變。在做頸椎片時,因站立患者又發(fā)生頭暈、目眩、惡心、嘔吐,筆者當(dāng)時檢查患者眼球,發(fā)現(xiàn)有眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震。立即請耳鼻喉科醫(yī)生會診,經(jīng)檢查確診為耳石癥,立即手法耳石復(fù)位治療,復(fù)位術(shù)后患者頭暈、目眩、惡心、嘔吐癥狀明顯改善。在急診觀察一天,患者體位活動未見目眩、惡心、嘔吐,但是仍有頭暈,但是頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)?;颊呒捌浼胰烁械绞煮@奇,原來困擾患者頭暈、目眩、惡心、嘔吐的疾病,竟然是這么一個小小的耳石所致,而且治療方法竟如此簡單、神奇。一天后,患者回家,近半年來,其丈夫告訴筆者,患者未見類似癥狀發(fā)生。
本例患者既往有高血壓、糖尿病。以頭暈、目眩、惡心、嘔吐為發(fā)病癥狀,犯病時血壓高,做腦CT示陳舊性腦梗死,故臨床醫(yī)生順理成章地考慮患者癥狀發(fā)生是由于高血壓、陳舊性腦梗死、腦供血不全所致,并診斷為高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死、腦供血不全。但是醫(yī)生沒有細致詢問病史,尤其是對發(fā)病特點沒有細致詢問,導(dǎo)致臨床誤診。其實本例患者發(fā)病特點與體位(頭部位置變化)有關(guān),發(fā)作較短暫,發(fā)作時無耳鳴,但是有眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震。如果臨床醫(yī)生知識面廣,注意到這些發(fā)病特征,診斷其實不難。但由于有些醫(yī)生知識面笮、對它認(rèn)識不足,往往將其誤診為頸椎病、梅尼埃病、腦梗死、腦供血不足等疾病。建議不論門診還是急診,遇到頭暈患者,醫(yī)生應(yīng)詢問如下內(nèi)容:頭暈起病時間,持續(xù)時間,頭暈是否呈發(fā)作性,頭暈癥狀是否為天旋地轉(zhuǎn)、視物晃動,還是只有頭部昏沉不適,有無伴隨癥狀,是否伴有耳鳴,聽力下降,以往是否有相似發(fā)作,是否有誘因(如頭部轉(zhuǎn)動晃動),與站或臥是否有關(guān),與進食是否相關(guān),與最近藥物服用是否相關(guān)等。在查體時除一般常規(guī)檢查項目外,別忘記檢查是否存在眼震。
眾所周知,耳朵不僅是聽覺器官,而且耳朵還是平衡器官。人類之所以能夠正?;顒?,是因為在雙側(cè)的耳內(nèi)有調(diào)節(jié)身體平衡的結(jié)構(gòu),其中重要的結(jié)構(gòu)之一就是球囊、橢圓囊。因為在球囊、橢圓囊結(jié)構(gòu)內(nèi)有感受重心變化的碳酸鈣鹽結(jié)晶,形狀像石頭,故稱為耳石,球囊、橢圓囊稱為耳石器。正常情況下耳石附著于耳石膜上,由于耳石老化過度,受疲勞、體位及頭部外傷等情況的影響,導(dǎo)致耳石脫離。當(dāng)機體頭位變化時,半規(guī)管隨之發(fā)生位置變化,脫落的耳石會隨著內(nèi)耳淋巴液的流動而運動,從而刺激半規(guī)管毛細胞,導(dǎo)致機體眩暈。
我們每側(cè)都有三個半規(guī)管,由于位置的關(guān)系,后半規(guī)管一個開口朝上,造成耳石容易進,卻難自行掉出來。而水平半規(guī)管和前半規(guī)管開口要么都接近水平要么都朝下,耳石相對不容易進。所以臨床上遇到的耳石癥約90%是由后半規(guī)管私藏耳石引起,其次為水平半規(guī)管型。并且,即使是水平半規(guī)管進了點耳石,引起一些癥狀,自愈率以及自愈的速度都遠好于后半規(guī)管型。由于眩暈癥狀的出現(xiàn)常與頭部位置變化有關(guān),耳石癥又稱為良性陣發(fā)性位置性眩暈,它是指癥狀的發(fā)生常與某種頭位或體位活動有關(guān)(常常由頭位變化引起),如起床、翻身、仰頭等,激發(fā)頭位(患耳向下)時出現(xiàn)眩暈癥狀。