有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術的臨床研究現(xiàn)狀及進展

彭婕婷，段俊國，陳家利，蔣怡，李婷

（成都中醫(yī)藥大學眼科學院，四川 成都）

0 引言

隨著近視屈光手術的成熟發(fā)展，為屈光不正患者免去不少困擾。現(xiàn)目前的屈光手術大體分為兩種：角膜屈光手術和有晶狀體眼人工晶體植入術。準分子激光屈光性角膜切削術是眼科最先應用激光矯正屈光不正的手術方法，包括在PRK手術基礎上發(fā)展起來的LASIK和LASEK手術，和精準度更高的半飛秒及全飛秒激光手術，雖然飛秒技術較LASIK及LASEK手術更為精準，且能降低手術風險，視覺質量更加完美，但是對于角膜薄、瞳孔大、干眼癥、近視度數(shù)高的患者不適用。而有晶狀體眼后房型人工晶狀體 (implantable collamer lens，ICL) 植入術很好的解決了這個問題，它不受角膜厚度及形狀的影響，矯正近視、散光的度數(shù)范圍比角膜屈光手術更廣，且保留了角膜的完整性，更為重要的是該種手術具有可逆性。雖然ICL植入術有其風險及并發(fā)癥，但因其獨特的優(yōu)勢，ICL植入術越來越受眼科醫(yī)生及屈光不正患者的青睞[1-2]。

1 ICL的進展

常用的有晶狀體眼人工晶狀體植入術根據(jù)植入部位不同分為三種類型：前方型的房角支撐型、虹膜固定型和后房型。后房型又主要分為兩種，即有晶狀體眼人工晶狀體(又稱可植入式接觸鏡) ( implantable collamer lens，ICL) 和后房型屈光晶狀體（phakic refractive lens，PRL）。后房型人工晶狀體以 ICL的臨床使用最為廣泛，目前國內最新的一代是STAAR公司研發(fā)的ICL V4c，它具有1個直徑360μm的中央孔和周邊2直徑360μm的孔[3]，它能使房水更好的流通，減少瞳孔阻滯的發(fā)生，同時還能保證光學質量[4-7]。ICL V4及之前的模型為了避免術后瞳孔阻滯的發(fā)生，通常會在術前行周邊虹膜切除術（PI）或術中周邊虹膜切除術，但是術前激光手術可能會增加患者的疼痛感（特別是年輕患者），術中的周邊虹膜打孔可能也會導致虹膜出血而影響進一步的手術[8]。因此，人工晶狀體的改良給屈光不正患者帶來了更大的福音。

