電子乙狀結(jié)腸鏡臨床應(yīng)用專家共識(2020版)

專家組成員(排名不分前后): 陳希琳, 馮六泉, 姜國丹, 李東冰,李建平, 李恒爽, 李進(jìn)軍, 林 林, 孫亞玲, 譚嗣偉0,王曉鋒, 王 霆, 王萬民, 朱慧卿, 張書信, 張樹榮,張淑伶, 張衛(wèi)國, 趙 燕, 孟慶成0, 崔宏力,冷 濤, 王芳麗0, 謝振年, 苗春紅, 周海洋, 安宏超

(北京肛腸學(xué)會專家共識審定委員會: 1. 北京市肛腸醫(yī)院, 北京, 100120;2. 空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院, 北京, 100190; 3. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院, 北京, 101149;4. 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院, 北京, 100091; 5. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院, 北京, 100010;6. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院, 北京, 100020; 7. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院, 北京, 100029;8. 山東省煙臺白石肛腸醫(yī)院, 山東 煙臺, 264000; 9. 新疆維吾爾自治區(qū)哈密市中心醫(yī)院, 新疆 哈密, 839000;10. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院, 北京, 100050; 11. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院, 北京, 100053;12. 河北省廊坊市人民醫(yī)院, 河北 廊坊, 065000; 13. 國藥東風(fēng)花果醫(yī)院, 湖北 武漢, 442049;14. 北京電力醫(yī)院, 北京, 100073; 15. 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院, 北京, 100700;16. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院, 北京, 100730; 17. 北京市平谷區(qū)中醫(yī)院, 北京, 101200;18. 北京市平谷區(qū)醫(yī)院, 北京, 101200; 19. 戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心, 北京, 100101;20. 航天中心醫(yī)院 普外科, 北京, 100083; 21. 清華大學(xué)附屬北京市垂楊柳醫(yī)院 普外科, 北京, 100191)

世界衛(wèi)生組織(WHO)國際癌癥科研中心數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌在全球惡性腫瘤發(fā)病率中位居第3位，病死率位居第4位[1-2]。腸癌篩查可降低疾病的發(fā)病率和病死率，降低醫(yī)療成本[3-4]。研究[5]報(bào)道早期結(jié)直腸癌5年生存率可達(dá)到90%, 而晚期生存率則不足10%。因此，結(jié)直腸癌的早期預(yù)防、篩查及診斷具有重要的意義。目前，早期篩查是結(jié)直腸癌二級預(yù)防的有效手段。結(jié)腸鏡及電子乙狀結(jié)腸鏡均是推薦的手段，全結(jié)腸鏡檢查費(fèi)用高，準(zhǔn)備工作及操作繁瑣，適用范圍窄，多數(shù)患者難以接受，全麻后實(shí)施則會加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，不適合大批量體檢。KASSA E[6]認(rèn)為在人力和財(cái)力有限時，電子乙狀結(jié)腸鏡檢查應(yīng)列為結(jié)直腸疾病的一線檢查方法，其價(jià)格便宜、操作簡單，適合大規(guī)模篩查，尤其是一些基層醫(yī)院，可以取得良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。同時，電子乙狀結(jié)腸鏡在肛腸疾病診治中也有重要作用，對疾病的篩查率和確診率遠(yuǎn)高于直腸指診。

目前，關(guān)于電子乙狀結(jié)腸鏡檢查準(zhǔn)備工作及操作過程中遇到的一些具體技術(shù)問題尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，為了方便電子乙狀結(jié)腸鏡的應(yīng)用，避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者的醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時使臨床醫(yī)療工作有據(jù)可循，北京肛腸學(xué)會組織國內(nèi)肛腸研究領(lǐng)域的部分專家，就當(dāng)前電子乙狀結(jié)腸鏡檢查中遇到的一些問題開展多次研討，制定了《電子乙狀結(jié)腸鏡臨床應(yīng)用專家共識(2020版)》。

本共識采用問卷調(diào)查的方法，共調(diào)研了21位有豐富經(jīng)驗(yàn)的專家，問卷回收率100%, 具有代表性; 75%以上的專家同意判定為“專家支持該推薦意見”，75%以上的專家反對判定為“專家不支持該推薦意見”，需要新的臨床研究證據(jù)來驗(yàn)證; 對于暫時無法達(dá)成一致的推薦意見，引用循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，提出推薦意見供臨床參考; 以前瞻性對照研究作為證據(jù)的意見等級為“強(qiáng)”，源自專家共識或回顧性研究的內(nèi)容等級為“弱”。

