兩佐劑對(duì)羅哌卡因阻滯腘窩坐骨神經(jīng)起效時(shí)間影響

王曉娜，劉沖，董龍，張德利，王志學(xué)

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德）

0 引言

神經(jīng)阻滯技術(shù)隨著加速康復(fù)理念認(rèn)識(shí)的深入被越來(lái)越廣泛用于臨床麻醉[1]。椎管內(nèi)麻醉與坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯均可應(yīng)用于足踝部手術(shù)的麻醉。單次蛛網(wǎng)膜下腔給藥對(duì)感覺(jué)阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯的持續(xù)時(shí)間較短，對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)常常需要聯(lián)合硬膜外置管，然而其靶向性較差，難以高選擇阻滯相關(guān)神經(jīng)，麻醉平面較廣泛。坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯可滿(mǎn)足阻滯側(cè)下肢手術(shù)的麻醉，因局麻藥作用于外周神經(jīng)而持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，還可高選擇靶向阻滯相關(guān)神經(jīng)，麻醉平面局限，對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)以及全身狀況影響較小。臨床還可因手術(shù)部位不同而選擇不同的坐骨神經(jīng)阻滯入路。對(duì)于足踝部骨折（跟骨、外踝、后踝），完善的遠(yuǎn)端坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合股神經(jīng)阻滯即可滿(mǎn)足手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。近年來(lái)局麻藥中加入佐劑可以延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間進(jìn)而為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了新思路，然而麻醉主要與外科配合完成手術(shù)，阻滯效果與起效時(shí)間是必須思考的問(wèn)題。本研究首次提出將右美托咪定、地塞米松或兩藥合用作為佐劑加入羅哌卡因中用于單次腘窩坐骨神經(jīng)阻滯，主要觀察佐劑應(yīng)用與否對(duì)足踝骨折（跟骨、外踝、后踝）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間的影響，至于佐劑應(yīng)用對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的影響后續(xù)會(huì)作相關(guān)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，120例ASAI-II級(jí)、年齡30-65歲、體重指數(shù)19.57-29.73kg/m2自愿簽署麻醉知情同意書(shū)的患者，計(jì)算機(jī)按照上述局麻藥分組中兩佐劑的加入與否分為4組：對(duì)照組（兩佐劑均無(wú))、右美組（僅有右美托咪定)、地米組（僅有地塞米松）、聯(lián)合組（兩佐劑均有)。排除內(nèi)踝骨折，脛骨以及腓骨下端骨折，跖骨骨折、其他固定物取出、腫物切除等足踝部手術(shù)；排除患有嚴(yán)重腦血管疾病、高血壓、冠心病、糖尿病、精神疾病、嚴(yán)重凝血功能障礙及拒絕參加者。

1.2 麻醉方法

所有患者入手術(shù)室后均進(jìn)行心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓及脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)。麻醉前，所有患者均采用半側(cè)臥位患肢在上行腘窩后入路坐骨神經(jīng)阻滯。在超聲和神經(jīng)刺激器雙重引導(dǎo)下采用平面內(nèi)成像技術(shù)。所有患者用神經(jīng)阻滯穿刺針（Stimuplex D，0.71x80mm，22G，Made in Japan）治療，穿刺部位皮膚消毒后，將1%利多卡因3 mL注入腘窩穿刺部位皮膚，超聲儀（華聲 navi s）選擇線(xiàn)陣探頭（8-12MHz），神經(jīng)刺激器(1mA, 0.3ms，1Hz)。影像下當(dāng)針尖靠近坐骨神經(jīng)常常伴有足部跖屈動(dòng)作，然后將刺激強(qiáng)度逐漸降低到0.3-0.4mA以下，在電流為0.3-0.4mA的情況下仍能維持適當(dāng)?shù)某榇?，此時(shí)回抽無(wú)血后注射30mL上述分組局麻藥。所有患者股神經(jīng)阻滯局麻方式及超聲選擇同上，神經(jīng)刺激器(1.0mA, 0.3ms，1Hz)，在電流強(qiáng)度為0.3-0.4mA的情況下仍能維持股直肌抽搐，此時(shí)回抽無(wú)血后注射1%利多卡因20mL。

1.3 觀測(cè)項(xiàng)目

手術(shù)前一天訪視患者進(jìn)行術(shù)前宣教以及簽署知情同意書(shū)，術(shù)前記錄患者的一般人口學(xué)資料，患者入室后記錄入室時(shí)間，股神經(jīng)以及腘窩坐骨神經(jīng)阻滯的起始時(shí)間，結(jié)束時(shí)間；小腿以及足部感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間；阻滯后各組發(fā)生嗜睡、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)的例數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

共納入120例患者，無(wú)脫落及剔除病例。四組患者年齡、體重指數(shù)、股神經(jīng)阻滯操作時(shí)間及腘窩坐骨神經(jīng)阻滯操作時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 感覺(jué)阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比較

