從“滯”探析功能性胃腸病的發(fā)病觀＊

沈 會 ，李吉彥 ，朱煒楷 ，趙妍妍 ，莫 睿 ，郝長浩 ，張靖源

（1. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 大連 116011；2. 大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院/研究院大連 116044；3. 大連市中醫(yī)醫(yī)院 大連 116013）

《羅馬IV：功能性胃腸病腸-腦互動異?！分?，功能性胃腸病又名腸-腦互動異常，腸-腦互動異常強調(diào)了胃腸道癥狀與胃腸道的高敏感性、胃腸動力紊亂、胃腸道菌群異常改變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)功能異常、胃腸黏膜和免疫功能的改變等密切相關(guān)。功能性胃腸病（functional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDs)是消化系統(tǒng)各類疾病中發(fā)生率較高的疾病，根據(jù)羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)分類包括食管疾病、胃十二指腸疾病、腸道疾病、中樞介導(dǎo)的胃腸道疼痛病、膽囊和Oddi 括約肌疾病、肛門直腸疾病［1］。FGIDs 發(fā)病率極高，國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查均有報道超過50%[2]，國內(nèi)該病患者已占消化內(nèi)科病房及門診就診患者的40%-60%[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對FGIDs 病因和發(fā)病機制目前還不明確，臨床治療以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量為目的，整體調(diào)節(jié)、個體化為原則，對癥支持及心理治療，而無特效藥物。FGIDs屬于中醫(yī)脾胃系統(tǒng)疾病，其臨床癥狀與中醫(yī)脾胃功能失常密切相關(guān)，中醫(yī)藥在治療FGIDs上具有獨特優(yōu)勢，并逐漸得到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的認同。

1 功能性胃腸病中醫(yī)病名

FGIDs 主要臨床癥狀有胸骨后不適、非心源性胸痛、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等，包括了食管至肛門之間的任何消化道部位［4］。同時，F(xiàn)GIDs 患者常具有慢性頭痛、呼吸困難、心慌、肌肉疼痛等胃腸道以外癥狀。中醫(yī)無FGIDs 病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬于中醫(yī)“反胃”、“嘈雜”、“痞滿”、“脹滿”、“胃脘痛”、“腹痛”、“便秘”、“泄瀉”等脾胃系統(tǒng)疾病范疇?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈贰芭K寒生滿病”，《素問·五常政大論篇》“備化之紀，……其病痞”，以及“卑監(jiān)之紀，……其病留滿痞塞”皆言“痞滿”之病。仲景《金匱要略》有“腹脹”描述，如“脹滿按之不痛為虛，痛者為實”。《景岳全書·雜證謨·嘈雜》對于“嘈雜”臨床表現(xiàn)，有詳細的敘說，“嘈雜一證，或作或止，其為病也，則腹中空空，若無一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名狀，或得食而暫止，或食已而復(fù)嘈，或兼惡心，而漸見胃脘作痛?！薄胺次浮辈∶滓娪凇督饏T要略》“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”?！秲?nèi)經(jīng)·至真要大論》對于“胃脘痛”的定義是“胃脘當(dāng)心而痛”?！案雇础辈∶?，首見《素問·氣交變大論篇》“歲土太過，雨濕流行，腎水受邪。民病腹痛”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》稱“泄瀉”為“泄”，如“清氣在下,則生飧泄”?！秲?nèi)經(jīng)》稱“便秘”為“后不利”、“大便難”。《素問·厥論》言：“太陰之厥，則腹?jié)M脹，后不利”，《素問·至真要大論》："太陰司天，濕淫新勝……大便難”。

