唐學(xué)貴教授從“調(diào)血”論治老年功能性便秘經(jīng)驗(yàn)

吳容，田洋平，雷娜，唐學(xué)貴*

（1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充；2.巴中市中醫(yī)院 肛腸科，四川 巴中；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都）

0 引言

便秘是以排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便困難為臨床表現(xiàn)的腸道功能紊亂性疾病[1]，病程持續(xù)6個(gè)月以上則為慢性便秘。功能性便秘是慢性便秘的一種常見(jiàn)類型，是在排除器質(zhì)性改變、藥物等因素所致便秘和IBS-C后，因結(jié)、直腸及肛門發(fā)生功能性改變，以排便障礙為表現(xiàn)的一種病癥，其必須符合的標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀必須符合下列2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀：1/4的時(shí)間排便感到費(fèi)力，1/4的時(shí)間排便為塊狀便或硬便，1/4的時(shí)間排便有不盡感，1/4的時(shí)間排便有肛門直腸梗阻或阻塞感，1/4的時(shí)間排便需要手法輔助，每周自發(fā)性排便少于3次；（2）不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便[2]。估計(jì)在全球范圍內(nèi)的成人便秘患病率為1%到80%，地區(qū)差異明顯[3]。流行病學(xué)研究表明，慢性便秘的發(fā)生與年齡具有相關(guān)性[4][5]。研究發(fā)現(xiàn)60至110歲的成年人便秘患病率為33.5%[6]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃腸功能紊亂或衰退、腸液分泌不足是直接導(dǎo)致便秘的主要原因，這在老年人中表現(xiàn)明顯，探討老年功能性便秘很有必要的。

唐學(xué)貴教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)中醫(yī)肛腸學(xué)科名專家，四川省中醫(yī)藥高級(jí)職務(wù)評(píng)審專家，國(guó)家藥品食品監(jiān)督管理局新藥評(píng)審專家，四川省名中醫(yī)，南充市“首屆十大名中醫(yī)”，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。導(dǎo)師從事臨床、科研、教學(xué)工作 30 余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，根據(jù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐與理論研究，在治療老年功能性便秘上用藥精準(zhǔn)，卓有成效，并總結(jié)了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師侍診，受益頗多，在此將導(dǎo)師從調(diào)血方面治療老年功能性便秘的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 調(diào)血與便秘

《素問(wèn)·錄蘭秘典論篇》指出：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉，上受胃家之糟粕。”便秘病變部位主要在大腸，與脾、胃、肝、肺、腎等臟腑功能密切相關(guān)，各臟正常運(yùn)行，則人體陰平陽(yáng)秘，氣血津液充足且運(yùn)行正常，大腸功能正常，反之，則大腸傳導(dǎo)失司，出現(xiàn)大便秘結(jié)等病變。《景岳全書(shū)·秘結(jié)》：“凡屬老人、虛人、陰臟人……，多有病為燥結(jié)者，蓋此非氣血之虛即津液之耗。”老年功能性便秘病程中常有郁熱、津虧、血虛、氣虛、氣滯、血瘀等病機(jī)改變，且常兼夾存在，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，多因虛致實(shí)，根本在虛。明《普濟(jì)方》“人之一身不離氣血，凡病經(jīng)多日治療不愈，須為之調(diào)血”。老年患者便秘日久，氣血津液等化生和運(yùn)行失常，久之則可導(dǎo)致或加重血虛、血瘀，故而治療老年功能性便秘須從調(diào)血方面考慮，而此處調(diào)血無(wú)外乎養(yǎng)血、活血。

2 辨證論治

2.1 養(yǎng)血通便

血虛津虧可致便秘?！敖蜓础?，《靈樞·邪客》記載“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！苯蛞汉脱憾际嵌际撬染⑺蛞喝朊}，成為血液的重要組成部分，當(dāng)機(jī)體津液虧少時(shí)，血中的津液則可從脈中滲出補(bǔ)充脈外津液。大腸主津，當(dāng)大腸有熱時(shí)，消爍津液，若患者血虛，則大腸津液得不到補(bǔ)充，大腸津虧，腸道失潤(rùn)，進(jìn)而大便秘結(jié)不通，正所謂“津亦水谷所化，……，無(wú)此則槁澀不行矣?！保ㄗx醫(yī)隨筆·氣血精神論）。老年患者，臟腑虛弱，津血常不足，不可過(guò)用攻下之法，徒傷津液，反而加重便秘。

血?dú)馓澨摽芍卤忝?。血為氣之母，血能養(yǎng)氣，血能載氣，血為氣的生成和功能活動(dòng)提供營(yíng)養(yǎng)，氣以血為載體而運(yùn)行全身，當(dāng)血不足時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)氣虛的病變。正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。《?nèi)經(jīng)》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！毖搫t無(wú)以養(yǎng)氣，氣虛則傳送無(wú)力，大腸傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停，燥化時(shí)間延長(zhǎng)，便秘乃生。脾胃為后天之本，后天生命活動(dòng)中精氣血津液的化生和補(bǔ)充，依賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微，故補(bǔ)血需調(diào)脾。唐師善用歸脾湯、四物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減治療血虛便秘，主要運(yùn)用其補(bǔ)血之功，以達(dá)到養(yǎng)血潤(rùn)腸通便之目的。張曉麗[7]報(bào)道四物湯聯(lián)合增液湯加味治療習(xí)慣性便秘療效顯著。

