重癥新型冠狀病毒肺炎患者的護理體會

張玉梅，楊靜靜，李紅霞

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）是由新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染導(dǎo)致的肺部炎癥。新型冠狀病毒傳染性強，主要通過呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，也存在氣溶膠傳播、消化道傳播以及其他形式傳播［1］，新冠肺炎的癥狀為發(fā)熱、乏力、干咳、逐漸出現(xiàn)呼吸困難，重癥新型冠狀病毒肺炎患者表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征，出現(xiàn)呼吸衰竭，需要機械輔助通氣，合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。該病毒存在人傳人現(xiàn)象，潛伏期也具有傳染性，病情發(fā)展快。筆者所在武漢火神山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2020-02-04—2020-03-01收治重癥患者83例，出院5例，轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室37例，死亡19例，在科患者22例，病情基本穩(wěn)定，并趨于好轉(zhuǎn)。護士在工作中零感染?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 火神山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治重癥、危重癥新冠肺炎患者85例。其中男31例，女54例；年齡最小41歲，最大85歲，平均68.5歲?；颊咧委熎陂g，使用無創(chuàng)呼吸機28例，有創(chuàng)呼吸機22例，ECMO治療3例。大部分患者合并心、肝、腎、凝血功能障礙等并發(fā)癥，其中以合并腎功能障礙患者居多，實施CRRT（腎臟替代治療）21例。

1.2 治療措施 （1）抗病毒藥物治療。應(yīng)用α-干擾素霧化吸入；口服抗病毒藥物，如磷酸氯喹、法匹拉韋、阿比朵爾或利托那韋，以上四種藥物原則上單獨應(yīng)用，但可以聯(lián)合霧化一起應(yīng)用。（2）抗生素治療。有細菌感染征象時，可應(yīng)用第三代頭孢菌素如頭孢曲松鈉等?？股氐氖褂脩?yīng)根據(jù)患者的病情及時調(diào)整用藥方案。（3）呼吸支持。重型患者血氧飽和度低，應(yīng)及時評估呼吸窘迫和低氧血癥是否緩解，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，鼻導(dǎo)管吸氧流量一般不超過5 L/min，面罩吸氧氧流量在5～10 L/min。當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫或低氧血癥無法緩解時，應(yīng)給予高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機械通氣［2］。病情無改善甚至加重的患者，應(yīng)及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。危重癥患者，在有條件的情況下，可應(yīng)用體外膜肺氧合（ECMO）治療。paO2持續(xù)低于150 mmHg時，給予12 h/d以上的俯臥通氣。（4）循環(huán)支持。危重癥患者在充分補液的前提下，還應(yīng)積極改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，臨床中常用的藥物有去甲腎上腺素。在容量管理上，應(yīng)當(dāng)滿足組織灌注的最低容量值，以避免容量過負荷而加重肺損傷。（5）血漿治療。可根據(jù)患者病情應(yīng)用人免疫球蛋白。也可選擇新冠肺炎康復(fù)患者的血漿，對重癥患者進行治療［1］。（6）預(yù)防并發(fā)癥。重癥患者可合并心、肝、腎、消化道等并發(fā)癥，應(yīng)密切監(jiān)測各項指標(biāo)變化，及時采取有效治療。如出現(xiàn)肌酐值增高，尿量持續(xù)減少，應(yīng)采用腎臟替代治療［3］。

2 護理體會

2.1 病區(qū)管理 重癥監(jiān)護病房為負壓病房，壓力差保持在10 KPA以上，外面的新鮮空氣可以流進病房，病房內(nèi)被患者污染過的空氣通過專門的通道及時排放到固定的地方，回風(fēng)口過濾網(wǎng)每周由專人更換，操作時注意嚴(yán)格防護。地面采用含氯消毒劑濕式清掃，物體表面使用消毒巾擦拭［4，5］。醫(yī)護人員和患者使用的物品分開管理，用過的物品密閉保存，及時處理。物品的擺放遵循前拿后放的原則，用多少拿多少，避免接觸過多的物品，用不完的物品盡量不回放。

2.2 氣道護理 護士應(yīng)加強對重癥患者病情的評估，根據(jù)血氧飽和度和動脈血氣情況，遵醫(yī)囑給予合適的吸氧方式，調(diào)節(jié)氧流量。盲目的吸氧不但對病情起不到作用，還會對機體造成危害?；颊咭话憬o予高流量吸氧，長期高流量吸氧患者，應(yīng)及時觀察患者意識及生命體征的變化［6］。保持呼吸機各管理固定通暢，及時檢查機器及管路的密閉性，隨時評估患者情況，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。呼吸機過濾網(wǎng)及時更換，更換時醫(yī)護人員應(yīng)做好防護。目前臨床應(yīng)用的呼吸機管路均為一次性呼吸機回路和過濾閥，并且在應(yīng)用中不建議按常規(guī)時間去更換，以減少操作時病毒散發(fā)，對人員和環(huán)境造成危害。重癥患者的傳染性強，在吸痰過程中，風(fēng)險系數(shù)高。吸痰時護士需實施三級防護措施［7］，一律采用密閉式吸痰的方式。吸痰時，動作應(yīng)輕柔，操作規(guī)范，嚴(yán)格避免吸痰過程中管路脫落或斷開等情況，以免給醫(yī)護人員帶來危害。