2 功能性胃腸病病因病機

FGIDs 的確切發(fā)病機制目前不是很清楚，研究認為，遺傳易感性、腦-腸軸調(diào)控功能失調(diào)、內(nèi)臟高度敏感、腸道屏障機制受損、胃腸運動功能障礙、腸道既往感染誘發(fā)的炎癥反應(yīng)、腸道菌群失調(diào)、心理-社會因素等多種因素之間的交互作用相關(guān)[5]。羅馬Ⅳ共識認識到心理社會因素在FGIDs 發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用，因此提出FGIDs“生物-心理-社會概念模型(biopsychosocial conceptual model)，強調(diào)并構(gòu)建了“早期生活-心理社會因素-生理變化-疾病表現(xiàn)-結(jié)局”的動態(tài)交互作用流程［6］。FGIDs 發(fā)病部位在脾胃，此處胃包括大小腸，正如《靈樞·本輸》所言：“大腸、小腸皆屬于胃”。脾胃功能失常的因素包括了中醫(yī)病因?qū)W說的外因、內(nèi)因、不內(nèi)不外因，正如陳無言《三因極一病證方論》所言：“醫(yī)事之要，無出三因”?！皟?nèi)因”指內(nèi)傷于七情，即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚；“外因”指外感于六淫，即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火；“不內(nèi)外因”指飲食饑飽、叫呼傷氣，虎、狼、毒蟲、金瘡等。隨著時代發(fā)展，導(dǎo)致FGIDs 發(fā)病“現(xiàn)代”“三因”內(nèi)涵進一步擴大?！艾F(xiàn)代”“外因”還應(yīng)包括冬季取暖設(shè)備過熱導(dǎo)致火邪，而夏季空調(diào)過冷導(dǎo)致的寒邪等。國醫(yī)大師李佃貴將外因稱為“外毒”，來源于人體之外的、由外在環(huán)境產(chǎn)生的、有害于人體健康的外在致病因素稱為“外毒”。目前，常見的外毒有各種物理致病物、化學(xué)致病物、生物致病物等[7]。物理致病物范圍較廣，除跌仆擠壓損傷等意外傷害外,還包括了風(fēng)、火、水、雷、電等自然災(zāi)害，同時，氣候、氣溫變化，噪聲、超聲波、電磁波、射線等輻射對人體的干擾。化學(xué)致病物包括藥毒、毒品、穢毒、各種污染等、廢氣污水。生物垃圾，化肥農(nóng)藥，裝飾材料，燒烤粉塵等皆可為毒?！艾F(xiàn)代”“不內(nèi)外因”中飲食饑飽應(yīng)包括服用藥物致?。ㄈ缰兴幒疀龌蛐翢崴幏锰^，西藥副作用傷脾胃之氣血陰陽）。李佃貴[7]認為，飲食結(jié)構(gòu)的改變，也成為致病因素，如隨著人們生活水平的不斷提高，傳統(tǒng)的飲食習(xí)慣漸被打破，過去偶爾食之的雞鴨魚肉等副食品已經(jīng)成為人們的日常飲食，高熱量、高蛋白、高脂肪的，西式快餐"被奉為美味佳肴，強食過飲現(xiàn)象非常普遍。而過食肥甘厚味，超出脾胃運化功能，則濕聚食積，化為痰飲，蘊郁日久，化為濁毒之邪。而現(xiàn)代各類術(shù)中術(shù)后導(dǎo)致FGIDs 發(fā)病的相關(guān)因素皆可歸于“不內(nèi)不外因”，如術(shù)中失血傷氣，術(shù)后久臥傷氣，術(shù)后情緒抑郁，術(shù)后靜脈點滴過量導(dǎo)致寒痰濕濁滯于體內(nèi)的等?！端貑枴ば魑鍤狻吩啤熬靡晜?，久臥傷氣，久坐傷肉”，現(xiàn)代生活方式改變，長年伏案，以車代步，室外活動減少，不僅可以導(dǎo)致氣血虧虛，而且還可以使氣機阻滯，影響脾胃運化，導(dǎo)致FGIDs的發(fā)生。

脾主運化是指脾具有把水谷(飲食物)化為精微，并將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸至全身的生理功能[9]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！毙姆卧谏?，在上者宜降；肝腎在下，在下者宜升；中焦脾胃居中，通連上下，有升有降，故為諸臟氣機升降之樞?！夺t(yī)學(xué)求是》所云：“升降之權(quán)，又在中氣，中氣旺則脾升而胃降，藏象得以輪旋，中氣敗則脾郁而胃逆。”在“現(xiàn)代”“三因”反復(fù)作用下，久病必虛，脾胃虛弱,升降失常，氣機“凝滯”，因此，“脾胃虛滯”是FGIDs 基本病機。FGIDs“脾胃虛滯”即“虛滯”寓含脾胃虛弱、因虛而凝滯之意。《説文解字》言：“滯，凝也?！北硎舅魇艿郊s束而不流通。此處之“滯”當(dāng)為臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣阻滯不暢之意。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“滯”乃脾胃氣機“凝滯”之意，《素問·刺法論篇》言：“刺畢，靜神七日，勿大醉歌樂，其氣復(fù)散，又勿飽食，勿食生物，欲令脾實，氣無滯飽，無久坐，食無太酸，無食一切生物，宜甘宜淡。”《素問·五常政大論》言：“卑監(jiān)之紀，是謂減化……其氣散，其用靜定，其動瘍涌，分潰癰腫，其發(fā)濡滯，其臟脾……其病飧泄，邪傷脾也?！倍兜は姆ā费裕骸爸薪拐?，脾胃所屬。凡六淫七情、勞逸太過，必使所屬臟器功能失調(diào)。當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，終日犯及脾胃，中氣必為之先郁。”丹溪此處之“郁”可作“滯”解。

