從“濕性粘滯”論新型冠狀病毒肺炎患者病后康復(fù)＊

吳 茜，張聲生，溫芃芃，王瑞昕

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 北京 100010）

截止北京時(shí)間2020 年4 月16 日8 時(shí)，全球已逾二百萬患者感染新型冠狀病毒[1]，我國抗擊新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情已取得階段性勝利，目前以輸入性病例為主，是防疫的關(guān)鍵時(shí)期，臨床治愈患者大量增加。國家衛(wèi)健委先后發(fā)布《新冠肺炎出院患者康復(fù)方案（試行）》[2]《新冠肺炎出院患者健康管理方案（試行）》[3]，加強(qiáng)對(duì)出院患者的醫(yī)學(xué)追蹤隔離及健康管控。在前期報(bào)道中，出院患者雖癥狀基本緩解，RT-PCT 檢測(cè)結(jié)果“復(fù)陽”事件時(shí)有出現(xiàn)，另外部分患者出院后仍有胸悶、納差、乏力等癥狀，可見康復(fù)期患者的身心健康問題仍值得關(guān)注。在抗擊疫情期間，以治病求因、辨證論治為特征的中醫(yī)藥治療廣泛應(yīng)用，體現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在全國新冠肺炎確診病例中，有91.5%的患者使用了中醫(yī)藥治療，總有效率達(dá)到了90%以上[4]。

新型冠狀病毒肺炎屬中醫(yī)“疫病”范疇，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀”[5]。濕邪作為本病的重要病因之一，貫穿于疾病發(fā)生、發(fā)展的全過程?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第七版）》[6]對(duì)新冠肺炎的9項(xiàng)分型中有4 項(xiàng)與濕相關(guān)，且多為癥狀表現(xiàn)較輕的患者。諸多研究表明從“濕”論治新冠肺炎頗具療效[7-9]?！皾裥责笔菨裥暗闹匾±硖卣鳎１憩F(xiàn)為癥狀的粘滯不爽及病程的纏綿不愈。COVID-19 患者病后癥狀難解或病程反復(fù)，與邪氣“濕性粘滯”的特點(diǎn)高度吻合，一些研究運(yùn)用中醫(yī)正氣學(xué)說和西醫(yī)免疫學(xué)理論來解釋“濕性粘滯”致病遷延難愈、纏綿復(fù)發(fā)[10]。隨著大量新冠患者出院，康復(fù)期患者的中醫(yī)藥干預(yù)愈發(fā)重要。本文擬從濕邪“濕性粘滯”的致病特點(diǎn)出發(fā)，探討中醫(yī)藥在新型冠狀病毒肺炎患者康復(fù)期防護(hù)方面的機(jī)制，總結(jié)名老中醫(yī)的治濕經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療提供參考，以期能進(jìn)一步緩解康復(fù)期患者的不適癥狀，并預(yù)防康復(fù)期無癥狀的出院患者核酸檢測(cè)“復(fù)陽”事件的發(fā)生。

1 從濕邪致病特點(diǎn)看新冠肺炎的病因病機(jī)

新型冠狀病毒肺炎屬“疫病”范疇，致病因素歸為“疫戾”之氣[6]。吳又可于《瘟疫論》中首次提出“戾氣”概念，認(rèn)為戾氣是天地之間獨(dú)有的一種傳染性極強(qiáng)的急性致病因素，易損傷正氣?！吨T病源候論·卷十》提及：“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門”?？梢娨哽逯畾鈦韯?shì)兇猛，發(fā)展迅速，傳染性強(qiáng)。疫戾之氣耗氣傷陰，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虛損時(shí)，六淫之邪便可趁虛而入，為濕邪與“疫戾”之氣合而為病提供了更多可能。