問題1: 電子乙狀結(jié)腸鏡應(yīng)該選用硬管型還是電子軟式乙狀結(jié)腸鏡？

推薦: 兩種類型的乙狀結(jié)腸鏡都可以，根據(jù)受檢者的個體化差異及要求進(jìn)行選擇。

證據(jù)等級弱，推薦等級一般。

評論: 35.0%的專家認(rèn)為選用硬管型乙狀結(jié)腸鏡, 65.0%的專家認(rèn)為選用電子軟式乙狀結(jié)腸鏡。兩種類型的乙狀結(jié)腸鏡檢查各有利弊，電子軟式乙狀結(jié)腸鏡檢查的舒適度較高，檢查深度及觀察范圍大[7-8]，但在腸道準(zhǔn)備、操作難度方面比硬管乙狀結(jié)腸鏡要求高，檢查成本也相對較高。硬管型乙狀結(jié)腸鏡檢查舒適度稍差，進(jìn)鏡深度受限，往往不能完成整個乙狀結(jié)腸的檢查，但具有操作簡便、腸道準(zhǔn)備容易、檢查費(fèi)用相對較低等優(yōu)勢，且是一次性耗材，降低了交叉感染的概率，適合大批量體檢或普查。隨著臨床醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)的積累，這種檢查應(yīng)該在3 min內(nèi)完成，而患者的痛苦也會變得更小。因?yàn)檫M(jìn)鏡時方向位置不會變動，所以觀察病變的深度和方位角度是準(zhǔn)確的，這是軟式乙狀結(jié)腸鏡無法取代的優(yōu)勢。

問題2: 電子乙狀結(jié)腸鏡檢查的禁忌證有哪些？

推薦: 嚴(yán)格掌握好操作適應(yīng)證及操作技巧，根據(jù)受檢者具體情況略有不同。

證據(jù)等級弱，推薦等級一般。

評論: 84.2%的專家認(rèn)為禁忌證為檢查不合作者, 26.3%的專家認(rèn)為是不明原因的便血急性期, 36.8%專家認(rèn)為是直腸及乙狀結(jié)腸內(nèi)有梗阻且梗阻未解除者, 26.3%的專家認(rèn)為是腸內(nèi)有異物未取出者, 100.0%的專家認(rèn)為是有極為嚴(yán)重心肺功能障礙且不能耐受檢查者, 68.4%的專家認(rèn)為是處于妊娠期者。研究[9-10]報(bào)道電子乙狀結(jié)腸鏡檢查的禁忌證有: ① 先天性或后天性的肛門、直腸、乙狀結(jié)腸狹窄; ② 腹腔或腸道急性炎癥性病變; ③ 缺血性腸病; ④ 腸閉塞、重度腸粘連; ⑤ 腹盆腔手術(shù)后早期，有腹膜炎，并懷疑有腸穿孔、腸瘺; ⑥ 大量腹水; ⑦ 腹部大動脈瘤; ⑧ 肛門手術(shù)恢復(fù)期、肛裂、肛周膿腫等; ⑨ 極度衰弱、全身狀況不良; ⑩ 極為嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙且不能耐受檢查者，精神病患者或拒絕配合者，妊娠期女性。

以上情況只是對于一般醫(yī)生的要求，臨床醫(yī)生經(jīng)過15例左右的鍛煉后，對操作的熟練程度會有很大提高，一般單次檢查時間會在3～5 min, 這樣對患者耐受性的要求就會降低，當(dāng)檢查中可以明確觀察到腸道時，上述顧慮也就變得不重要了。