FGIDs 的基本病機當(dāng)為“脾胃虛滯”，然而在臨床實踐中，在“現(xiàn)代”“三因”作用下及患者本身體質(zhì)的不同，F(xiàn)GID 的主要臨床癥狀有胸骨后不適，非心臟性胸痛，腹脹，腹痛，腹瀉，便秘，即食道至肛門之間的任何消化道都可能發(fā)病[4]。功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）與 腸 易 激 綜 合 征（irritable bowel syndrome，IBS）重疊是最常見功能性胃腸病疾病之間的重疊[8]，而上消化道與下消化道功能性疾病及相關(guān)癥狀的重疊極為常見。并且，F(xiàn)GIDs 患者常具有慢性頭痛、呼吸困難、心慌、肌肉疼痛等胃腸道以外癥狀。FGIDs 發(fā)病部位在脾胃，此處胃包括大小腸，正如《靈樞·本輸》所言：“大腸、小腸皆屬于胃”。同時，《靈樞·脈度篇》提到：“脾氣通于口，脾和則能知五谷矣”。脾的經(jīng)脈“連舌本，舌下”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“清陽實四肢”?！端貑枴ぬ庩柮髡摗罚骸八闹苑A氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。”“脾病而四肢不用何也？今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉”。因此，F(xiàn)GIDs發(fā)病的廣泛性、復(fù)雜性，癥狀的重疊性與中醫(yī)對FGIDs的認識是不謀而合的。在中醫(yī)整體觀及辨證論治思想的指導(dǎo)下，結(jié)合FGIDs 發(fā)病的廣泛性、復(fù)雜性及癥狀的重疊性我們將FGIDs 的臨床癥狀歸為八滯：虛滯、氣滯、血滯、熱滯、濕滯、痰滯、食滯、寒滯，而FGIDs八滯常相兼為病。

虛滯：脾胃虛弱，因虛而滯，脾胃氣機升降失常是為 FGIDs 虛滯，臨床常見 FGIDs 氣虛滯、FGIDs 陰虛滯。FGIDs 氣虛滯，脾運化水谷精微物質(zhì)及水濕功能減弱，可見面色萎黃，倦怠乏力，納差，脘腹脹滿，食后脹甚，或饑時飽脹，形體消瘦，或肥胖、浮腫，大便稀溏或泄瀉，小便不利，四肢困倦、嘔惡等癥狀，舌淡苔白，脈緩或弱；FGIDs陰虛滯，胃陰虛，胃失濡潤，脾胃氣機升降失常，可見胃脘嘈雜，饑不欲食，或痞脹不舒，隱隱灼痛，干嘔，呃逆，口燥咽干，大便干結(jié)，小便短少等癥狀，舌紅少苔乏津，脈細數(shù)。

氣滯：情志失和，肝失疏泄，橫犯脾胃，而致肝胃不和或肝脾不和，是為FGIDs“氣滯”。氣血阻滯而致胃脘疼痛，連及兩脅，攻撐走竄；或見脘腹痞塞脹悶不舒，連及兩脅，噯氣則舒；或見呃逆連聲，胸脅脹滿，腸鳴矢氣，或呼吸不利，或惡心噯氣，脘悶食少；或大便干結(jié)、欲便不出，腹中脹滿，伴見胸脅滿悶，噯氣呃逆，食欲不振，腸鳴矢氣，便后不暢等癥狀，苔厚脈弦，或苔白脈緩?！蹲C治匯補》曰：“暴怒傷肝，氣逆而痞”。

瘀滯：氣滯日久，血行瘀滯，或久痛人絡(luò)，胃絡(luò)受阻，或胃出血后，或術(shù)后，離經(jīng)之血未除，以致瘀血內(nèi)停，胃絡(luò)阻滯不通，是為FGIDs“瘀滯”。臨床可見胃脘疼痛，如針刺、似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便等癥狀，舌暗有瘀點瘀斑，脈弦澀。《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》言：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！?/p>