2 ICL植入術的臨床觀察及療效

2.1 ICL植入術的安全性、有效性、穩(wěn)定性、可預測性

許多研究證明ICL植入術具有安全性、有效性及穩(wěn)定性，并能取得更好的最佳矯正視力[9]。FDA對ICL植入術后的294例患者進行三年隨訪，主要觀察患者的未矯正視力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最 佳 矯 正 視 力（best-spectacle-corrected visual acuity，BSCVA）、晶狀體渾濁度，術后不良反應等，如果目標定為術后3年患者的BSCVA為20/20且患者是正視眼，那么59.3%的患者有20/20或更好的視力，94.7%的患者有20/40或更好的UCVA；67.5%的患者的預測屈光度在0.5 D內，88.2%在1.0 D范圍內；患者BSCVA的平均改善范圍在0.5到0.6行之間，且術后對比敏感度有所改善；這項多中心臨床研究的三年結果支持ICL手術治療中度至高度近視屈光不正的安全性，有效性、穩(wěn)定性和可預測性[10]。陳珣等[11]納入26 例49眼經ICL 植入術的高度近視患者，隨訪裸眼視力( uncorrected distance visual acuity，UDVA)、矯正視力( corrected distance visual acuity， CDVA) 、屈光度、眼軸、眼壓、內皮細胞計數(shù)、拱高、總高階像差至術后6 個月，研究顯示患者術前平均等效球鏡為(-12.73 ±4.06) D，術后6個月為(-0.49±0.81) D，其中42眼(85.71%)在±1.00 D以內；35眼(71.43%) UDVA 達1.0及以上，39眼(79.59%) CDVA達1.0及以上，45眼(91.84%) UDVA 和CDVA達0.5 及以上，安全性和有效性指數(shù)分別為1.33±0.37和1.21±0.27；40眼(81.63%) 實際矯正度數(shù)在預期矯正度數(shù) ±0.50 D 以內，47眼(95.92%) 在 ±1.00 D 以內，術后眼壓穩(wěn)定，未見早期急劇性眼壓升高；術后6個月平均拱高為( 499.15±245.16) μm，內皮細胞較術前丟失0.88%，ICL V4c術后不增加總高階像差。孫成淑等[12]將25例43眼經ICL植入術的高度近視性屈光不正患者納入研究，就 ICL V4c植入前后患者的視力（UCVA、BSCVA）、屈光度、眼壓、角膜內皮細胞計數(shù)、對比敏感度和屈光矯正對生活質量的影響等方面進行比較，發(fā)現(xiàn)術后 UCVA 和 BSCVA 較術前提高；術后各個時間點等效球 鏡較術前降低，結果證實ICL植入術是一下安全有效的屈光不正手術治療方式。同時美國的一項Meta分析結果顯示ICL 植入術對患者而言獲益高于風險，因此ICL植入術不僅具有較好的臨床效果且更高的安全性[13]。陳海婷等[14]通過對96例ICL V4c植入術患者進行為期2年的術后隨訪，也證實了ICL植入術的有效性、安全性和穩(wěn)定性，患者視力不僅得到了大幅度提高，視覺質量得到了改善，并且所有術眼未出現(xiàn)白內障、瞳孔阻滯、青光眼、眼內感染、視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥。

2.2 ICL植入術后的屈光結果及光學質量

Huamao Miao等[15]隨訪了ICL V4c植入術后的39例患者，術后3個月，67只眼的安全性和有效性指數(shù)的平均值分別為1.33±0.22和1.14±0.23，平均logMAR CDVA和UDVA分別為-0.08±0.07和-0.01±0.09，所有的眼睛在1個月和3個月時的CDVA或UDVA為20/40或更好，屈光參數(shù)（包括視敏度和明顯屈光度），在術后1個月和3個月顯示相同的結果，證明ICL V4c植入術是一種安全、有效和穩(wěn)定的矯正高度近視的方法，他的研究表明ICL V4c植入對眼壓影響不大，且患者術后不久即可達到高穩(wěn)定的術后光學質量。陳玄之等[3]對術后患者主觀視覺質量(視力、對比敏感度)、客觀視覺質量(波前像差、點擴散函數(shù)、斯特爾比率及光學傳遞函數(shù))的研究顯示，術后患者主觀視力的提高也伴隨著客觀視覺質量的改善。JoséF Alfonso等[16]回顧性的評估了83例ICL植入術后的患者，術后1年時的平均UDVA和CDVA分別為0.05±0.11和0.02±0.08 logMAR，術后5年分別為0.13±0.18和0.02±0.09 logMAR，在兩個隨訪期間，超過95%的眼睛達到20/25或更好的CDVA，研究表明ICL植入術能使中度至高度近視患者術后擁有良好的屈光結果。國內一項回顧性研究[17]，總共納入82例屈光不正患者，隨訪5年，從矯正視力、光學質量、安全性、穩(wěn)定性、可預測性、眼壓、角膜內皮細胞、拱高、高階像差、對比敏感度等多個方面進行評估，結果顯示：ICL植入術對中老年患者均有較好的療效，在較年輕的一組中，視覺質量更好，但近視轉移更快。國外一項研究[18]表明中央孔性ICL植入術在近距離、遠距離都能提供良好的視覺效果，且不發(fā)展白內障，可以作為早期白內障外科治療。Kazutaka Kamiya等[19]是將中低近視和高度近視患者ICL植入術的視力、屈光結果和不良事件進行多中心比較研究，得出ICL植入術對低度至中度近視同樣具有很好的屈光結果和光學質量。

