食管癌術后心律失常發(fā)生的原因及防治進展

艾力牙爾·迪里下提，伊力亞爾·夏合丁，阿布拉江·卡米力

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，以太行山南段的河南、河北、山西三省交界地區(qū)的發(fā)病率最高，可達32/10萬。食管癌的發(fā)病男性高于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上，以60-64歲發(fā)病率最高[1]。在食管癌根治術，術中心律失常的發(fā)生率為17.1%，其術后有37.2%的復發(fā)率[2]。術后心律失常主要包括室性早搏、偶發(fā)室早、房顫、房早和房室傳導阻滯，現(xiàn)對其發(fā)生的原因以及防治的辦法進行綜述,為臨床提供借鑒。

1 原因

食管癌術后并發(fā)心律失常的原因主要包括有年齡、手術及麻醉、術前合并相關疾病、疼痛、缺氧、水電解質酸堿平衡失調、心理因素等。現(xiàn)就此一一進行闡述。

1.1 年齡

食管癌主要發(fā)生在生命的最后幾十年,國外報道其發(fā)病的平均年齡＞60歲，屬于高齡老年患者[3]。老年患者在進行食管癌等胸部手術后，易發(fā)生低氧血癥和心律失常[4]。在一項前瞻性觀察性研究，確定了9種心臟不良事件風險的預測。這些預測因子是年齡大于65歲，體重指數(shù)大于30、急診手術、心臟介入治療或外科手術之前，主動充血性心力衰竭、腦血管病、高血壓、手術時間＞3.8小時和外科手術中出血的管理，有低血壓或心動過速的高風險患者更容易出現(xiàn)心臟不良事件[5]。對于老年患者來說，身體各方面情況都相對較差，其心肺儲備能力減退，術后早期血液黏性明顯增高，多伴有動脈粥樣硬化，心血管應變能力減弱，心排量、心肌氧利用率及心肌收縮力明顯降低，故易出現(xiàn)心律失常[6]。而且心房快速性心律失常的可誘導性和膽堿能調制是受年齡的影響，對于高齡患者來說，這就更加增加了患者出現(xiàn)心律失常的風險[7]。

1.2 手術及麻醉

食管癌的患者手術方式有胸腔鏡食管癌根治術及開胸食管癌根治術，其手術創(chuàng)傷大，手術時間長，一旦術中失血過多，創(chuàng)面滲血滲液更多，手術創(chuàng)傷更大，極易引起心律失常的發(fā)生。手術致胸腔負壓消失，血液動力學改變，心臟負荷加重，牽拉肺組織致通氣、血流比值下降，兒茶酚胺大量釋放引起血壓升高，心肌缺血誘發(fā)心律失常。麻醉藥物大多可直接對心肌細胞起到抑制作用，還可通過自主神經間接改變心臟及血管系統(tǒng)功能。例如，吸入麻醉藥氟烷對β腎上腺素受體有抑制作用，使心肌對兒茶酚胺的敏感性增強，增加異位自律細胞的自律性，降低心肌室顫閾值，誘發(fā)心律失常。靜脈麻醉藥硫噴妥鈉通過降低血壓反射性引起心動過速。氯胺酮刺激交感神經引起心動過速，羥丁酸鈉激活副交感神經導致心動過緩[8]。一些麻醉操作，如氣管插管拔管、中心靜脈穿刺等也可引起心律失常。因此，術中嚴密觀察非常重要，一旦發(fā)生心律失常，首先消除誘因，保證氧供，必要時暫停手術。