問題3: 檢查前，腸道準(zhǔn)備如何選擇灌腸液？

推薦: 根據(jù)檢查者的年齡、性別、既往病史、身體狀況等決定。

證據(jù)等級弱，推薦等級一般。

評論: 52.6%的專家認(rèn)為應(yīng)選擇肥皂水, 52.6%的專家認(rèn)為應(yīng)選擇溫鹽水, 68.4%的專家認(rèn)為應(yīng)選擇甘油灌腸劑, 15.8%的專家認(rèn)為應(yīng)選擇開塞露, 31.6%的專家認(rèn)為應(yīng)選擇磷酸鈉鹽灌腸液。研究[11-12]表明，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量與檢查結(jié)果準(zhǔn)確度密切相關(guān)，安全有效的腸道準(zhǔn)備至關(guān)重要，但臨床上關(guān)于腸道準(zhǔn)備尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。腸道準(zhǔn)備復(fù)雜是影響腸鏡檢查依從性的危險(xiǎn)因素[13], 甘油灌腸劑對腸黏膜刺激小，可軟化糞便，潤滑腸壁，刺激腸蠕動，促進(jìn)排便，不引起腸黏膜充血水腫，痛苦小且效果良好; 肥皂水和溫鹽水灌腸比較繁瑣，耗費(fèi)時間長、費(fèi)用高，患者痛苦較大，滲漏后容易導(dǎo)致不適[14]; 磷酸鈉鹽灌腸液易在腸道中分解，形成高滲環(huán)境，使水分進(jìn)入腸腔，軟化大便，能刺激腸黏膜層而促進(jìn)腸蠕動，刺激排便反應(yīng)，達(dá)到清潔腸腔的效果; 灌腸溶液及灌腸器為一體化設(shè)計(jì)，是可直接擠壓的灌腸液，較溫鹽水及肥皂水灌腸更為方便，效果好，灌腸時間短，可避免受檢者長時間暴露[15-17]?？偠灾?，甘油灌腸劑準(zhǔn)備簡單，價(jià)格便宜，一次灌腸即可達(dá)到良好的效果，但需要灌腸后排便2～3次，以便及時排凈腸液。

問題4: 腸道準(zhǔn)備時應(yīng)該排便幾次？

推薦: 不以排便次數(shù)作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，腸道糞便排凈即可。

證據(jù)等級弱，推薦等級弱。

評論: 31.6%的專家認(rèn)為1次, 42.1%的專家認(rèn)為2次, 26.3%的專家認(rèn)為3次。目前臨床上尚無研究觀察一般需要排便幾次才能達(dá)到腸腔空虛的效果，從臨床觀察上看，當(dāng)予以甘油灌腸劑灌腸1次，患者排便2～3次后，腸鏡檢查絕大部分可順利進(jìn)行。所以，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況決定，排便至排空干凈為準(zhǔn)，而不應(yīng)以次數(shù)來評價(jià)。若還有殘存糞便，需重復(fù)灌腸，但次數(shù)不宜過多，短時間內(nèi)過于頻繁如廁易引起腸道黏膜充血水腫，會增大檢查操作時腸壁出血概率。甘油灌腸劑最多灌腸2次即可。

問題5: 電子乙狀結(jié)腸鏡檢查的體位選擇？

推薦: 左側(cè)臥位或胸膝位均可，根據(jù)受檢者的實(shí)際情況選擇不同體位。

證據(jù)等級一般，推薦等級較強(qiáng)。

評論: 78.9%的專家認(rèn)為宜選擇左側(cè)臥位，這是患者舒適自然的體位，肌肉處于松弛狀態(tài)，有利于操作，左側(cè)臥位符合解剖體位，測量病變位置更精確。68.4%的專家認(rèn)為宜選擇胸膝位，胸膝位可以使直腸、乙狀結(jié)腸的腸腔處于半開放或開放狀態(tài)，使檢查操作相對容易。研究[18]報(bào)道一般采用胸膝位，盡可能臀部抬高而胸部降低，對個別老年體弱者可采用左側(cè)臥位。側(cè)臥位時務(wù)必讓臀部達(dá)到床沿外側(cè)，避免操作時操作的右手與檢查床接觸而阻礙進(jìn)鏡。