火滯：情志不遂，肝郁化火，橫逆犯胃，是為FGIDs“火滯”。臨床可見嘔吐或干嘔，吞酸噯氣頻作，胸脅脹滿，胃脘不適，腸鳴矢氣，每遇刺激或情緒波動則癥情加劇等癥狀，舌紅苔薄黃，脈弦或帶數(shù)象?！蹲C治匯補·吞酸》曰：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也，若客邪犯胃，頃刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也?！?/p>

濕滯：久病后或飲食不節(jié)，致脾氣血虧虛，運化失司，濕濁內(nèi)生，是為FGIDs“濕滯”。臨床可見脘腹脹滿，口膩納呆，泛惡欲嘔，口淡不渴，腹痛便溏，頭身困重，或小便短少，肢體腫脹，或面目及肌膚淡黃，或發(fā)皮疹，或四肢乏力等癥狀，舌體淡胖，舌苔白滑或白膩，脈濡緩或沉細?！稘駸嵴摗费裕骸疤幹硭闹?，陽明也；陽明之表肌肉也，胸中也。故胸痞為濕熱必有之癥，四肢倦怠、肌肉煩疼，亦必并見?！?/p>

痰滯：情志不遂，氣郁化火，灼津為痰，痰濁或痰熱內(nèi)擾，是為FGIDs“痰滯”。臨床可見泛吐痰沫涎水，失眠多夢，煩躁不安，胸脅悶脹，善太息，頭暈?zāi)垦?，或心悸，短氣等癥狀，舌淡紅或紅，苔白膩或黃滑，脈弦緩或弦數(shù)?！度驑O一病證方論》言：“心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。

食滯：飲食不節(jié)，過饑過飽，損傷脾胃，胃氣壅滯，不通則痛，是為FGIDs“食滯”。臨床可見脘腹脹滿疼痛、拒按，厭食，噯腐吞酸，嘔吐酸溲食物，吐后脹滿得減，或腹痛，腸鳴，矢氣臭如敗卵，瀉下不爽，大便酸腐臭穢等癥狀，舌苔厚膩，脈滑或沉實?！夺t(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》云：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛”。

寒滯：脾陽虛衰，失于溫運，陰寒內(nèi)生，可致胃脘氣機阻滯，不通則痛，此當(dāng)為FGIDs“寒滯”。臨床可見食少，腹脹，腹痛綿綿，喜溫喜按，畏寒怕冷，四肢不溫，面白少華或虛浮，口淡不渴，大便稀溏，甚至完谷不化，或肢體浮腫，小便短少等等癥狀，舌淡胖或有齒痕，舌苔白滑，脈沉遲無力?！短m室秘藏·中滿腹脹》云：“或多食寒涼及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病?！?/p>

在臨床實踐中，F(xiàn)GIDs 之虛滯、氣滯、血滯、熱滯、濕滯、痰滯、食滯、寒滯常常相兼為病。FGIDs 八滯各自專有所指，但彼此有相互影響。飲食失節(jié)，內(nèi)傷七情，寒溫失宜，影響到脾胃氣機，脾胃氣機凝滯，可能產(chǎn)生氣滯、血滯、熱滯、濕滯、痰滯、食滯、寒滯，而久病必虛，從而產(chǎn)生虛滯可能。人體氣的運行非常重要，氣行則血行，氣血如果不正常運行，氣滯可以化火，變?yōu)榛饻?；氣滯不能很好運化，可以產(chǎn)生濕滯；濕滯可以成痰，變?yōu)樘禍簹鈾C阻滯，運化無力，飲食減少，引起食滯。同時，F(xiàn)GIDs 其它各類滯證，也可以阻滯氣機，造成氣滯。然FGIDs八滯核心是病在脾胃，滯在中焦，氣機“凝滯”貫穿FGIDs發(fā)病始終。

3 基于“滯”的觀點探討功能性胃腸病辨治規(guī)律

“脾胃虛滯”是FGIDs 基本病機，氣機“凝滯”貫穿FGIDs 發(fā)病始終，F(xiàn)GIDs 的治療是針對其“滯”，F(xiàn)GIDs袪滯八法：虛滯用健補脾胃祛滯法、氣滯用疏肝理氣祛滯法、血滯用活血化瘀祛滯法、火滯用瀉肝行濕祛滯法、濕滯用燥濕運脾祛滯法、痰滯用理氣化痰祛滯法、食滯用消食化痰祛滯法、寒滯用溫胃散寒祛滯法。