1.3 術前合并相關疾病

患者術前合并有高血壓者,根據(jù)病史長短不同,心臟也或多或少會出現(xiàn)一些功能或器質性的改變。這些病理改變可能在患者術中及術后，因手術的創(chuàng)傷及打擊，以及其他因素的影響（后文已有相關敘述），易誘發(fā)心律失常的發(fā)生。術前有心律失常發(fā)作的患者，在術后心律失常發(fā)生率達33.3%[9]，食管癌患者發(fā)生心律失常與手術前合并心血管疾病有重要的相關性，原有心血管疾病的患者心臟代償功能較差,手術刺激使心臟做功增加,耗氧增加,可致心肌缺血缺氧,缺血心肌對氧的敏感性增強,使心肌自律性發(fā)生改變，故而誘發(fā)心律失常。根據(jù)相關報道，由低血糖引起的惡性心律失常病死率增加了77%[10]。當食管癌患者合并有糖尿病時，術前12h、術中、術后禁食水及胰島素和其他相關藥物控制血糖，如控制不佳，容易造成患者出現(xiàn)低血糖。證據(jù)表明，低血糖能引起各種心律失常，包括室性心動過速、室性逸搏、竇性心動過緩等，反映在心電圖上就是QT間期延長、校正QT間期(QTc)延長、T波低平或倒置[11]。發(fā)生低血糖時，因高胰島素血癥及β腎上腺素能受體興奮，易造成血鉀降低，而低血鉀也會造成相應的心律失常，增加了心律失常的發(fā)生率[12]。

1.4 疼痛

術后術區(qū)疼痛對呼吸和排痰的影響而引起的肺部并發(fā)癥,導致術后不同程度低氧血癥的出現(xiàn),進而誘發(fā)心律失常。另外疼痛會使患者煩躁不安,體內的兒茶酚胺、血管擴張素分泌增加,引起心律自律性和應激性增強,也容易誘發(fā)心律失常[13]。其相對溫和的疼痛本身并不致心律失常的發(fā)生，而嚴重的疼痛則可能導致室性心律失常的發(fā)生[14]。

1.5 缺氧

食管癌手術過程中需要單肺通氣進行操作，由于手術操作時間長，期間麻醉導致呼吸部分或全部抑制，從而造成缺氧，缺氧為術后引發(fā)心律失常的高危因素[15]。術后由于疼痛等原因患者不敢加深呼吸及有效咳嗽，也會使潮氣量下降、呼吸肌麻痹、肺泡通氣量明顯降低，出現(xiàn)低氧血癥，高濃度的二氧化碳也可以通過減慢心房傳導和增加心房不應期影響心房電生理。即使回到血碳酸正常標準，而心房傳導減慢仍然會存在，低氧血癥和高碳酸血癥相關的電生理改變與房顫有著密切的相關性[16]。

1.6 水電解質酸堿平衡失調

食管癌術后的患者都是嚴格禁食水，于胃腸功能恢復后，自十二指腸營養(yǎng)管給予營養(yǎng)補液。一般術后的患者前三天都是嚴格禁食水，期間經靜脈補液，患者留置引流管及胃腸減壓管，極易造成水電解質酸堿平衡失調。而液體平衡和心血管并發(fā)癥有密切的關系,它反映了患者液體攝入和輸出之間的平衡，食管手術后第二天累計液體平衡的量在2750±1361 mL，將增加心律失常的發(fā)生率[17]。導致低鉀血癥的原因很多，有鉀攝人不足、排出量過多或大量應用胰島素及葡萄糖靜脈滴注等使鉀子細胞外向細胞內轉移，或細胞外液水潴留血鉀相對降低。對低血鉀的診斷不難，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，測定血鉀＜3.5mmol/L，以及心電圖檢查出現(xiàn)心動過速，T波平坦，倒置，u波，S—T段下降等即可明確[18]。低鉀血癥容易導致惡性室性心律失常， 尤其是各種嚴重器質性心臟疾病及心力衰竭患者更易發(fā)生[19]。術后患者因腹脹未通氣，行清潔灌腸對癥處理，清潔灌腸以鋇劑灌腸較為安全,但可因體液丟失而出現(xiàn)電解質紊亂導致心律失常。病人尤其是老年人不管有無基礎心臟疾患，尤易出現(xiàn)上述改變，故在鋇劑灌腸準備過程中須注意保持水、電解質,酸堿平衡[20]。