問題6: 電子乙狀結(jié)腸鏡檢查時，鏡管進(jìn)入深度的選擇

推薦: 在保證安全的情況下根據(jù)檢查需要決定。

證據(jù)等級弱，推薦等級一般。

評論: 15.8%的專家認(rèn)為10 cm, 68.4%的專家認(rèn)為15 cm, 因?yàn)檫M(jìn)鏡過深會加重患者不適感，增高發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的概率，喪失了乙狀結(jié)腸鏡的優(yōu)勢; 57.9%的專家認(rèn)為20 cm及更深，若為軟鏡可進(jìn)鏡更深，這樣才能觀察到乙狀結(jié)腸。需要根據(jù)檢查的目的確定進(jìn)鏡深度，如果是為了普查，在操作順利的情況下，進(jìn)鏡深度最好能到達(dá)乙狀結(jié)腸鏡長度允許的最大范圍內(nèi)，以查看更多乙狀結(jié)腸病變情況，并要明確記錄實(shí)際進(jìn)鏡深度及觀察所見，特別是發(fā)現(xiàn)病變的方位角，以避免未觀察到腸腔遺留病灶而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。若以治療為目的的乙狀結(jié)腸鏡檢查，能清晰顯露病變部位或者病灶即可，盡量減輕患者不適感。經(jīng)過訓(xùn)練后，絕大多數(shù)臨床醫(yī)生都能掌握乙狀結(jié)腸鏡進(jìn)鏡20 cm, 如果進(jìn)鏡確實(shí)有困難時，進(jìn)鏡15 cm停止也可以接受，進(jìn)鏡10 cm停止的醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)。

問題7: 電子乙狀結(jié)腸鏡檢查的充氣原則

推薦: 間斷充氣，達(dá)到視野清晰為原則。

證據(jù)等級一般, 94.7%的專家贊同，推薦等級強(qiáng)。

評論: 持續(xù)過度充氣會引起患者腹脹等不適癥狀，增加患者的痛苦，容易導(dǎo)致患者不能耐受，甚至導(dǎo)致檢查無法進(jìn)行[19]; 同時，過多的氣體會使腸管變長，增大進(jìn)境難度，并有可能使腸管成角、腸壁變薄而增大腸道穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[20]。因此，應(yīng)盡量減少充氣量，間斷、少量充氣，以能達(dá)到視野清晰為原則[21]。

問題8: 電子乙狀結(jié)腸鏡檢查是否應(yīng)該行病理活檢？

推薦: 若發(fā)現(xiàn)可疑病灶，在確保安全的情況下應(yīng)該進(jìn)行病理活檢。

證據(jù)等級強(qiáng), 94.7%的專家贊同，推薦等級強(qiáng)。

評論: 發(fā)現(xiàn)可疑病灶時需要明確病變性質(zhì)，以決定下一步治療方案，而活檢后的病理診斷是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因此，在保證安全的前提下，可疑病變皆可考慮行病理檢查。如果受檢者身體狀況無法耐受較長時間的檢查，或者存在凝血功能異常、未處理活檢后出血等情況時，活檢應(yīng)慎重?；顧z時要注意避開血管，嚴(yán)禁撕拉[22]。對于肉眼觀察病變性質(zhì)明確者，在醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富的情況下不一定考慮必須取活檢，因?yàn)榛顧z深度、位置會直接影響其判斷的準(zhǔn)確性，對于臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來說，惡性腫瘤往往有明確的鏡下表現(xiàn)，肉眼判斷誤差很低。這時要由操作醫(yī)生臨時決定，但是要保證留下足夠的觀察照片或者視頻，便于其他醫(yī)生重新觀察。

問題9: 電子乙狀結(jié)腸鏡檢查后是否需要特殊的飲食要求？

推薦: 受檢者若無不適癥狀，不需要特殊飲食。

證據(jù)等級弱, 94.7%的專家推薦不需要，推薦等級較強(qiáng)。

評論: 目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道乙狀結(jié)腸鏡檢查后飲食注意事項(xiàng)，大部分專家認(rèn)為若電子乙狀結(jié)腸鏡檢查未見異常，受檢者無不適癥狀，不需要特殊飲食，正常飲食即可，如果行活檢，可進(jìn)流食。

問題10: 電子乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉應(yīng)該多長時間復(fù)查？

推薦: 根據(jù)患者自身特點(diǎn)及息肉的性質(zhì)等評估結(jié)果，制定個體化的隨訪策略。

證據(jù)等級強(qiáng)，推薦等級較強(qiáng)。

評論: 15.8%的專家認(rèn)為1個月，近期行電子腸鏡檢查; 21.1%的專家認(rèn)為3個月，根據(jù)息肉的病理情況決定復(fù)查頻次，病理為高級別上皮內(nèi)瘤變，建議3個月內(nèi)，低級別瘤變?yōu)榘肽陜?nèi); 36.8%的專家認(rèn)為若息肉已切除，可半年后至1年內(nèi)復(fù)查; 36.8%的專家認(rèn)為1年; 31.6%的專家認(rèn)為需要根據(jù)息肉的形態(tài)、組織類型、數(shù)量來判斷腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，決定是否采用其他檢查手段或復(fù)查。