“濕”乃自然界六氣之一，當(dāng)時(shí)氣過?；虿蛔銜r(shí)，會(huì)影響到人體的陰陽平衡，按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解釋，即破壞了人體的免疫屏障，使人體的免疫調(diào)節(jié)功能失常，以致于感染病原體，此時(shí)“濕”便成為了邪氣。濕邪為地氣所化，屬至陰之邪，與脾土相應(yīng)，易阻礙氣機(jī)，遏傷陽氣，具有重濁、粘滯、趨下等特點(diǎn)。國內(nèi)COVID-19 疫情早期以湖北省武漢市較為嚴(yán)重，清代陸子賢《六因條辨?傷濕辯論》載：“蓋江南地卑氣濕，沿江瀕海，霧露風(fēng)潮，較別處尤甚，且易感染?！遍L(zhǎng)江橫穿武漢地區(qū)，常年濕氣蘊(yùn)蒸，侵人腠理。最新的中醫(yī)證候?qū)WMeta 分析顯示，COVID-19 最常見的癥狀依次為發(fā)熱、納差、乏力等，舌淡紅苔膩、脈沉滑較為多見，符合濕邪致病的臨床表現(xiàn)[11]。同時(shí)，新型冠狀病毒對(duì)紫外線和熱敏感，與濕為至陰之邪相通。王玉光團(tuán)隊(duì)通過搜集200 余例患者的中醫(yī)臨床資料發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病過程中多有發(fā)熱，且發(fā)熱特點(diǎn)多為身熱不揚(yáng)，常伴有納差、便溏等消化道癥狀，認(rèn)為本病的病因是以濕為主的疫癘之氣，可歸屬于濕邪為主的疫癘范疇[12]。仝小林院士通過對(duì)武漢金銀潭醫(yī)院確診患者的觀察，結(jié)合武漢地區(qū)的患者的發(fā)病背景和臨床表現(xiàn)，將COVID-19 歸為“寒濕疫”[13]。由此可見，疫戾之氣夾濕邪經(jīng)口鼻損傷肺衛(wèi)，瘀遏氣機(jī)為COVID-19 的重要病因病機(jī)，濕邪致病貫穿于COVID-19 疾病發(fā)生發(fā)展的全過程。

“濕性粘滯”為濕邪的主要特點(diǎn)之一，表現(xiàn)為癥狀的粘滯性和病程的纏綿性兩個(gè)方面。癥狀的粘滯性，于上焦可表現(xiàn)為痰濁阻滯所致的咳嗽、咳痰、胸悶，濕夾熱邪上蒙可致心神失于曠明，甚者可有神昏之變；于中焦可表現(xiàn)為清陽不升所致乏力倦怠、頭重身困、不思飲食；于下焦可表現(xiàn)為膀胱氣化不利或濕滯大腸，可見小便澀滯不暢、尿濁、大便粘滯不爽等。病程的纏綿性，則表現(xiàn)為難治愈、病程長(zhǎng)、易于復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。以新型冠狀病毒肺炎患者為例，濕邪有形粘滯故而難化，易夾疫戾之氣合而為病，或夾寒邪郁閉于外，病邪經(jīng)口鼻直入肺胃，化熱化火，故而常有發(fā)熱，熱重于濕表現(xiàn)為高熱，濕重于熱則表現(xiàn)為身熱不揚(yáng)。濕熱裹挾，有形之濕邪不去，則無形之熱難解，故而病程纏綿難愈；濕邪蘊(yùn)里久之，易與氣血搏結(jié)，成痰、成瘀、成毒，層層堆疊，久久不解，故病程長(zhǎng)；待疫病后期，正虛邪戀，于外可受風(fēng)、寒、火等邪氣兼而為病，于內(nèi)可與氣、血、食、痰相夾為病，病情易于往復(fù)。諸多以濕邪為主要致病因素的疾病，如足癬、病毒性肝炎、濕疹等，均具有病程反復(fù)、纏綿難愈的特點(diǎn)[14-16]。故COVID-19 康復(fù)期患者，當(dāng)需警惕病程往復(fù)，“濕性粘滯”的致病特點(diǎn)為康復(fù)期患者的病因病機(jī)分析提供了新的思路。

2 “濕性粘滯”理論在COVID-19患者康復(fù)期的應(yīng)用

COVID-19 患者臨床治愈后的健康問題仍值得關(guān)注。針對(duì)近期偶有出現(xiàn)的出院患者核酸檢測(cè)結(jié)果“復(fù)陽”事件，近期發(fā)布的《新冠肺炎出院患者健康管理方案（試行）》明確要求出院患者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行居家隔離和健康狀況監(jiān)測(cè)，出院后2 周、4 周需進(jìn)行復(fù)診。同期發(fā)布的《新冠肺炎出院患者康復(fù)方案（試行）》則針對(duì)出院后生活質(zhì)量較前降低的患者，給出了引導(dǎo)方案。針對(duì)康復(fù)期患者存在的問題，將“濕性粘滯”的病機(jī)理論應(yīng)用于出院患者病后的癥狀恢復(fù)及防治中，亦具有臨床意義。中醫(yī)藥應(yīng)用于COVID-19 患者的病后康復(fù)，當(dāng)以扶正祛濕為主，輔以祛除余邪,清熱生津。本文廣泛搜集名老中醫(yī)治濕經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合目前COVID-19 特點(diǎn)的相關(guān)報(bào)道進(jìn)行梳理，歸納治則如下：