所謂良性,就是可治療、可自愈;所謂陣發(fā)性、位置性,是指其發(fā)病突然,眩暈時間一般較短,常持續(xù)不到60s,可伴惡心、嘔吐、眼球震顫等,頭暈的發(fā)作與頭位或體位活動有關(guān)。良性陣發(fā)性位置性眩暈是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈,是一種具有自限性的周圍性前庭疾病。可為原發(fā)性,也可為繼發(fā)性。良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床類型可分為四型:后半規(guī)管、前半規(guī)管、水平半規(guī)管和混合型。如果患者出現(xiàn)抬頭暈、低頭也頭暈、左轉(zhuǎn)頭暈右轉(zhuǎn)也頭暈,這很少是耳石癥所致。值得注意的是,有的頸椎病患者的眩暈表現(xiàn)和耳石癥非常相似,頸椎的影像學(xué)檢查可以幫助排除。梅尼埃病除了眩暈外還伴有耳聾、耳鳴、耳悶,而一般的耳石癥僅是眩暈,無耳聾、耳鳴、耳悶。腦血管疾病所致眩暈一般與體位無關(guān),除了眩暈外,還有復(fù)視,共濟失調(diào)等表現(xiàn),并且許多腦血管疾病患者發(fā)病時癥狀不典型,極易誤診。本病為臨床常見病,一個人一生得上這種疾病的幾率為2.4%,其發(fā)病高峰在五六十歲,女性更多見一些(男∶女約1∶2~1∶3)?;颊呒韧嘤袆用}硬化、高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病,也可見于頸椎?。ü琴|(zhì)增生壓迫椎動脈)等疾病。
由于90%耳石癥是后半規(guī)管型,通過Dix-Hallpike試驗誘發(fā)眩暈,根據(jù)眼震方向為扭轉(zhuǎn)型眼震診斷為后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷。如果患者為水平半規(guī)管型耳石癥,可采用Roll-test試驗誘發(fā)眩暈,如果眼震方向為水平方向診斷為水平半規(guī)管型耳石癥。具體做法如下:Dix-Hallpike試驗:患者坐于檢查床上,戴視頻眼罩,操作者雙手扶住其頭部向一側(cè)轉(zhuǎn)45°,并協(xié)助其將體位迅速變?yōu)檠雠P位,使頭懸至床下,與床平面呈30°,頭位保持不變,詢問患者有無眩暈,并通過眼動監(jiān)視窗口及眼動描記曲線觀察有無眼震及眼震方向。至少觀察1分鐘或者待眼震消失為止。然后迅速協(xié)助患者恢復(fù)坐位,觀察。休息3~5分鐘,行對側(cè)Dix-Hallpike試驗檢查。后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn):Dix-Hallpike試驗時患者由坐位至臥位時,患耳向地時出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震(垂直成分向眼球上極,扭轉(zhuǎn)成分向地),回到坐位時,眼震方向逆轉(zhuǎn)。Roll-test試驗:患者戴視頻眼罩,仰臥頭頸屈曲30°,檢查者協(xié)助患者頭部快速右轉(zhuǎn)90°,保持該頭位1分鐘;頭部轉(zhuǎn)回正中位同前,保持該頭位1分鐘;再快速向左側(cè)轉(zhuǎn)90°,保持該頭位1分鐘;頭位轉(zhuǎn)回正中位同前,保持該頭位1分鐘。在這4個體位檢查時均詢問患者有無眩暈,并觀察眼震的方向、強弱和持續(xù)時間等情況。水平半規(guī)管型耳石癥診斷標(biāo)準(zhǔn):在雙側(cè)試驗中均可誘發(fā)向地性水平眼震,眼震持續(xù)時間<1分鐘,眼震及眩暈明顯側(cè)為患側(cè)。