1.7 心理因素

食管癌術后由于術中使用氣管插管，術后患者會有喉部不適感，有時還會出現(xiàn)痰中帶血，術后留置十二指腸營養(yǎng)管及胃腸減壓管，會有持續(xù)的咽部異物感。術后常規(guī)給與患者心電監(jiān)護及指脈氧監(jiān)測，患者活動嚴重受限，加之留置的胸腔閉式引流管，靜脈通道等，術后管道較多,病人會有不同程度的緊張和恐懼等負面情緒。心臟與大腦之間存在一個復雜的動態(tài)的相互作用，特別是在負面情緒的設定中。壓力、憤怒、抑郁等都被證明對心律影響顯著。消極的情感不僅導致冠狀動脈缺血，血小板活化，血管收縮，血流動力學改變和兒茶酚胺的釋放，也對心房電指數(shù)和心室效果顯著[21]。壓力、憤怒、抑郁等負面情緒不僅可以引發(fā)室性心律失常，而且也可以引發(fā)房性心律失常，以及觸發(fā)房顫的產生[22]。食管癌的患者雖然大多數(shù)家屬會對病人隱瞞病情，但由于術前的臨床癥狀及身體狀況，患者對疾病會有或多或少的認識，術后對于手術的治療過程及手術的結果不知曉，加重其焦慮、緊張和恐懼心理，也易誘發(fā)或加重心血管并發(fā)癥。焦慮、抑郁導致睡眠差的作用機制可能是：焦慮、抑郁情緒障礙可減少快波睡眠、延長患者快波睡眠的潛伏期，使得快波睡眠的反應性降低，增加了慢波睡眠，從而降低睡眠質量，引起睡眠障礙。又因老年人耐受睡眠-醒覺各階段轉變的能力差，加上受到心理應激因素的影響，因而老年人睡眠易受多因素影響而使得質量下降，產生睡眠障礙[23]。睡眠障礙又能夠激活患者人體的應激系統(tǒng)，長此以往易發(fā)生軀體疾病，使得心律失常加重；反之，心律失常又可對患者焦慮、抑郁等負性情緒變化產生影響。心律失常伴抑郁、焦慮以及抑郁焦慮共病等負性情緒時，自主神經調節(jié)心臟的障礙更為嚴重，交感活性增高或者是迷走活性降低，心臟迷走神經的控制處于一個較低地水平，延長QT問期、加快心率，自主神經對惡性心律失常的抵抗防衛(wèi)能力降低，易引起惡性室性心律失常[24]。心律失常與心理學方面的情緒因素有著極其密切的關系。精神緊張、恐懼、激動、亢奮、思慮焦躁、憂傷、悲觀絕望、神經衰弱等均可導致心律失常。睡眠障礙、過度疲勞常為心律失常的誘發(fā)因素，大量臨床觀察證明，心理因素對心律失常的影響是十分明顯的特別是在沒有心臟疾患時，可引起竇性心動過速、過緩，陣發(fā)性房性心動過速，交界性心動過速，以及房性期前收縮和室性期前收縮。因此，在治療心律失常給予藥物的同時，重視心理療法，通過臨床觀察是很有必要的[25]。

2 防治方法及診療措施

現(xiàn)就其闡述的心律失常發(fā)生的原因，進行相應的防治。

2.1 年齡

對于老年患者來說，身體各方面情況都相對較差。老年患者的心肺儲備能力減退。食管癌術后應給予持續(xù)心電監(jiān)護及指脈氧監(jiān)測，一級護理，密切關注患者病情變化，積極處理。對于老年患者術后應及時調整補液量，以免術后補液過多過快，加重心臟負荷。積極改善心肺功能、補充電解質、保持引流通暢、吸氧、疼痛護理、心電監(jiān)護、保持出入量平衡等積極有效的護理干預，可以明顯減輕患者的心律失常發(fā)生率[26]。