2.1 健脾利濕，平補(bǔ)扶正

濕邪與疫戾之氣合而為病導(dǎo)致的正氣虛損是康復(fù)期患者出現(xiàn)諸多不適的根本原因。脾為后天之本，氣血生化之源，扶正當(dāng)以健脾為本，然濕邪最易損傷脾陽，《醫(yī)門法律·風(fēng)濕論》提及：“脾為濕所浸淫而重滯”，可見病后少氣懶言、納少，舌淡胖等脾虛濕蘊(yùn)之癥，故當(dāng)健脾祛濕。然患者正虛較甚，如葉天士《溫?zé)嵴摗费裕骸翱譅t煙雖熄，灰中有火也，須細(xì)察精詳，方少少與之，慎不可直率而往也?！惫蕬?yīng)平補(bǔ)，需靈活選用補(bǔ)氣藥的種類及用量，補(bǔ)氣而不助熱，謹(jǐn)防濕邪再次糾結(jié)合病。補(bǔ)益藥中，太子參性平，可補(bǔ)脾氣、胃肺陰，可用于脾氣虛弱、胃陰不足倦怠乏力的患者。黨參較太子參補(bǔ)益之力更強(qiáng)，入脾、肺經(jīng)，可有補(bǔ)中益氣、益肺生津之功。白術(shù)味甘性溫，《醫(yī)學(xué)啟源·卷之下》錄白術(shù)可除濕益燥，和中益氣，《藥性賦·卷二》指出白術(shù)可“利水道，有除濕之功；強(qiáng)脾胃，有進(jìn)食之效，兼具安胎、消痞之能”。黃芪具有升陽舉陷之功，《本草綱目·草部（一）》中訴黃芪“平補(bǔ)氣血、安和臟腑”，《金匱要略·血痹虛病脈證并治》云:“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。”方中以黃芪甘溫，補(bǔ)中氣，可平調(diào)陰陽。現(xiàn)代研究中，其主要成分黃芪多糖、黃芪甲苷在腫瘤治療、控制炎癥、調(diào)節(jié)免疫、對(duì)抗感染等方面有良好作用[17，18]。危北海教授常用山藥，性平而不燥，補(bǔ)而不滯，可滋陰補(bǔ)氣。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》以薯蕷丸治虛勞，山藥為君，為補(bǔ)中益氣之佳品[19]。李乾構(gòu)教授善用四君子湯健脾祛濕。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，被稱為補(bǔ)氣之祖方，后世異功散、六君子湯、香砂六君子湯、參苓白術(shù)散等均由此方化裁而來，李教授對(duì)補(bǔ)氣藥、利水滲濕藥靈活化裁，且據(jù)功效不同選用不同炮制方法的生白術(shù)、炒白術(shù)、焦白術(shù)等，共奏健脾化濕之功[20]。