對于耳石癥的治療,手法復(fù)位往往一次見效,門診治療即可,但個別患者需住院行多次手法復(fù)位才能治愈。后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈患者采用Epley手法復(fù)位法:患者保持坐位,頭向患側(cè)偏45°,迅速躺下后頸部后仰,保持頭部懸空,再緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn),角度為45°。保持該頭位一定時間后,身體緩慢轉(zhuǎn)向健側(cè)臥位,同時將身體和頭向同一方向轉(zhuǎn)動45°,面向下。最后恢復(fù)坐位,頭前傾30°。每個體位維持的時間遵循1~2min或者眩暈消失,之后再進行體位的轉(zhuǎn)換。
水平半規(guī)管型耳石癥患者采用360度翻滾法手法復(fù)位:坐在床上,迅速躺下,頭轉(zhuǎn)向患側(cè),上抬30°;頭向健側(cè)轉(zhuǎn)90°保持上抬30°;頭繼續(xù)向同一方向轉(zhuǎn)90°保持上抬30°;頭繼續(xù)向患側(cè)轉(zhuǎn)90°保持低頭(與地面呈30°);繼續(xù)向患側(cè)側(cè)臥,頭位同前。每種體位維持30s~1min,每次體位變化誘發(fā)眼震出現(xiàn),待眼震消失后行下一體位改變。若出現(xiàn)劇烈眩暈伴惡心、嘔吐,則停止試驗。
手法復(fù)位是最基本的治療方法,目的是通過體位、頭位轉(zhuǎn)變使脫落的耳石順著特定的方向移動,回歸到橢圓囊。值得注意的是,復(fù)位時有時可誘發(fā)眩暈,偶爾發(fā)生嘔吐,但持續(xù)時間短暫,無明顯不良反應(yīng)。復(fù)位成功后需休息30min后再離開,并由家屬陪同,忌開車。復(fù)位后48h內(nèi)告知患者避免頭部的劇烈運動,夜間睡眠期間應(yīng)采用高枕,體位為平臥位。
臨床上發(fā)現(xiàn),很多耳石癥患者經(jīng)過復(fù)位治療以后,典型的體位改變誘發(fā)的眩暈消失了,但是會有很長一段時間有頭暈癥狀,患者往往描述為“醉酒感”。我們發(fā)現(xiàn)老年人頭暈發(fā)生率明顯高于年輕人,而且老年人頭暈持續(xù)時間明顯大于年輕人。
復(fù)習(xí)文獻,頭暈癥狀可能的原因有:①半規(guī)管中仍然存在少量的耳石,隨著體位的改變,這些少量耳石在半規(guī)管里面移動,不足以誘發(fā)典型的眩暈、眼震,可是卻足可以引起頭暈;②耳石是從橢圓囊耳石膜上脫落下來的,經(jīng)過手法治療,脫落的耳石從半規(guī)管里面回到橢圓囊,被吸收掉,但是畢竟橢圓囊耳石膜結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變,功能相應(yīng)的受損,引起相應(yīng)的頭暈癥;③平衡系統(tǒng)被破壞以后,恢復(fù)需要中樞代償,這需要一個過程,所以頭暈會持續(xù)一段時間。有研究顯示這種頭暈發(fā)生率為61%,平均持續(xù)時間16d。
復(fù)習(xí)文獻還發(fā)現(xiàn),老年人由于腦血管硬化,內(nèi)耳血液循環(huán)相對較差,導(dǎo)致回到橢圓囊的耳石吸收較慢,所以橢圓囊功能恢復(fù)慢,導(dǎo)致頭暈持續(xù)時間長;老年人中樞代償能力下降,平衡系統(tǒng)遭到破壞后,恢復(fù)能力比較差,導(dǎo)致頭暈發(fā)生率高,持續(xù)時間長。所以相對于青年人,老年人會更多的出現(xiàn)頭暈,而且頭暈消退的時間也比較長。因此,對于良性陣發(fā)性位置性眩暈的治療不能滿足于手法復(fù)位后眩暈、惡心、嘔吐、眼震消失,還要注意頭暈的治療,老年人相對于年輕人復(fù)位成功后頭暈的發(fā)生率明顯高于年輕人,持續(xù)時間也長,應(yīng)該給予更多的關(guān)注。