老年血虛便秘患者常表現(xiàn)有排便無(wú)力、大便干結(jié)、納差、面色萎黃或白等癥，并伴有心悸、健忘、失眠、倦怠乏力、頭暈、盜汗等癥，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱[8]，在臨床治療時(shí)，配伍因以補(bǔ)為主，以通為輔，補(bǔ)當(dāng)用當(dāng)歸、龍眼肉、白芍、熟地養(yǎng)血補(bǔ)血，《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”，亦可重用補(bǔ)氣藥，如黃芪、黨參，補(bǔ)脾益氣生血，氣旺血生；血虛津虧、大便干結(jié)患者，配伍生地、麥冬、天冬等滋陰潤(rùn)燥之藥增水行舟。老年功能性便秘患者病機(jī)復(fù)雜，為使補(bǔ)而不滯，可選擇配伍枳實(shí)行氣消脹、下氣導(dǎo)滯，陳皮行氣健脾，香附疏肝解郁、理氣寬中，木香行氣調(diào)中導(dǎo)滯，萊菔子消食降氣除脹。大便燥結(jié)嚴(yán)重者，可用芒硝、生大黃(后下)急下存陰，以求標(biāo)本兼治。

2.2 活血通便

2017年《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》將功能性便秘分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽(yáng)虛秘，七個(gè)證型進(jìn)行辨證論治[9]，雖然證型中無(wú)血瘀便秘，但不可拘泥，老年慢性便秘病因多樣，常兼夾血瘀之證。老年人五臟漸衰，氣血陰陽(yáng)本已有虧虛，便秘之疾反復(fù)遷延，呈慢性難愈，便秘日久，氣血陰陽(yáng)虧虛愈甚，久病致瘀。如《素問(wèn)·痹論》所言：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏故不痛?！鼻濉と~天士：“大凡經(jīng)主氣，以絡(luò)主血，久病血瘀”。氣血陰陽(yáng)虧虛皆可致瘀，氣虛致瘀：清·王清任“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。氣滯致瘀：《靈樞·百病始生篇》“氣上逆則六輸、溫氣不行，凝血溫里而不散”。陽(yáng)虛致瘀：王清任：“血受寒則凝結(jié)成塊”。陰虛致瘀：《金匱》“熱之為過(guò)，血為之凝滯……?！标幰禾澨?，血液凝煉，血液運(yùn)行失常而瘀滯。血虛致瘀：久病體虛，脾胃虛弱，后天造血無(wú)源，血虛則津虧氣少，脈管空虛，血不能行，而后血瘀?！侗孀C奇聞》云:“不知?dú)庋肆魍ㄒ簧?，一有抑塞……，留腸胃而成痛，拎結(jié)成塊，阻住傳化，隔斷糟粕，大腸因而不通。”血瘀則氣血津液化生、運(yùn)行受阻，大腸傳導(dǎo)無(wú)力，腸道失于潤(rùn)養(yǎng)溫煦，大便不通。如上所述，瘀血是一種病理產(chǎn)物，同時(shí)它也能成為致病因素，便秘可致血瘀，反之血瘀亦可致便秘，在老年患者中這種惡性循環(huán)表現(xiàn)得十分明顯。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為長(zhǎng)期微循環(huán)障礙使腸道缺少了能量和氧的交換，影響腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收，使腸道蠕動(dòng)緩慢，加重排便障礙[10]。而活血化瘀藥有利于改善全身微循環(huán)及胃腸道黏膜微循環(huán)的作用，有助于改善胃腸功能，利于便秘緩解[11]。兼夾瘀血老年功能性便秘者常表現(xiàn)有大便排出不暢，大便或干結(jié)或柔軟，不食不饑，排便嗔怒，乏力自汗，或有胸脅痞滿疼痛，噯氣，或有腹痛，舌暗紅或紫暗，脈多沉澀等癥狀。葉天士言：“凡久病從血治療為多”。唐老師根據(jù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，亦認(rèn)為欲治老年功能性便秘需考慮運(yùn)用活血之法，在準(zhǔn)確辯證后，即使患者無(wú)明顯血瘀表現(xiàn)，方中也可配伍適當(dāng)?shù)幕钛鏊幬铩Ｌ评蠋煶Ｓ糜谥委燄鲅忝氐姆絼┯刑胰食袣鉁?、?rùn)腸丸、活血潤(rùn)燥丸加減等。方中常配伍當(dāng)歸補(bǔ)血活血，濡潤(rùn)通便；桃仁潤(rùn)腸通便，祛瘀生新；大黃逐瘀通經(jīng)，瀉下攻積，虛者少量；丹參活血化瘀，養(yǎng)血安神；川芎活血行氣止痛；紅花活血祛瘀，治療瘀血阻滯的要藥；赤芍清熱涼血散瘀。使用活血化瘀藥，血行則津布風(fēng)滅，腸潤(rùn)便自通。此外有文獻(xiàn)記載潤(rùn)燥湯、當(dāng)歸潤(rùn)燥湯（《丹溪心法·卷二·燥結(jié)十一》），失笑散（《血證論·卷六·便閉》），血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）[12]，桃紅四物湯[13]，黃芪湯[14]等方劑具有活血化瘀，潤(rùn)腸通便之功，療效顯著。同時(shí)唐老師認(rèn)為老年功能性便秘患者，病情復(fù)雜，根據(jù)致瘀的原因不同，可選用養(yǎng)血活血，益氣活血，行氣活血，滋陰潤(rùn)燥活血，溫陽(yáng)活血等法。唐老師提到老年功能性便患者多虛實(shí)夾雜，但以虛為主，處方時(shí)不可配伍藥性過(guò)猛破血之藥，否則致虛者更虛，應(yīng)當(dāng)緩攻，劑型上可選用丸劑。