2.2 濕熱傷陰者，當(dāng)清熱生津

病后陰傷較重者，當(dāng)清熱生津。濕邪與疫戾之氣合并郁里化熱，濕熱最易耗傷人體陰液?，F(xiàn)疫戾之氣病邪雖去，脈靜身涼，余焰仍有，稍有不慎可有燎原之勢(shì)，故此處清熱利濕，為清肅余熱。然清熱之品多寒涼亦傷陽氣，加之陰陽本互根互用，故養(yǎng)陰清熱之時(shí)亦需固守陽氣，用藥甘平、甘淡，不可過用寒涼；或寒熱并用，不可再傷正氣。臨證仍需四診合參，審脈辨證。對(duì)于濕熱合邪所致肺胃陰傷證，表現(xiàn)為間斷干咳、口渴甚者，可選沙參麥冬湯、麥門冬湯、益胃湯等。沙參麥冬湯出自《溫病條辨·上焦篇·秋燥·第五十六條》，癥見時(shí)有干咳，無痰或痰少而粘，舌紅少苔，脈細(xì)等。麥冬甘寒養(yǎng)陰，桑葉質(zhì)清，清透肺中余熱?？趾疀鰝?，佐扁豆與甘草，益氣和中，甘緩和胃。同時(shí)，虛熱甚者，常心煩懊惱、五心煩熱，可加用地骨皮、枸杞。地骨皮可降肺中伏火，退熱，補(bǔ)正氣。枸杞性寒，雖為滋補(bǔ)藥，入腎而不助火，《本草綱目·目部第三十六卷》論：“枸杞、地骨皮：甘寒平補(bǔ)，使精氣充而邪火自退之妙?！逼演o周先生常以甘寒養(yǎng)胃之品治療溫病后期胃陰耗傷，常用以麥門冬湯、益胃湯類，同時(shí)認(rèn)為益胃當(dāng)先柔肝，常加白芍、石斛、甘草等[21]。陰虛兼腎陽虧虛寒熱錯(cuò)雜者，可少佐以性溫之藥，以助胃陰來復(fù)。單兆偉教授臨證中常少佐溫陽之菟絲子、肉蓯蓉等，菟絲子味辛甘平，為平補(bǔ)之品，《本草正義·卷之六》言其“陰中有陽，守而能走，與其他滋陰諸藥之偏于膩滯者絕異”。肉蓯蓉味酸甘咸，可酸甘化陰，溫而不熱，補(bǔ)而不峻，且肉蓯蓉滑而不泄，亦有通便之功，于病后陰傷便秘者亦有奇效[22]。

2.3 濕重難解者，淡滲利濕

濕邪稽留較重者，常表現(xiàn)為肢體沉重麻木、甚則水腫腹大，可治以淡滲利濕。《脾胃論·卷下·五臟之氣交變論》中言：“治濕不利小便，非其治也。皆當(dāng)利其小便，必用淡味滲瀉之劑以利之?！币卟≈埃颊咂剿鼐镁映睗裰?，或恣食肥甘厚味，內(nèi)濕尤盛。久病內(nèi)濕，病后亦可留邪，當(dāng)先化濕氣，使?jié)袢釤o所傍，熱去則濕易清。當(dāng)加淡滲之品，使?jié)駨男”愣23]，可予茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜子、薏苡仁、玉米須等。臨證中，淡滲之藥恐傷正氣，常將淡滲利濕藥與健脾祛濕藥同用。五苓散取澤瀉、豬苓、茯苓淡滲利水，祛濕于下，白術(shù)健脾制水，桂枝通陽化氣?，F(xiàn)代醫(yī)家中，張聲生教授認(rèn)為炒薏苡仁利水滲濕功與茯苓相似，但健脾功用強(qiáng)于茯苓，與炒白術(shù)共用可扶助炒白術(shù)健脾功效[24]。張炳厚先生常以三仁湯治內(nèi)傷濕熱，方中白蔻仁、厚樸、半夏芳香化濁，生薏苡仁、白通草、飛滑石淡滲利濕[25]。

2.4 寒濕內(nèi)蘊(yùn)者，溫里散寒

寒濕疫毒內(nèi)盛，病后仍有寒濕不解，脾肺陽氣不足者，當(dāng)溫里散寒。吳又可《溫?zé)嵴摗费裕骸皾袷t陽微”。濕邪易傷陽氣，或素有寒濕者，遇邪氣阻滯于外或直中臟腑，正邪交爭(zhēng)，陽虛更甚，傷于肺可表現(xiàn)為時(shí)則胸悶、氣短、乏力、咳嗽、咳白色清痰或無痰等；折損中焦，則常表現(xiàn)為泄瀉清稀、腹中腸鳴、納差、腹痛等運(yùn)化失常之象；腎陽不足，則形寒肢冷，甚則水腫。《溫病條辨·卷一·上焦篇》論：“寒濕傷陽，形寒脈緩，舌淡，或白滑不渴，經(jīng)絡(luò)拘束，桂枝姜附湯主之”，本方干姜、附子溫陽散寒，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)走表，白術(shù)健脾益氣燥濕，四味共奏散寒除濕，溫經(jīng)回陽之功。王彥暉常以二陳平胃湯加生姜、細(xì)辛等祛中、上焦之寒濕，祛濕兼以溫陽，直取其本，以杜生痰之源，阻滯氣機(jī)[26]。胃陽虛損不饑不食者，任繼學(xué)教授常以白豆蔻、姜汁拌吳茱萸補(bǔ)胃陽[27]。胡剛錚常用黃芪、淫羊藿、茯苓補(bǔ)肺脾腎之氣，溫陽散寒[28]。值得注意的是，疫病過后，寒濕阻滯常合并其他病理因素，故盡用溫藥，恐引動(dòng)余邪，可稍佐寒涼以寒熱并用，或選用外治之法，如艾灸、穴位貼敷于神闕、涌泉、任督二脈穴位等以加強(qiáng)溫通經(jīng)脈、活血散瘀之功[29]。