目前尚無關(guān)于電子乙狀結(jié)腸鏡息肉及切除術(shù)后隨訪指南，一般認(rèn)為電子乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)有息肉時，建議行電子腸鏡檢查，目的是檢查其他結(jié)腸是否也存在病灶，并可切除或復(fù)查已發(fā)現(xiàn)的息肉。對于直腸和乙狀結(jié)腸的增生息肉，可做隨訪處理，不切除。研究[23]證實(shí)結(jié)直腸微小息肉可能存在高級別上皮內(nèi)瘤變，甚至浸潤癌，因此隨訪十分重要。一項(xiàng)多中心研究[24]發(fā)現(xiàn)微小結(jié)直腸息肉在1年后復(fù)發(fā)率為2.1%。一項(xiàng)回顧性研究[25]對活檢鉗鉗除患者隨訪59.7個月發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率為17.0%。

性別、年齡、息肉數(shù)量、大小、組織病理學(xué)類型等因素與息肉復(fù)發(fā)關(guān)系密切。研究[26-27]表明，男性結(jié)直腸息肉復(fù)發(fā)率高于女性，而且復(fù)發(fā)率隨年齡增長而升高[28-29]。多發(fā)性息肉術(shù)后有較大復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，隨著息肉數(shù)量增多有可能癌變[30-31]，病理類型與息肉復(fù)發(fā)具有一定相關(guān)性，尤其是腺瘤性息肉復(fù)發(fā)率高[32]。因此，歐美指南推薦，對結(jié)直腸腺瘤性息肉進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危患者結(jié)腸鏡檢查間隔時間為3年，低危患者為5～10年[33-34]。中國目前對腺瘤性息肉復(fù)查時間無指南可循，研究[35]建議腺瘤性息肉切除術(shù)后40個月進(jìn)行隨訪。總之，需要根據(jù)患者自身特點(diǎn)及息肉的性質(zhì)等評估結(jié)果，制定個體化的隨訪策略。

問題11: 電子乙狀結(jié)腸鏡的操作手法該如何選擇？

推薦: 根據(jù)檢查者習(xí)慣，單手雙手操作均可。

證據(jù)等級弱，推薦等級一般。

評論: 31.6%的專家認(rèn)為單手操作，操作簡單; 26.3%的專家認(rèn)為雙手操作比較穩(wěn)妥，更適合于操作不嫻熟者; 42.1%的專家認(rèn)為不重要。采用雙手持鏡(一手扶持鏡身，一手扶持操作桿)可保證鏡管進(jìn)入順利，操作穩(wěn)定性強(qiáng)。部分專家認(rèn)為電子乙狀結(jié)腸鏡操作困難、進(jìn)鏡深度受限的主要原因是采用單手操作。因此，對于操作不熟練者，提倡雙手操作。

問題12: 電子乙狀結(jié)腸鏡是否可以為有要求的女性同時進(jìn)行宮頸檢查？

推薦: 根據(jù)實(shí)際情況選擇。

證據(jù)等級弱，推薦等級弱。

評論: 42.1%的專家認(rèn)為可以，遵循“先陰道、后肛門直腸”的原則，對象多選擇老年女性，檢查者多建議為女性醫(yī)生或者由女性醫(yī)務(wù)人員陪伴的男性醫(yī)生。36.8%的專家認(rèn)為不宜提倡，肛腸科醫(yī)生檢查宮頸是超范圍執(zhí)業(yè)，宮頸病變?yōu)閶D科疾病，肛腸科醫(yī)生沒有診療資質(zhì)。36.8%的專家認(rèn)為是方便患者的手段，但通常不建議主動要求患者實(shí)施檢查。操作乙狀結(jié)腸鏡的醫(yī)生是消化科或肛腸科醫(yī)生時，宮頸檢查情況只能在報(bào)告中描述或口頭提示，一定不能診斷或收費(fèi)，避免引發(fā)醫(yī)療糾紛。基層全科醫(yī)生檢查例外。