2.2 手術及麻醉

術前盡可能消除患者的緊張情緒，避免應用能誘發(fā)心律失常的藥物；對應用利尿劑引起電解質紊亂者應予糾正；術中要遵循老年人的麻醉特點，在做雙腔支氣管插管及深靜泳穿刺時，均需動作更輕柔，盡可能避免或減輕因咽喉刺激及深靜脈置管過深所致的心律失常，嚴格把握老年人麻醉用藥原則，在麻醉中給各種藥物的劑量、濃度均應慎重考慮，控制麻醉深度，充分給氧；盡量減少手術時間及術中單肺通氣時間，避免缺氧和(或)二氧化碳蓄積[27]。在全身麻醉中肺通氣的給氧可以給予純氧氣通氣，只要堅持一定的標準，純氧氣通氣是無害的。它使麻醉更簡單，更安全，可以減少術后缺氧和手術部位感染[28]。傳導阻滯多發(fā)生于器質性心臟病患者，在麻醉時，I度房室阻滯不影響血流動力學，Ⅱ度l型多為良性，對于Ⅱ度2型及III度阻滯者屬嚴重心律失常，有心搏驟停的危險，應及時處理，常需安起搏器。對于右束支合并左前半支阻滯或左束支完全阻滯可發(fā)展成為完全房室阻滯，麻醉期隨時有發(fā)生心律停止的危險，為安全考慮亦應安放起搏器。對于潛在惡性心律失常包括頻發(fā)性、多源性，但非持續(xù)性的室性期前收縮。即所謂警告性心律失常(室性早搏＞5 bpm，多源性、室性心動過速，RonT現(xiàn)象)，多見于冠心病，尤其先前有心肌梗死和心肌病者，為麻醉手術期間室顫的先兆，應采用利多卡因給予控制。麻醉期間出現(xiàn)室性心律失常與心肌耗氧量增加或心肌供血不足有關，可根據(jù)不同誘因及時進行處理，如不能恢復可給藥物治療，偶發(fā)室早不需治療，因手術刺激引起者，在停止刺激后即可恢復。藥物治療無效者，應行直流電復律(200-300J)或心室調搏。扭轉性室速對利多卡因無效時，予以異丙腎上腺素使心率增至150～160bpm，可使其消除或采用心室調搏[29]。

2.3 術前合并相關疾病

患者術前合并心血管疾病者,根據(jù)病史長短不同,心臟也或多或少會出現(xiàn)一些功能或器質性的改變。術后因創(chuàng)傷、應激、補液等造成患者血壓增高及控制不佳，以及誘發(fā)心律失常。術后應常規(guī)給予相關心血管疾病對應治療。急性術后高血壓者，經綜合考慮藥物的療效和安全性，靜脈注射烏拉地爾比舌下含服硝苯地平和微量泵人硝酸甘油更適合急性術后高血壓的治療[30]。對于非急性高血壓者可采用β受體阻滯劑結合鈣拮抗劑（即給予美托洛爾結合非洛地平）治療高血壓，其總有效率高，癥狀改善顯著，脈壓及血壓的降壓幅更快，臨床療效更好[31]?？刂苹颊哽o脈補液量，積極調整，防止肺水腫等其他并發(fā)癥；術后患者可因疼痛引起繼發(fā)性高血壓，積極給予患者鎮(zhèn)痛治療；維持患者正常的血氧飽和度，給予患者鼻塞吸氧等對癥治療，可有效防止心律失常的發(fā)生。對于食管癌伴糖尿病的患者，應①做好心理護理，提高病人依從性；②提高護理人員素質，加強健康教育；③用藥指導；④定期監(jiān)測；⑤增強自我保護意識[32]。對于糖尿病患者，術前12h、術中、術后需禁食水，因積極補充患者葡萄糖含量及胰島素治療，動態(tài)監(jiān)測患者血糖，還因積極補鉀，防止低血糖并發(fā)低鉀的發(fā)生。