健補脾胃祛滯法：脾氣虛而滯用四君子湯益氣健脾，補氣祛滯；胃陰虛而滯用一貫煎合芍藥甘草湯，養(yǎng)陰益胃，和中止痛祛滯。虛滯兼食滯、納差者，加萊菔子、雞內(nèi)金、焦三仙；虛滯兼寒滯四肢不溫、便溏甚者，加山藥、肉豆蔻、藿香；虛滯久瀉不愈肛門下墜重者，加柴胡、黃芪、升麻。

疏肝理氣祛滯法：FGIDs 氣滯用柴胡疏肝散疏肝解郁，理氣止痛祛滯。氣滯兼虛滯，而出現(xiàn)腹瀉，可用痛泄要方加減；氣滯兼火滯口中異味、口干甚者，加黃芩、黃連、梔子；氣滯兼濕滯大便粘滯、便下不爽者，加藿香、厚樸、佩蘭。

活血化瘀祛滯法：FGIDs血滯用失笑散活血祛瘀，理氣止痛祛滯。血滯兼氣虛滯，出現(xiàn)四肢不溫，可加黨參、黃芪；血滯兼陰虛滯口燥咽干，舌光無苔，加生地黃、麥冬、百合。

瀉肝行濕祛滯法：FGIDs火滯用左金丸瀉肝火，行濕，開痞結(jié)祛滯。濕滯兼血滯，胸脅刺痛，舌有瘀斑，加桃仁、紅花；火滯兼痰滯，眩暈惡心，加半夏白術(shù)天麻湯。

燥濕運脾祛滯法：FGIDs濕滯用平胃散燥濕運脾，行氣和胃祛滯。濕滯兼氣滯，噯氣不止，加旋復(fù)花、代赭石、枳實、沉香；濕滯兼痰滯，腹部脹滿較甚，加枳實、蘇梗、桔梗，或合半夏厚樸湯。

理氣化痰祛滯法：FGIDs痰滯用溫膽湯理氣化痰，和胃利膽祛滯。痰滯兼氣滯，噯氣不止，加旋復(fù)花、代赭石、枳實、沉香；痰滯兼火滯，口苦，嘈雜不適，加左金丸。

消食化痰祛滯法：FGIDs食滯用保和丸消食化痰，導(dǎo)滯止痛祛滯。食滯較重，加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽；濕滯兼氣滯，脘腹脹滿較甚，加枳實、木香、檳榔；食滯兼虛滯，便溏腹瀉，加白術(shù)、白扁豆。

溫胃散寒祛滯法：FGIDs 脾陽虛而滯之寒滯用黃芪建中湯健補脾胃，溫中健脾，和胃止痛祛滯；如脾陽本身不足，又感受外寒，可用香蘇散合良附丸溫胃散寒，行氣止痛祛滯。寒滯兼火滯，泛酸嘔吐，加黃連、吳茱萸、烏賊骨、煅瓦楞子；寒滯兼腎陽虛，形寒肢冷，腰膝酸軟，可用附子理中湯；寒滯兼濕滯，可用香砂六君子湯；寒滯兼痰滯，嘔吐清水痰涎，胃中轆轆有聲，加苓桂術(shù)甘湯。

在臨床實踐中，F(xiàn)GIDs 患者常見上消化道癥狀有反酸、燒心、胸骨后不適感、嘈雜、噯氣、呃逆、上腹部脹滿、上腹部疼痛等，常見下消化道癥狀有下腹脹、下腹痛、下腹不適感、便秘、腹瀉等。FGIDs 患者上消化道疾病與下消化道疾病重疊較為常見，如功能性消化不良與腸易激綜合征重疊。同時，F(xiàn)GIDs 患者常具有慢性頭痛、呼吸困難、心慌、肌肉疼痛等胃腸道以外癥狀。在臨床實踐中，F(xiàn)GIDs在虛滯的基礎(chǔ)上，八滯可相兼為病，而祛滯八法亦可相兼為用。進一步探析“脾胃虛滯”理論及從“滯”論治FGIDs 理論，對現(xiàn)代FGIDs及脾胃相關(guān)病的防治具有重要的臨床指導(dǎo)意義。