問題13: 電子乙狀結(jié)腸鏡在肛腸科的應(yīng)用價(jià)值如何？

推薦: 電子乙狀結(jié)腸鏡在肛腸疾病診療中有很高的應(yīng)用價(jià)值。

證據(jù)等級較強(qiáng)，推薦等級強(qiáng)。

評論: 100.0%的專家認(rèn)為電子乙狀結(jié)腸鏡是肛腸疾病最直觀的診療設(shè)備，硬管型電子乙狀結(jié)腸鏡檢查采用一次性鏡套，不需要進(jìn)行感染疾病和肝功能檢查。乙狀結(jié)腸鏡除了可以用于腸癌篩查，還可用于許多其他結(jié)直腸疾病的診治，如炎癥性疾病中的克羅恩病、潰瘍性直腸炎等，還有一些血管性疾病，如直腸乙狀結(jié)腸靜脈曲張、血管瘤等[36]。研究[37-38]報(bào)道利用乙狀結(jié)腸鏡直視下給藥治療潰瘍性直腸炎的效果良好，可以觀察病變部位治療前后的變化，給藥部位局部藥物濃度高，并能間斷給藥，具有用藥次數(shù)少、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，還可以觀察直腸外傷等情況。研究[39]報(bào)道采用乙狀結(jié)腸鏡在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中可輔助定位病灶、確定切除范圍、觀察吻合口情況等。

問題14: 電子乙狀結(jié)腸鏡是否可以作為結(jié)直腸癌的篩查手段？

推薦: 電子乙狀結(jié)腸鏡可以作為篩查手段。

證據(jù)等級強(qiáng), 89.5%的專家贊同，推薦等級強(qiáng)。

評論: 目前，結(jié)腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡均是推薦的篩查方式[40]。直腸和乙狀結(jié)腸是大腸癌發(fā)病的主要部位，研究[41]顯示，乙狀結(jié)腸鏡篩查可降低遠(yuǎn)端結(jié)腸癌病死率。薈萃分析[42-43]結(jié)果顯示，結(jié)腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡對遠(yuǎn)端腫瘤患者的發(fā)病率或病死率無顯著影響。乙狀結(jié)腸鏡檢查雖不能觀察到全結(jié)腸，但術(shù)前準(zhǔn)備及操作簡單，對操作環(huán)境要求低，性價(jià)比高，具有痛苦小、并發(fā)癥少、檢查費(fèi)用低、不需要預(yù)約等優(yōu)勢，可以作為一種簡便易行的初篩手段[44-45]。對于一般人群，可作為篩查手段; 對于高危人群，則進(jìn)行纖維結(jié)腸鏡檢查。因此，可以根據(jù)檢查手段的利弊、執(zhí)行的難易程度以及患者的耐受性選擇篩查方式。目前情況下，由于大多數(shù)患者無法耐受大腸鏡帶來的痛苦，所以多數(shù)選擇不做檢查。因此，選用簡單方法對高危區(qū)進(jìn)行篩查，可以有效預(yù)防大腸癌(因?yàn)榇竽c癌的高發(fā)區(qū)在直腸和乙狀結(jié)腸下端)。結(jié)腸上部其他部位的病變完全可以依靠CT等影像學(xué)方法予以彌補(bǔ)。

問題15: 電子乙狀結(jié)腸鏡是否需要系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)？

推薦: 電子乙狀結(jié)腸鏡檢查者需要經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)。

證據(jù)等級弱, 100.0%的專家贊同，推薦等級強(qiáng)。

評論: 任何檢查治療技術(shù)都需要規(guī)范、系統(tǒng)的培訓(xùn)。電子乙狀結(jié)腸鏡操作要點(diǎn)、技術(shù)要求十分突出，所以使用前的培訓(xùn)就更為重要。研究[46]表明1/3涉及內(nèi)鏡操作并發(fā)癥均與直接以患者為操作訓(xùn)練對象的臨床培訓(xùn)體系有關(guān)。北京肛腸學(xué)會定期舉辦的電子直乙腸鏡規(guī)范化操作培訓(xùn)班，后期隨訪發(fā)現(xiàn)經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)生在臨床實(shí)踐中操作的規(guī)范性、熟練性、漏診率、誤診率等明顯優(yōu)于未培訓(xùn)的醫(yī)生。規(guī)范化操作培訓(xùn)[47]包括掌握乙狀結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證、患者檢查前溝通、檢查前準(zhǔn)備、檢查中注意事項(xiàng)、并發(fā)癥處理、檢查報(bào)告書寫、患者檢查后指導(dǎo)等方面。

問題16: 電子乙狀結(jié)腸鏡操作的規(guī)范化培訓(xùn)周期

推薦: 只要能達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)即可，培訓(xùn)周期不做硬性要求。