2.4 疼痛

術后患者因術區(qū)疼痛，可引起繼發(fā)性高血壓；術后傷口疼痛對呼吸和排痰的影響而引起肺部并發(fā)癥，引起低氧血癥；術后疼痛引起患者煩躁不安等情緒，都可引發(fā)心律失常的發(fā)生。術后疼痛可導致患者自主神經活動異常，血中苯酚胺升高，表現(xiàn)為心動過速、血壓升高、心律失常，甚至心跳驟停、呼吸增快、惡心、嘔吐、出汗等。同時由于致痛和炎性介質的異常釋放，既可加重原發(fā)病灶的缺血、缺氧和水腫，又可引起機體內激素和酶系統(tǒng)代謝異常，蛋白質合成緩慢、分解加速，不利于傷口愈合。因此對患者術后疼痛的臨床處理尤為重要。按照國際三階梯止痛原則，結合患者病情使用止痛藥物。對于輕度疼痛可用非阿片類止痛藥，它主要包括非甾體抗炎藥，例如阿司匹林、布洛芬、苯氧苯丙酸、萘普生等；對于中度疼痛的患者可選擇弱阿片類藥物，例如可待因、奇曼丁、雙克因（酒石酸二氫可待因控釋片）等；對于重度疼痛的患者應選擇強阿片類藥物，例如嗎啡。對中、重度疼痛，最好使用兩種以上止痛藥物，通過將多種鎮(zhèn)痛藥多種途徑聯(lián)合應用，會產生相加或協(xié)同作用，既可加強鎮(zhèn)痛效果，又可減少各種藥的用量，減少副作用的發(fā)生。在使用止痛藥的過程中，應根據(jù)病人的個體情況，合理使用止痛藥物[33]。此外可對疼痛極敏感的患者使用多模式鎮(zhèn)痛治療，即帕瑞昔布聯(lián)合胸段硬膜外鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛可以減少術后疼痛綜合癥24.3%的發(fā)病率，以及緩解患者術后兩個月內出現(xiàn)的日常生活活動受限、焦慮、抑郁和睡眠障礙[34]。初此之外還有相關學者報道，有些患者術前就會有疼痛發(fā)生，利用術前阿片類藥物治療，可能會提高術后疼痛的管理[35]。

2.5 缺氧

術后因疼痛、肺部并發(fā)癥出現(xiàn)低氧血癥，低氧血癥可使頸動脈和主動脈化學感受器傳入沖動增加,增強心臟交感神經的興奮性,兒茶酚胺釋放增多而引起心律失常。對于術后缺氧患者，積極分析其病因，給予對癥治療。術后因疼痛，其抑制呼吸者，可給予相關藥物鎮(zhèn)痛治療。因肺部并發(fā)癥引起缺氧者，術前措施：(1)戒煙:對吸煙者要勸其戒煙,停止吸煙1～2周后方可手術,以減少術后呼吸道感染的機會。(2)呼吸訓練和呼吸肌訓練:指導患者做好呼吸功能訓練:①腹式呼吸;②深呼吸。圍手術期積極的物理治療可有效預防術后呼吸道并發(fā)癥及減少住院天數(shù)[36]。(3)積極治療呼吸系統(tǒng)原有疾病,合理應用有效足量的抗生素,用α-糜蛋白酶霧化吸入以稀釋痰液。(4)營養(yǎng)支持、糾正貧血和低蛋白血癥,防止左心衰竭。(5)改善原有肺部疾病的不良狀況。術中措施：(1)選用術后疼痛輕的切口和簡潔實用的術式,縮短麻醉和手術時間。(2)采用對肺功能損害小的麻醉方法及藥物, 維持稍大潮氣量通氣(8～10mL/kg),至少給予每小時1次過度通氣,以防肺泡萎陷。 (3)正確掌握輸液量,防止補液過多,尤其是晶體液。(4)細心處理負壓靜脈,如顱內靜脈和甲狀腺下靜脈,預防空氣栓塞。(5)需長期留置胃管減壓者,寧可改作胃造口,以免影響咳嗽、咯痰。(6)處理骨折應輕柔,以防脂肪栓塞。術后措施：(1)體位護理:在病情允許的情況下采取半臥位,以有利呼吸運動,并鼓勵患者咳嗽排痰。(2)充分鎮(zhèn)痛。(3)指導呼吸:患者麻醉清醒后給予呼吸指導,每隔2h進行深呼吸10～20次,平臥位時加強腹式呼吸,直到術后48～72h拔除胸腔引流管為止。(4)協(xié)助排痰:用食指和中指按壓患者胸骨切跡上方的氣管,以刺激痰液咳出。(5)濕化呼吸道:使用高頻霧化吸入,每日2～3次,持續(xù)1周。(6)適時吸痰:對痰多而粘稠,咳痰無力者,采用鼻導管吸痰,必要時用纖維支氣管鏡吸痰。(7)早期運動訓練:早期活動可預防墜積性肺炎及下肢靜脈血栓形成。(8)治療:①纖維支氣管鏡: 對肺不張患者應立即經纖維支氣管鏡吸引沖洗,直至分泌物吸凈及肺復張,繼發(fā)感染亦可望較快吸收;②抗生素:對抗生素的使用應以早期、短程、適當增大劑量、有針對性及聯(lián)合用藥為原則;③機械通氣:已有急性呼吸衰竭的通氣相關性肺炎(VAP)的患者,應防止二氧化碳潴留, 為有效控制感染創(chuàng)造條件[37]。

