?？私淌谥委熜合贅芋w肥大經(jīng)驗(yàn)

閆靜，張冉，張鵬宇，?？?/p>

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

腺樣體也稱咽扁桃體，位于鼻咽部頂壁與后壁結(jié)合部，是表面凹凸不平的橘瓣?duì)盍馨徒M織，在兒童2-6歲增殖旺盛，10歲左右逐漸萎縮。鼻咽部的病毒或細(xì)菌感染可直接制激腺樣體增生，其鄰近器官的炎癥如扁桃體炎、鼻炎、鼻竇炎等反復(fù)發(fā)作，亦可刺激腺樣體導(dǎo)致起增生肥大。腺樣體肥大是兒科常見疾病，據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，腺樣體肥大在兒童中的發(fā)病率為9.9%-29.9%[1]，臨床常見鼻塞，流涕，張口呼吸，打鼾等一系列癥狀，且易并發(fā)慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸低通氣綜合征，日久可導(dǎo)致“腺樣體面容”，影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

目前臨床治療腺樣體肥大以手術(shù)為主，保守治療以吸入激素噴鼻劑為臨床廣泛應(yīng)用，近年來(lái)有研究認(rèn)為激素噴鼻劑聯(lián)合孟魯司特鈉療效更佳[2]。腺樣體兼任體液免疫和細(xì)胞免疫功能，有研究認(rèn)為兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，過(guò)早切除腺樣體可能引起患兒暫時(shí)性免疫缺陷。[3]但目前國(guó)際上就手術(shù)切除是否會(huì)對(duì)兒童的免疫功能造成影響還未達(dá)成一致意見，且存在術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，保守治療方法更為患兒及家長(zhǎng)接受。研究發(fā)現(xiàn)，肥大的腺樣體組織內(nèi)存在大量的糖皮質(zhì)激素受體和mRNA, 鼻內(nèi)激素與局部受體結(jié)合抑制淋巴細(xì)胞的活性, 降低局部炎癥反應(yīng)使得腺樣體組織縮小[4]。

2 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中并無(wú)“腺樣體”之名記載，但根據(jù)其解剖位置及生理病理特點(diǎn)，可屬 “頏顙”，《靈樞·憂恚不言》“頏顙者，氣分所瀉也……人之鼻洞涕不收，頏顙不開，分氣失也”，腺樣體增生肥大，阻塞氣道，呼吸不暢，為頏顙失利之證。根據(jù)其主要臨床癥狀體征，當(dāng)代醫(yī)家認(rèn)為其當(dāng)屬于中醫(yī)“痰核”、“鼾眠”范疇?！兜は姆āぬ凳分赋?“凡人身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也。”“鼾眠”之名首載于《諸病源候論·卷三十一》：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也……氣有不和，則沖擊咽喉而作聲也?！闭J(rèn)為打鼾是氣機(jī)不和沖擊咽喉而發(fā)聲。現(xiàn)代醫(yī)家博采眾家之長(zhǎng)，分別從化痰散瘀、通竅利咽、運(yùn)脾化痰通竅、宣肺化濁等方面治療小兒腺樣體肥大，臨床療效肯定，既可防治腺樣體的反復(fù)增生，又改善患兒免疫功能，減少呼吸道感染[6-11]。

3 常克教授觀點(diǎn)

導(dǎo)師?？私淌趶氖聝嚎婆R床、科研及教學(xué)工作30余載，精研中醫(yī)經(jīng)典，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長(zhǎng)小兒呼吸、消化、免疫系統(tǒng)疾病的中醫(yī)治療，常師認(rèn)為其“腺樣體肥大”是由于痰凝和氣滯互相為患,互為因果，自創(chuàng)“升降豁痰湯”，運(yùn)用驅(qū)邪利氣，健脾化痰法治療小兒腺樣體肥大，收效頗佳。

3.1 病因病機(jī)