證據(jù)等級弱，推薦等級一般。

評論: 57.9%的專家認(rèn)為根據(jù)操作醫(yī)生的熟練程度決定，操作熟練者1周即可; 21.1%的專家認(rèn)為1個月; 21.1%的專家認(rèn)為3個月，鏡檢操作相對簡單，但診斷及治療操作比較復(fù)雜。這種技術(shù)培訓(xùn)需要多長時間和病例數(shù)才能掌握，目前尚無此方面的研究報(bào)道，結(jié)腸鏡操作培訓(xùn)機(jī)制及準(zhǔn)入制度一般要求學(xué)習(xí)的病例數(shù)達(dá)到100～300例，插鏡進(jìn)至盲腸的比例在未選擇性病例中要求達(dá)到90.0%以上，在常規(guī)篩查病例中達(dá)到95.0%以上。分析北京肛腸學(xué)會電子直乙腸鏡規(guī)范化操作培訓(xùn)班提供的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，一般經(jīng)過理論和操作演示學(xué)習(xí)半天，模型操作練習(xí)半天，臨床實(shí)踐操作10～20例，醫(yī)生即可開展工作，但熟練操作及診斷的準(zhǔn)確性需經(jīng)過約100例的臨床操作才可逐漸掌握。

問題17: 檢查過程中，終止電子乙狀結(jié)腸鏡檢查的指征是什么？

推薦: 出現(xiàn)不良事件時需要終止操作。

證據(jù)等級一般，推薦等級較強(qiáng)。

評論: 57.9%的專家認(rèn)為是腸腔出血, 94.7%的專家認(rèn)為是腸穿孔, 100.0%的專家認(rèn)為是疼痛難忍, 100.0%的專家認(rèn)為是休克。腸鏡檢查的不良事件[48]分為輕微不良事件及嚴(yán)重不良事件，嚴(yán)重不良事件包括出血、穿孔、心血管并發(fā)癥引起心臟驟停、休克等，必須終止操作。輕微不良事件如腹痛、重癥炎性腸病導(dǎo)致腸壁質(zhì)脆易出血等也需要根據(jù)情況終止操作。需要特別提出的是，只要操作者動作輕柔熟練，不會出現(xiàn)并發(fā)癥。如果操作中患者難以承受，一定要改變操作方法并加強(qiáng)培訓(xùn)。

問題18: 適合中國國情的結(jié)直腸癌早期防治工作中的成功案例

評論: 北京肛腸學(xué)會自2014年開始先后承接了北京恩派福彩公益基金2014年度、2015年度、2016年度社區(qū)大腸癌早期防治公益項(xiàng)目，2015年度北京總工會職工大腸癌早期防治公益項(xiàng)目，2016年度中央財(cái)政老少邊窮地區(qū)老年大腸癌早期防治示范項(xiàng)目，每年的全國大腸癌早期防治示范項(xiàng)目。隨著篩查領(lǐng)域和范圍的不斷拓展，其社會影響力逐漸提升，品牌效應(yīng)逐漸形成，逐步形成了始于中國國情的大腸癌篩查模式: 基于基層醫(yī)院、由大醫(yī)院支撐、特色專家參與指導(dǎo)、調(diào)動各方積極性、國民綜合素質(zhì)共同提高的防治創(chuàng)新策略，同時提高各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是基層、社區(qū)醫(yī)院的水平，創(chuàng)造一個適合中國國情的、可推廣、可復(fù)制的大腸癌早期防治模式。北京肛腸學(xué)會于2018年提出了“一體一路”的發(fā)展戰(zhàn)略思想，即以“無痛病房建設(shè)”為中心的創(chuàng)新發(fā)展共同體，以“腸癌預(yù)防和根治”為核心的健康之路。大腸癌早期防治項(xiàng)目逐漸成為群眾信賴、社會認(rèn)可、政府滿意的民心工程、品牌項(xiàng)目。

《電子乙狀結(jié)腸鏡臨床應(yīng)用專家共識(2020版)》于2020年完成并發(fā)布，本共識經(jīng)過臨床大數(shù)據(jù)的驗(yàn)證，我們會對其內(nèi)容進(jìn)行討論、修訂和更新，期望更多的專家參與共識的制定。

《電子乙狀結(jié)腸鏡臨床應(yīng)用專家共識(2020版)》牽頭單位: 北京肛腸學(xué)會專家共識審定委員會，北京眾新胃腸肛門病研究所。