2.6 水電解質酸堿平衡失調

食管癌術后因嚴格禁食水，靜脈補液等，易造成水電解質酸堿平衡失調，從而引起心律失常。術后應動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、電解質、肝腎功能等血液指標，積極調整靜脈液體配比。補充電解質、維生素等營養(yǎng)支持，防止因水電解質酸堿平衡失調引起的心律失常。全靜脈補液極易造成低鉀，治療方案：①積極治療原發(fā)疾??；②尋找并及時處理發(fā)生低鉀血癥的常見原因；③在使用利尿劑治療心力衰竭、水鈉潴留等疾病時應注意排鉀及保鉀利尿劑聯(lián)合應用，即使血清鉀正常也要考慮到細胞內缺鉀的可能，及時口服補鉀；④β阻斷劑能抑制心力衰竭時神經體液激活，減少“交感風暴”，降低惡性室性心律失常的病死率，在無禁忌證時應及時應用；⑤當血鉀＜2.5 mmol/L時，應在室性心律失常發(fā)生之前超常規(guī)靜脈緩慢推注10%氯化鉀10～20 mL；⑥嚴重心力衰竭，尤其是EF值低于40%者血鉀應控制在4.0 mmol/L以上；⑦心電圖出現(xiàn)低T波、Q-T間期延長及U波出現(xiàn)等特殊改變是快速診斷低鉀血癥的重要方法；⑧所有出現(xiàn)低鉀血癥者均應持續(xù)心電監(jiān)護，床旁備用心電圖機及除顫儀，嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)短期內出現(xiàn)的頻發(fā)室早就及時處理而不必要到出現(xiàn)嚴重的血流動力學障礙后才進行搶救；⑨勤查電解質以及時掌握電解質失衡情況[38]。手術的患者容易出現(xiàn)液體平衡失調，PFB（positive fluid balance）它反映了患者液體攝入和輸出之間的平衡。食管癌術后的病人其PFB（positive fluid balance）＞2000毫升的患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于PFB≤2000毫升的患者，而且PFB＞2000毫升是心血管并發(fā)癥的獨立危險因素，有2.2的風險率。在食管手術麻醉管理中使用正確的術前血液、血液制品的制備和使用適當?shù)难鲃恿W監(jiān)測應是主要策略。積極有效的動態(tài)監(jiān)測及糾正策略，將明顯改善患者術后心律失常的發(fā)生率[39]。對于老年患者，術前清潔灌腸及術后因長時間無排氣、腹脹等行治療性灌腸時須注意保持水、電解質,酸堿平衡，防止因清潔灌腸引起電解質紊亂而導致心律失常的發(fā)生。

2.7 心理因素

食管癌術后的患者由于相關原因容易出現(xiàn)精神緊張、恐懼、思慮焦躁、憂傷、悲觀絕望、神經衰弱等，因此在常規(guī)治療上給予患者心理干預。心理干預是醫(yī)務人員根據(jù)心理學理論，在醫(yī)療過程中通過人際交往，以行動來影響和改變病人的心理狀態(tài)和行為，促進病人采用康復的方法和手段。根據(jù)病人存在的不同心理問題進行針對性的心理疏導，同時給予病人情感上的支持與鼓勵[40]。食管癌術后的病人，應積極進行心理疏導，告知患者及家屬術后應注意的相關事項及相應治療措施，請心理醫(yī)學科協(xié)助治療，讓患者保持積極樂觀的心理態(tài)度，增加患者的依從性，讓患者以最好的狀態(tài)進行后續(xù)治療。如出現(xiàn)心律失常，積極使用抗心律失常藥物治療，積極抗心律失常藥物治療失敗，可以給予帕羅西汀，帕羅西汀能夠調節(jié)迷走神經在中腦水平的張力以及抑制血管迷走神經反射從而終止房顫，從而減少耐藥的陣發(fā)性房顫[41]。