1例凍融囊胚透明帶碎裂移植的困惑及思考

付連仲，張維金，竇曉敏，孟俊英，吳國選

人類輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive techniques，ART）成功的目標是獲得健康的單胎妊娠，優(yōu)質(zhì)的單個囊胚移植是一個不錯的選擇［1］。通常一個超促排卵周期得到的胚胎數(shù)量可能較多，不可能一次全部移植，可根據(jù)需要將胚胎凍存后供再次移植。對于嚴重的卵巢過度刺激綜合征的患者，可將胚胎培養(yǎng)至囊胚后進行凍存，擇自然周期或人工周期行囊胚復蘇移植，以更好地提高妊娠率及單胎率。目前胚胎冷凍方法主要有程序化冷凍和玻璃化冷凍，玻璃化冷凍由于操作方便、胚胎損傷小被各生殖中心廣泛采用［2］。冷凍解凍過程中，偶爾會有胚胎透明帶（zona pellucida）碎裂的現(xiàn)象發(fā)生，給移植帶來一些困惑。該文結(jié)合筆者醫(yī)院生殖中心收治的1例冷凍解凍后透明帶碎裂囊胚移植情況，分析其可能原因并給出相應(yīng)的處理措施。

1 臨床資料

患者女，30歲，因婚后2年不孕到筆者所在醫(yī)院就診。2018年2月，彩超檢查示盆腔積液，腹腔鏡檢查示雙側(cè)輸卵管迂曲增寬，輸卵管傘端未見開口?；颊呷旧w核型分析：47XXX超雌綜合征。配偶精液分析輕度少、弱精。2018年10月應(yīng)用微刺激方案（MPA+HMG）促排卵行體外受精技術(shù)助孕，注射尿促性素1800 U達必佳0.2 mg，HCG 2000 U，獲卵2枚，玻璃化凍存囊胚2枚。2019年3月移植凍融囊胚一枚，未受孕。2019年6月移植透明帶碎裂囊胚一枚，成功受孕，目前胎兒發(fā)育正常。

2 討論

哺乳動物胚胎冷凍技術(shù)已經(jīng)取得了巨大的成功，在體外受精-移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）中發(fā)揮著越來越重要的作用。玻璃化胚胎冷凍復蘇率高達90%以上，是胚胎冷凍發(fā)展的趨勢之一，但是凍胚移植還面臨諸多風險，比如安全性、污染等問題。胚胎復蘇移植時偶爾會發(fā)生透明帶碎裂情況，給移植工作帶來一定的困惑，但凍融胚胎透明帶碎裂的病例報道不多。

2.1 透明帶破裂的生理性原因 在初級卵泡早期，卵母細胞和卵泡細胞分泌的含糖蛋白嗜酸性膜稱為透明帶。透明帶由三種不同的透明帶糖蛋白組成，約 13～15 μm 厚，雙重，外層較厚，有彈性。 能感受頂體反應(yīng)并促進精卵融合，阻止多精受精，維持早期胚胎三維空間結(jié)構(gòu)，保護胚胎免受細菌、病毒、毒素及免疫細胞的侵襲，調(diào)節(jié)胚胎和外界營養(yǎng)物質(zhì)交換及信號傳導，是重要的保護性屏障。通常認為哺乳動物囊胚孵化前的透明帶周期性收縮和膨脹，透明帶的不斷變薄及來自胚胎及子宮的溶細胞素、子宮內(nèi)激素水平變化都是透明帶破裂，胚胎孵化的重要因素。

2.2 胚胎冷凍解凍過程中透明帶碎裂可能的原因（1）巴氏吸管內(nèi)徑過細或者切口毛糙，轉(zhuǎn)移胚胎時可能會損傷透明帶。要實現(xiàn)玻璃化冷凍，需要更高的液體黏滯系數(shù)，更快的降溫速度，更小的液體總體積，這就要求冷凍時轉(zhuǎn)移胚胎的巴氏吸管內(nèi)徑細一些，然而這可能會導致囊胚在巴氏吸管管內(nèi)嵌塞造成透明帶損傷易碎裂。（2）解凍時如果細胞外液會過多進入細胞內(nèi)，可能會導致囊胚過度膨脹造成滲透性休克而損傷透明帶。細胞在冷凍前經(jīng)過了高濃度冷凍溶液的脫水階段，而復溫時囊胚在高濃度解凍溶液時間過短就轉(zhuǎn)移到低濃度解凍溶液，會造成水分迅速進入細胞內(nèi)，細胞體積劇烈的變化損傷透明帶。如果囊胚在高濃度解凍溶液時間過長，會由于細胞外離子濃度、滲透壓及其他物理參數(shù)的改變產(chǎn)生溶質(zhì)效應(yīng)而降低胚胎的復蘇率［3］。因此合理的復蘇時長及解凍溶液的濃度選擇至關(guān)重要。（3）胚胎自身因素、母體因素及機械操作損傷都可能導致透明帶易碎裂。研究表明，患者年齡和基礎(chǔ)FSH水平影響冷凍周期成功率，優(yōu)級胚胎的透明帶比一般胚胎抗損傷能力強一些。由于胚胎發(fā)育快慢不同，可能會選擇D5、D6，或D7囊胚進行冷凍，不同時期囊胚滋養(yǎng)細胞分泌的蛋白酶會不同程度裂解透明帶，囊胚的機械膨脹都會促進透明帶的碎裂［4］。冷凍時為減少冰晶的形成進行透明帶及滋養(yǎng)層激光打孔讓囊胚腔液流出，減少冰晶的形成同時也可能會導致透明帶易碎裂［5］。

2.3 透明帶碎裂的胚胎臨床移植問題 對于透明帶碎裂的D3胚胎，卵裂球還不能克服來自于培養(yǎng)液本身及移植后宮腔內(nèi)環(huán)境的細胞毒性和酸堿度變化，加上移植過程中機械損傷、富氧環(huán)境下氧自由基損傷，都會導致妊娠困難。妊娠的D3胚胎如果卵裂球散開可能會導致一卵多胎。移植透明帶碎裂的囊胚，同樣由于失去透明帶保護及選擇性濾過作用可能也面臨外界損傷，但由于內(nèi)細胞團、滋養(yǎng)層細胞已形成，細胞已分化，妊娠成功率要高于D3胚胎。在沒有更好的胚胎用來移植的情況下，可以選擇移植透明帶碎裂囊胚，但要盡可能減少外界的不利影響。解凍后應(yīng)盡快把透明帶碎裂的囊胚放入低氧環(huán)境中再平衡培養(yǎng)，促進損傷囊胚的修復。移植要由經(jīng)驗豐富的人員操作，無菌、準確、快速放置到合適位置的子宮內(nèi)膜上。

輔助生殖冷凍解凍過程中應(yīng)盡量避免胚胎透明帶碎裂的發(fā)生，透明帶碎裂的胚胎除了移植妊娠率低，還面臨被外環(huán)境污染、多胎等問題。要重視引起透明帶損傷的諸多因素，采取相應(yīng)的措施防止透明帶碎裂情況的發(fā)生。一旦發(fā)生透明帶碎裂，應(yīng)積極采取補救措施，謹慎評估是否適合移植，并定期追蹤受孕后胎兒發(fā)育情況。