3.1.1 痰凝血瘀，阻于頏顙

“脾為生痰之源”，小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，致水液運(yùn)化失常，聚而成痰，加之小兒飲食不知節(jié)制，偏愛肥甘之品，宿食內(nèi)積，困遏脾土，脾運(yùn)失常則痰濁內(nèi)生。然痰之所生，非脾一臟。“肺為水之上源”，主通調(diào)水道，小兒藩籬不固，攝身不慎，易感外邪，外邪侵襲，肺失宣降，可致水津輸布失常而氣滯痰凝，阻于鼻咽，日久經(jīng)絡(luò)氣血不暢，漸成痰瘀搏結(jié)之勢(shì)結(jié)聚于頏顙，遂致腺樣體增生。

3.1.2 外邪侵襲，氣機(jī)不利

小兒形氣未充，藩籬不固，衛(wèi)外不利，易感外邪。《瘍科心得集》曰：“夫風(fēng)溫客熱，首先犯肺，化火循經(jīng)，上逆心絡(luò)，結(jié)聚咽喉?！憋L(fēng)為百病之長(zhǎng)，可夾寒、濕、燥、火等邪侵襲機(jī)體，邪氣上擾氣道，壅阻鼻咽脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，壅滯之氣與內(nèi)生之痰膠結(jié)難解，阻于鼻咽,氣道不暢，遂可導(dǎo)致鼻塞打鼾等癥狀。

3.2 臨證思路

?？私淌谡J(rèn)為本病發(fā)生的根本原因在于邪稽氣滯，痰凝血瘀，堵塞竅道，致使鼻咽竅道不暢，睡眠時(shí)氣息出入受限，而出現(xiàn)鼾眠，張口呼吸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)睡眠呼吸暫停等癥狀。故其治療以祛邪利氣，化痰散結(jié)為主。

吾師根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典及臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬升降豁痰湯：銀花、連翹、牛蒡子、馬勃、射干，陳皮、法半夏、茯苓、僵蠶、蟬蛻、蘇子、香附、桃仁，此方由銀翹馬勃散、二陳湯、升降散三方加減化裁而成。銀翹馬勃散辛涼微苦, 可清熱解毒利咽除濕，原治濕熱之邪郁肺,化火上阻咽喉之證。吳鞠通言：“喉即肺系，其閉在氣分者即阻，閉在血分者即痛也，故以輕藥開之。”方中銀花、連翹輕清宣散，驅(qū)邪于外。牛蒡子、射干疏風(fēng)清熱，利咽散結(jié), 開氣分之閉阻, 馬勃解毒消腫，開血分之痹結(jié)。脾為生痰之源，朱丹溪云“治痰者，實(shí)脾土，燥脾濕是治其本也”，二陳湯為健脾燥濕代表方，其中半夏辛溫性燥，功擅燥濕化痰，消痞散結(jié)，陳皮既可理氣行滯，又能燥濕化痰，二者相配，既增強(qiáng)燥濕化痰之力，又體現(xiàn)治痰先理氣，氣順痰自消之意。茯苓健運(yùn)脾胃而淡滲利濕，使脾運(yùn)得健以除生痰之源。古方升降散廣為歷代醫(yī)家所用，常師取其升清降濁之法，取僵蠶、蟬蛻輕疏風(fēng)熱、開宣肺氣，宣陽(yáng)中之清陽(yáng)；紫蘇子降氣消痰，降陰中之濁陰；三藥合用，宣上導(dǎo)下，通利三焦，宣肺氣而降痰濁。桃仁活血化瘀兼降肺氣，香附芳香宣暢，善開氣解郁，調(diào)血中之氣，二藥相合，氣血同調(diào)。