與對(duì)照組（9.30±1.37）min相比，右美組（10.13±1.87）min、地 米 組（10.07±2.00）min、聯(lián) 合 組（13.37±1.00）min均 延 長(zhǎng)（P＜0.05）；聯(lián)合組與右美組、地米組相比均延長(zhǎng)（P＜0.05）；右美組、地米組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，與對(duì)照組（11.77±1.07）min相比，右美組（12.77±1.99）min、地米組（12.50±1.72）min、聯(lián)合組（16.03±1.56）min均延長(zhǎng)（P＜0.05），聯(lián)合組與右美組、地米組相比均延長(zhǎng)（P＜0.05）；右美組、地米組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

羅哌卡因是單一對(duì)映結(jié)構(gòu)體(S型)長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，其作用機(jī)制與其它局麻藥相同，通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)。羅哌卡因單次應(yīng)用于周?chē)窠?jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間約為8-14h，具有較高的安全性，因而成為周?chē)窠?jīng)阻滯首選局麻藥[2]。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維較粗大，同一濃度的羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)功能的阻滯晚于感覺(jué)阻滯，因此先阻滯感覺(jué)功能，這期間外科醫(yī)生可以進(jìn)行消毒鋪單準(zhǔn)備手術(shù)，隨后不論運(yùn)動(dòng)功能阻滯與否均可立即進(jìn)行手術(shù)。右美托咪定臨床用藥廣泛，具有中樞和外周雙重作用，用于佐劑增加局麻藥作用時(shí)間主要依賴(lài)其外周作用：減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)、優(yōu)化局部微環(huán)境、抑制神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素、阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)和抑制陽(yáng)離子超極化等增強(qiáng)羅哌卡因阻滯持續(xù)時(shí)間[3-5]。地塞米松屬糖皮質(zhì)激素，親脂性強(qiáng)、易與細(xì)胞外受體結(jié)合，研究指出其增加了C纖維上異質(zhì)性鉀通道的活性而減輕疼痛，同時(shí)地塞米松可以抑制炎癥介質(zhì)的合成和分泌，收縮局部血管從而延緩局麻藥的吸收來(lái)延長(zhǎng)作用時(shí)間[6-7]。

本研究探討兩佐劑對(duì)羅哌卡因阻滯腘窩坐骨神經(jīng)行足踝部（跟骨、外踝、后踝）骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者阻滯起效時(shí)間的影響。腘窩坐骨神經(jīng)與股神經(jīng)阻滯采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激雙重引導(dǎo)完成，確保定位與給藥的精準(zhǔn)，并盡可能減少副損傷；操作在導(dǎo)師指導(dǎo)下由同一熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)的人員完成以此減少由操作者引起的各樣本間的差異。 確保盲法以減少資料收集者造成的信息偏倚。所有術(shù)中和術(shù)后各實(shí)驗(yàn)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集均由同一麻醉醫(yī)師完成并力求客觀準(zhǔn)確真實(shí)。

對(duì)于感覺(jué)阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，與對(duì)照組以及單獨(dú)應(yīng)用其中一種佐劑組相比，聯(lián)合組明顯延長(zhǎng)了起效時(shí)間，其機(jī)制可能與前述兩佐劑延長(zhǎng)作用時(shí)間機(jī)制相關(guān)，兩種佐劑聯(lián)合應(yīng)用上述效應(yīng)協(xié)同增加。右美托咪定是一種高選擇性的新型α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，在圍術(shù)期用于神經(jīng)阻滯佐劑已取得較好的臨床療效，既能減少局麻藥及鎮(zhèn)痛藥物使用，又可提高鎮(zhèn)痛效果，還可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，提升病人滿(mǎn)意度。盡管右美托咪定上述效應(yīng)利于臨床應(yīng)用，但是局部用藥依然會(huì)發(fā)生潛在并發(fā)癥，如心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等，因此臨床用藥需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。本研究阻滯后各組均未發(fā)生嗜睡、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)，因此1ug/kg右美托咪定與10mg地塞米松佐劑的應(yīng)用劑量較安全。至于起效時(shí)間的延長(zhǎng)作用，在術(shù)前生命體征監(jiān)護(hù)及充分準(zhǔn)備下提前實(shí)行麻醉或者感覺(jué)阻滯后即可開(kāi)始準(zhǔn)備手術(shù)，并不延長(zhǎng)外科等待時(shí)間，而且Lee MJ[8]等將兩佐劑分別加入羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，均能明顯延長(zhǎng)感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間，因此兩佐劑的應(yīng)用可以延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，減少靜脈鎮(zhèn)痛惡心嘔吐、嗜睡、瘙癢、呼吸抑制，心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降等并發(fā)癥。因此對(duì)于足踝部骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者，上述神經(jīng)阻滯麻醉方案依然是一種理想的麻醉選擇。