3 驗(yàn)案舉例

黃某，男，81歲。2019年1月12日以“大便排出不暢20+年”為主訴初診?；颊?0+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排便困難，大便時(shí)而干結(jié)，時(shí)而柔軟，少有便意，大便3至5天一解，怒爭(zhēng)排便，偶有腹脹腹痛，口干，無(wú)黑便，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)口苦，飲食量少，少寐易驚，小便正常。經(jīng)常服用番瀉葉、大黃等瀉下藥物幫助排便。就診時(shí)證見(jiàn)：排便困難，大便干結(jié)，無(wú)便意，大便5天未解，怒爭(zhēng)排便，偶有腹脹腹痛感，面色萎黃，精神差，乏力，口干，口臭，飲食量少，少寐易驚，小便正常，舌淡，舌尖兩側(cè)有少量瘀點(diǎn)，苔薄白，部分舌苔脫落，脈細(xì)弱。門診查腹部彩超、結(jié)腸鏡未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:功能性便秘。中醫(yī)診斷:便秘--氣血虧虛證，治宜益氣養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便。方選歸脾湯加減：白術(shù) 20 g，黨參 20 g，黃芪 45 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草6 g，茯神 15 g，制遠(yuǎn)志 15 g，酸棗仁 15 g，木香 10 g，龍眼肉10 g，大棗10g，柴胡 15 g，枳實(shí) 10 g，桃仁10g，丹參10g。3 劑，水煎服，每日一劑，每日三次，溫服。服用3劑后，患者排便困難癥狀減輕，大便變軟，大便成形，面色萎黃，腹脹腹痛、乏力、口干、口臭、飲食量少，少寐易驚等癥狀稍緩解，舌淡，苔白稍膩，舌苔剝落面積較前減小，脈細(xì)弱，治療有效，繼續(xù)予患者上方6劑。2019年1月22日復(fù)診，大便通暢，成形 ，1到2天一解，無(wú)明顯腹脹腹痛、乏力，飲食睡眠明顯改善，舌淡，苔白稍膩，舌苔無(wú)剝落，脈細(xì)，再予上方6劑。2019年1月22日復(fù)診，患者神清，精神可，大便成形通暢，每日一解，余無(wú)特殊，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。停藥10天后復(fù)診無(wú)異常。

按：脾胃為后天之本，患者年邁，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，氣血化生不足，氣虛則大腸傳導(dǎo)無(wú)力，身倦乏力，血虛則無(wú)以化津，腸道失潤(rùn)，大便干結(jié)停滯腸內(nèi)，而成便秘。腸道不通，脾胃升降失常，則易腹脹食少，不通則痛。氣血不足，面容失養(yǎng)，則面色萎黃。心血不足，心神失養(yǎng)，則少寐易驚。歸脾湯出自《正體類要》，具有益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心的功效，主治心脾氣血兩虛證。方中用黨參、黃芪、白術(shù)、甘草，甘溫之品補(bǔ)脾益氣生血，特別是重用黃芪、黨參使氣旺而血生；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心；大棗補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神，調(diào)和脾胃；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；木香辛香而散，理氣醒脾，助復(fù)中焦運(yùn)化，使大補(bǔ)而不滯；患者怒爭(zhēng)，肝木之氣失于調(diào)達(dá)，加用柴胡疏肝調(diào)氣；枳實(shí)苦降下行，導(dǎo)滯通便；“久病必瘀”，用桃仁、丹參活血祛瘀。全方共奏益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心，行氣導(dǎo)滯，活血化瘀潤(rùn)腸之功，多措并舉，以應(yīng)對(duì)老年功能性便秘病機(jī)的復(fù)雜性。