2.5 痰瘀互成者，去菀陳莝

濕病日久，亦需行氣活血以通滯?！端貑枴乎蝉氛摗分刑峒暗摹叭ポ谊惽s”為重要的治水之法，解讀為可去除體內(nèi)的淤積陳腐之物[30]。濕為有形之邪，聚而成濕，停而成痰，留而成飲，積而成水[31]，故而水濕痰濁內(nèi)生，可致氣機(jī)不運(yùn)，臟腑功能失調(diào)，停聚日久而成積聚，瘀血及痰濕生，則氣不行，互為致病因素又互為結(jié)果。故祛濕邪及其病理產(chǎn)物的同時(shí)，當(dāng)行氣活血。施今墨先生醫(yī)案中記載，氣滯血瘀者，脈行不暢，發(fā)為胸痹者，與桃仁、紅花、三七伍用；痰濕阻絡(luò)者，可發(fā)為頭昏、身重、身痛，可與半夏、陳皮參合；升降失和者，可發(fā)為脘痞，與枳實(shí)、枳殼行氣導(dǎo)滯，木香降三焦之氣，白豆蔻芳香化濕，行氣寬中[32]。針對(duì)病后氣虛，夾痰夾瘀的病人，張士卿教授常用瓜蔞薤白半夏湯、小陷胸湯，配合千金葦莖湯、血府逐瘀湯加減化裁，以共奏消痰化瘀、開胸利氣之功[33]。

2.6 其他治療

精神調(diào)護(hù)、適度運(yùn)動(dòng)、艾灸、食療等療法亦可應(yīng)用于COVID-19康復(fù)期正虛濕戀的體質(zhì)狀態(tài)。國家級(jí)名老中醫(yī)鐘一棠針對(duì)痰濕體質(zhì)患者提倡循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持的體育鍛煉，如慢跑、游泳等，可通過八段錦、五禽戲改善身體機(jī)能。病后陰虛甚者，當(dāng)多吃水果，少食辛辣，精神調(diào)護(hù)當(dāng)遵循“恬淡虛無，精神內(nèi)守”的法則，加強(qiáng)自我涵養(yǎng)[34]。楊力教授常艾灸支正穴以祛濕降濁，同時(shí)強(qiáng)調(diào)八段錦可去舊生新，暢通氣血，其第三式可調(diào)節(jié)脾胃，匡扶正氣，動(dòng)作應(yīng)柔和緩慢，動(dòng)靜相宜，神形和諧[35]。路志正教授提倡以薏苡仁冬瓜子粥食療，用料薏苡仁10 g，冬瓜子15 g，粳米50 g 熬制而成，薏苡仁和冬瓜子都有健脾祛濕的功效，可當(dāng)早飯或者晚飯吃[36]。

3 結(jié)語

目前新冠病毒疫情在國際蔓延，我國經(jīng)強(qiáng)有效的防控措施，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，累計(jì)治愈患者7 萬余人，現(xiàn)存新冠患者已控制于千人以下[37]。“濕”邪作為新型冠狀病毒肺炎的重要致病因素，其“濕性粘滯”的特性從本質(zhì)上決定了新冠肺炎的纏綿難治性，故而新冠肺炎患者出院后仍有乏力、納差等癥狀發(fā)生,甚至偶有核酸檢測(cè)結(jié)果“復(fù)陽”事件發(fā)生。針對(duì)新冠肺炎康復(fù)期患者調(diào)護(hù)，應(yīng)用中醫(yī)藥治療，將濕邪致病的理論應(yīng)用于臨床，以祛濕扶正為本，兼以清熱、益陰、祛濕，結(jié)合康復(fù)、功法、心理疏解、生活調(diào)護(hù)等方法，以期康復(fù)期患者的癥狀進(jìn)一步得到緩解，生活質(zhì)量得到提高。