中西醫(yī)辨證論治擴(kuò)張型心肌病心力衰竭1例

高藝，王震

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南)

0 引言

擴(kuò)張型心肌病是一種異質(zhì)性心肌病，最主要的特征為心臟心室擴(kuò)大和心肌收縮功能下降，發(fā)病時(shí)需要排除心臟瓣膜病、高血壓、缺血性心臟病或者先天性心臟病等[1]。多數(shù)病因不詳，多與遺傳因素有關(guān)，從病理解剖方面分析，心室擴(kuò)張明顯，室壁變薄，形成纖維瘢痕，有時(shí)可在室壁發(fā)現(xiàn)附壁血栓形成。

擴(kuò)張型心肌病患者臨床上主要為心力衰竭表現(xiàn)，早期可出現(xiàn)勞力性呼吸困難，當(dāng)因各種誘因觸發(fā)病情加重時(shí)，患者出現(xiàn)左右心功能不全的表現(xiàn)，心界擴(kuò)大，心音低頓，肺部聽(tīng)診可聞及濕羅音，隨病情加重，濕羅音可滿布于雙肺，常見(jiàn)的體征還有肝臟腫大、頸靜脈怒張、外周水腫。常見(jiàn)診斷和明確擴(kuò)張型心肌病療效的輔助檢查有血液檢查、心電圖、心臟彩超、胸部X線、心臟磁共振、心肌核素顯像、冠脈CT或冠脈造影檢查、心肌活檢等，其中心臟彩超是最常用且簡(jiǎn)便的檢查手段。

擴(kuò)張型心肌病的預(yù)防和治療宗旨就是阻止基礎(chǔ)誘因介導(dǎo)心肌損害，有效控制心衰及心律失常，預(yù)防猝死和栓塞，提高患者的生活質(zhì)量和生存率[2]。按照NYHA心功能分級(jí)可將擴(kuò)張型心肌病患者分為3期：無(wú)心衰期（心功能Ⅰ級(jí)），無(wú)心力衰竭表現(xiàn)，心臟彩超測(cè)量左室舒張期內(nèi)徑50-60m，左室射血分?jǐn)?shù)40%-60%；心衰期（心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)），心臟彩超測(cè)量左室舒張期內(nèi)徑60-70mm，左室射血分?jǐn)?shù)30%-40%；心衰晚期（心功能Ⅳ級(jí)），心臟彩超測(cè)量左室舒張期內(nèi)徑＞70mm，左室射血分?jǐn)?shù)＜30%[3]。在藥物治療方面，心衰早期排除禁忌癥應(yīng)使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，有利于減少心肌損傷，隨著病情進(jìn)展，存在體液儲(chǔ)留證據(jù)的所有心衰患者應(yīng)使用利尿劑，可激活RAAS、交感神經(jīng)系統(tǒng)等內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)[4]，醛固酮受體拮抗劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑被稱為治療心衰的“金三角”，洋地黃正性肌力藥物增強(qiáng)心肌收縮力。若經(jīng)上述治療仍無(wú)效或心衰急性加重，可考慮靜脈微泵輸注正性肌力藥物和血管擴(kuò)張劑。此外，為防止室壁血栓形成應(yīng)用低分子肝素或華法林等抗凝[2]。

中醫(yī)古籍經(jīng)典及歷代醫(yī)家并未明確提出擴(kuò)張型心肌病這一病名, 根據(jù)擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點(diǎn)等,主要表現(xiàn)有心力衰竭、心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、血栓栓塞、心律失?；蛘哜溃蓪⑵錃w于“心脹”、“心痹”、“喘證”、“水腫”、“胸痹”等范疇[5]。

1 病例資料

患者男性，因“咳喘反復(fù)發(fā)作10余年，加重伴全身水腫3個(gè)月”入住我院，后轉(zhuǎn)入我科治療，患者10余年前開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，后于我院住院治療，診斷為慢性阻塞性肺疾病，3月前患者受涼后出現(xiàn)胸悶、氣短，強(qiáng)迫半臥位，伴全身凹陷性水腫，咳嗽、咳黃黏痰，脘腹脹滿，納眠差，小便少，大便調(diào)，舌紫暗，苔少，脈沉弦有力。查體：體溫：36.5℃，脈搏：91次/分，呼吸：24次/分，血壓：152/94mmHg，頸靜脈臥位充盈，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，雙側(cè)語(yǔ)顫增強(qiáng)，雙肺呼吸音減弱，呼吸相延長(zhǎng)，雙肺可聞及濕羅音，心臟濁音界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)向左下移，心音低鈍，肝臟于左側(cè)肋下可觸及，雙下肢重度凹陷性水腫。重要輔助檢查：血常規(guī)血象升高；胸部CT：符合慢支病肺氣腫，考慮雙肺間質(zhì)性肺水腫，心臟增大，心包及雙側(cè)胸腔積液，腹腔積液；B型腦利鈉肽前體24236pg/mL，心臟彩超：LVEF：29%，LVFS：14%，左室前后徑61mm，擴(kuò)張型心肌病，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，三尖瓣中度關(guān)閉不全，中度肺動(dòng)脈高壓，左室收縮功能減退，左室充盈異常，少到中量心包積液。中醫(yī)診斷：1.心衰病，心脾陽(yáng)虛，血瘀水停證，2.喘證；西醫(yī)診斷：1.慢性心力衰竭急性失代償（NYHA分級(jí) 心功能Ⅳ級(jí)），2.擴(kuò)張型心肌病，3.慢性阻塞性肺氣腫性支氣管炎伴急性加重，4.慢性肺源性心臟病，5.肺動(dòng)脈高壓，6.心包積液。