3.3 驗(yàn)案舉例

陳某，女，4歲3月，2019年5月14日初診，反復(fù)呼吸道感染病史，近1年時(shí)有張口呼吸，眠中打鼾，近日感冒后上述癥狀加重，伴鼻塞、流涕，偶有咳嗽，無(wú)痰，納食欠佳，夜臥不安，小便可，大便偏干，電子鼻內(nèi)鏡檢查提示：腺樣體增生，堵塞約3/5?；純罕馓殷wII度腫大，咽后壁充血，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮數(shù)，證屬風(fēng)熱犯表，宜先解其表以治標(biāo)，故予清熱解表，化痰散結(jié)，處方升降豁痰湯加減：銀花8g 連翹6g 牛蒡子6g 射干6g 馬勃4g 法半夏6g 陳皮8g 茯苓8g 僵蠶6g 蟬蛻6g 蘇子8g 板藍(lán)根8g，免煎顆粒水沖服，每日1劑，共6劑,囑患兒避風(fēng)寒，忌生冷、油膩、辛辣食物。

2019年5月20日二診，患兒鼻塞、流涕緩解，無(wú)咳嗽咳痰，仍有張口呼吸、打鼾，納眠較前好轉(zhuǎn)，二便可，舌淡紅，苔薄白,脈數(shù)略弦。效不更方,繼用上方去馬勃，略減銀、翹劑量，加桃仁、香附，再6劑,配合咽扁貼（山豆根、牛蒡子、蒲公英、冰片）貼敷于天突穴。

2019年5月27日三診，患兒眠中打鼾減輕，偶有張口呼吸，納食一般，二便可，舌淡紅，苔薄白，脈略弦數(shù)，繼守前方，去銀花，加夏枯草、白術(shù),配合咽扁貼，復(fù)6劑。服藥后隨診，患兒打呼、張口呼吸癥狀較前減輕，納眠尚可，繼續(xù)予前方加減隨證治之，后期合異功散、損津湯等健脾扶正之品，前后共服藥兩月余，患兒張口呼吸、打鼾癥狀明顯緩解，納眠佳。

按：患兒形氣未充，藩籬不固，感受風(fēng)熱之邪，侵犯肺衛(wèi)，上攻咽喉，清竅不利 ；熱邪客肺，肺失宣降，氣機(jī)不暢，邪熱灼津成痰，痰凝氣滯互結(jié)，阻滯于鼻咽，則氣道不暢出現(xiàn)打呼等癥狀，故一診處方予升降豁痰湯加板藍(lán)根增強(qiáng)清熱解毒之功；二診患兒表邪已祛，熱勢(shì)稍減，以打呼、張口呼吸為主要癥狀，故上方去馬勃，銀花、連翹減量，略減清熱解毒之力以防傷及脾胃，加桃仁、香附活血化瘀散結(jié)。咽扁貼是以清熱解毒之品配以冰片芳香開竅，天突屬任脈，深部即是氣管，可謂肺之門戶，有通利竅道、降痰宣肺之功。三診患兒上述癥狀減輕，然表熱之邪易祛，痰氣瘀結(jié)難解，故再減銀花，加夏枯草清熱散結(jié)，白術(shù)顧護(hù)脾胃。此后痰氣漸消，治療以祛邪扶正并進(jìn)，加異功散類健運(yùn)脾胃，以絕生痰之源，后期酌加生津養(yǎng)陰之品，以防燥化傷陰。

4 討論

肺在竅為鼻，小兒肺衛(wèi)不固，藩籬失守，外邪自口鼻而入，使肺失宣降氣機(jī)不暢，通調(diào)水道功能減退，水津聚而成痰，痰凝氣滯結(jié)聚阻于鼻咽部。脾失健運(yùn)亦可生痰，痰壅氣滯，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯則瘀血漸生，痰氣瘀互結(jié)于咽喉而成此病。故治宜祛邪利氣，化痰祛瘀以散結(jié)。在本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，初起多有外感，宜祛邪解表為主，兼以化痰散結(jié)；在遷延期及緩解期, 需根據(jù)病情隨證治之, 但氣滯、痰凝、瘀血為病理產(chǎn)物，健脾化痰、化瘀散結(jié)應(yīng)貫穿治療始終。當(dāng)邪氣將盡，則應(yīng)側(cè)重扶正，通過(guò)調(diào)補(bǔ)肺脾，使藩籬得固，脾運(yùn)得健，氣順痰消。