2.3 病情觀察 重癥患者病情變化大，發(fā)展速度快，在護理過程中，要嚴(yán)密觀察患者生命體征及血氧飽和度變化，根據(jù)病情進行血氣分析檢測，記錄每小時尿量，觀察尿的顏色、性質(zhì)，記錄24 h出入量。在護理過程中，把監(jiān)測的指標(biāo)報警值設(shè)置為最小，有病情變化時，及時報告醫(yī)師進行處理。護士應(yīng)密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，包括用藥的效果，藥物的不良反應(yīng)，以及患者的主訴情況，以保證患者用藥治療的效果和安全。合并糖尿病、高血壓、冠心病等疾病時，按時給予對癥藥物治療，并監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)。

2.4 基礎(chǔ)護理 （1）飲食護理。重癥患者無法進食時，給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。新冠肺炎患者還進食中藥制劑，進食后觀察患者有無胃部不適、皮膚瘙癢等癥狀，預(yù)防中藥過敏、藥物與食物不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床中一般采用鼻胃管進食，以低劑量開始喂養(yǎng)，少量多餐，進食量根據(jù)患者情況而定，避免進食過快過多而引起患者不適，造成對機體的傷害，加重病情。（2）排泄物護理。記錄患者24 h出入量，觀察尿量的顏色、性質(zhì)和量，有異常時，及時報告醫(yī)師處理，預(yù)防腎功能衰竭的發(fā)生?；颊咛狄?、尿和大便等排泄物，放置1∶20000的含氯消毒液浸泡30 min后再倒入專門下水道中［8］。（3）皮膚護理。重癥患者需長期臥床，應(yīng)預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓的發(fā)生。監(jiān)護病房患者均給予氣墊床治療，并加強翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生。每班給予患者下肢靜脈氣壓治療，清醒并體力允許者，指導(dǎo)患者進行主動鍛煉，預(yù)防血栓的發(fā)生。（4）ECMO治療的護理。該科實施 3例ECMO治療患者，效果較好。ECMO治療對于大部分護士來說都相對陌生，也加大了實施護理措施的難度。首先，應(yīng)妥善固定管路，避免牽拉、打折和脫落等情況，尤其注意管道是否連緊密，保證管路的密閉性。第二，治療過程要嚴(yán)密觀察患者生命體征、血氧飽和度、CVP以及動脈血氣分析和凝血功能監(jiān)測。第三，體外模肺氧合儀器的監(jiān)護，包括離心泵頭轉(zhuǎn)速、血流速度，氧合器出入口壓力及水箱溫度等，有異常及時報告醫(yī)師［9］。（5）并發(fā)癥護理。重癥患者可合并多器官的并發(fā)癥，在護理過程中，最主要的是密切觀察各項指標(biāo)的變化，早發(fā)現(xiàn)，早治療，及時給予相應(yīng)的預(yù)防措施，如監(jiān)測血容量的變化，維持中心靜脈壓穩(wěn)定，防止心功能衰竭的發(fā)生；觀察患者嘔吐物、大便的情況，評估有無消化道出血的風(fēng)險；觀察尿量的變化，防止腎功能衰竭的發(fā)生?；颊哂形⑿〉淖兓瘯r，就應(yīng)提高警惕，立即采取相應(yīng)措施，避免病情加重惡化。（6）心理護理。新冠肺炎重癥患者心理壓力巨大，對疾病的恐懼，對治療措施不確定性的擔(dān)心，對醫(yī)護人員的害怕，均加劇了患者的心理負擔(dān)，嚴(yán)重者可造成心理疾病。因此，護士在調(diào)節(jié)自己的心理狀態(tài)的同時，還要加強對患者的心理評估和支持。首先，護士應(yīng)保持積極的心態(tài)去面對患者，對治療疾病有必勝的信心，以此感染患者，讓患者堅定康復(fù)的信念。第二，及時向患者介紹醫(yī)院及全國治療新冠肺炎取得的成效，減少患者對疾病的恐懼。第三，重癥患者受疾病的影響，身體痛苦，易出現(xiàn)煩躁、抑郁以及煩躁等情緒，根據(jù)病情及治療的需要，可給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，幫助患者渡過難關(guān)。

重癥肺炎患者救治過程中，護理工作尤為重要，不僅可為醫(yī)師提供及時、有效的病情觀察資料，還可為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理，促進患者健康恢復(fù)，為打贏疫情攻堅戰(zhàn)提供了有力的保障。