2 治療經(jīng)過(guò)

西藥給予呋塞米注射液2mL bid iv，地高辛0.125mg qd p.o，培哚普利叔丁胺片4mg qd p.o，后給予沙庫(kù)巴曲纈沙坦片25mg bid p.o，琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg qd p.o，螺內(nèi)酯片20mg qd p.o、低分子肝素注射液0.6mL Q12h 皮下注射，注射用鹽酸頭孢替安控制感染，臨時(shí)給予左西孟旦注射液、米力農(nóng)注射液增強(qiáng)。中藥以五苓散合黃芪桂枝五物湯加減，中藥正方如下：茯苓皮30g、桂枝9g、肉桂6g、白術(shù)15g、澤瀉12g、川芎15g、黃芪30g、麥冬15g、五味子9g、豬苓15g、木香12g、炒枳實(shí)12g、黃芩9g、醋三棱9g，水煎服，日一劑，分早晚2次溫服。

數(shù)日患者癥狀較前有明顯改善，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，患者心臟彩超：LVEF：40%，LVFS：20%，左室前后徑66mm，擴(kuò)張型心肌病，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，三尖瓣中度關(guān)閉不全，中度肺動(dòng)脈高壓，左室收縮功能減退，左室充盈異常，少到中量心包積液。

3 討論分析

患者出現(xiàn)胸悶、氣短，強(qiáng)迫半臥位，端坐呼吸，全身凹陷性水腫、腹部脹滿、納差等左右心功能不全的表現(xiàn)，出現(xiàn)心界擴(kuò)大、心音低頓、雙肺可聞及濕羅音、頸靜脈充盈等體征，心臟彩超：LVEF：29%，LVFS14%，左室前后徑61mm，根據(jù)擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，患者擴(kuò)張型心肌病診斷明確，應(yīng)用治療心衰的“金三角”：螺內(nèi)酯片、β受體阻滯劑、ACEI/ARB，后給予沙庫(kù)巴曲纈沙坦片，靜推呋塞米注射液利尿，減輕心臟前負(fù)荷，地高辛發(fā)揮正性肌力作用，增強(qiáng)心肌收縮力，低分子肝素注射液抗凝，臨時(shí)給予左西孟旦注射液、米力農(nóng)注射液增強(qiáng)心肌收縮力。

此患者擴(kuò)張型心肌病心力衰竭為主要癥狀，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“心衰病”范疇，證屬“心脾陽(yáng)虛，血瘀水?！?，中藥以五苓散合黃芪桂枝五物湯加減，此中藥方中澤瀉利水滲瀉熱，茯苓、豬苓增強(qiáng)本方利水的功效，白術(shù)、茯苓又能健脾寧心，助化水濕，桂枝既溫振心陽(yáng)，宣暢氣機(jī)，有助于利水，又能溫經(jīng)通痹，益氣溫陽(yáng)，黃芪補(bǔ)在表之衛(wèi)氣，桂枝與黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽(yáng)[7]，肉桂增強(qiáng)本方溫陽(yáng)之作用，并能鎮(zhèn)靜，麥冬養(yǎng)陰生津，枳實(shí)、三棱破氣消積，除痞化痰，五味子斂肺生津，收汗，黃芩清上中之濕熱，川芎行氣祛風(fēng)燥濕，活血止痛?，F(xiàn)代研究表明中醫(yī)中藥在治療擴(kuò)張型心肌病上有效，生脈注射液對(duì)心功能的改善存在一定療效，黃芪具有正性肌力作用，增強(qiáng)心肌收縮力，也能抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等效果[8]，能保護(hù)缺血缺氧的心肌，中西醫(yī)辨證論治擴(kuò)張型心肌病心力衰竭是安全有效的治療方法。