3 ICL的術后并發(fā)癥

3.1 晶狀體混濁，繼發(fā)白內障

Gerald Schmidinger[20]等選取1993-2005年期間ICL術后的128只眼，通過研究術前及術后不同時段的中高度近視眼后房型人工晶體中央和中周拱高，該研究表明ICL術后10年期間拱高呈持續(xù)性下降，而拱高不足是導致前囊下白內障發(fā)展的原因（該研究建議最小的中央拱高為230μm），能選擇合適的ICL對術后并發(fā)癥的減少至關重要, Chang J S也報道了一例因晶體選擇則不恰當發(fā)生了術后白內障[21]。另外一項回顧性研究，納入1653只眼，隨訪時間從2年到14年不等，他們研究表明ASCs的發(fā)生率與年齡呈正相關，與ACD呈負相關[22]。瑞士一項回顧性單中心研究，選取78例患者共133只眼，觀察研究ICL植入10年后白內障發(fā)生率及屈光結果。在5年和10年時，晶狀體混濁發(fā)展率分別為40.9%和54.8%。ICL植入后5年和10年分別在5只眼（4.9%）和18只眼（18.3%）中進行超聲乳化。穹窿高度（后ICL表面和前晶狀體表面之間的距離）在術后立即測量平均值（SD）為426（344）μm，在10年時降至213（169）μm。較小的穹窿高度與晶狀體混濁和超聲乳化的發(fā)展有關（P 分別= .005和.008）[23]。選擇適合的晶體可減少并發(fā)癥，最常用的尺寸測量方法的替代方案：基于水平角膜白色到白色的距離（WTW）和前房深度。新型的晶體采用的中心端口可提供足夠的水流量，以維持眼睛中正常的流體動力學，并改善晶狀體周圍水溶液的循環(huán)，從而減少白內障形成的發(fā)生率[24]。

3.2 眼壓升高，繼發(fā)青光眼

Salem Almalki等[25]通過隨訪ICL植入術后的患者，其中有58只眼（10.8%）出現(xiàn)眼壓（IOP）升高，平均年齡在28±7.2歲，他們研究結果表明眼壓升高通常發(fā)生在術后第一天，保留的粘彈性材料（23/58，39.7%）和類固醇反應（22/58，37.9%）占ICL植入術后IOP升高眼睛的77%；6眼（10.3%）的IOP升高與ICL高穹隆和瞳孔阻滯有關，4眼（6.9%）由于粘連角閉合，大多數(shù)患者在術后早期需要用局部藥物控制眼壓，91.4%的眼睛在不需要青光眼藥物的情況下眼壓可降至正常。Sirisha Senthil等[26]觀察隨訪了359例進行了ICL V4b和ICL V4c植入術的近視患者，在ICL植入術后眼壓升高的各種機制中，最常見的原因是類固醇反應，其次是保留的粘彈性和瞳孔阻滯，研究發(fā)現(xiàn)ICL V4c可以減少瞳孔阻滯和過度小梁色素沉著引起IOP升高；在術后使用類固醇眼藥水，以預防類固醇引起的高眼壓；徹底清除粘彈性也是必要的，以防止術后立即升高眼壓。Grover, Isha G. MS等[27]發(fā)現(xiàn)了一例罕見的ICL V4c植入術后發(fā)生的瞳孔阻滯性青光眼，是因為術后保留的粘彈性不僅導致中央孔阻塞，而且還使ICL向前移位，從而促使急性瞳孔阻滯；在積極控制眼壓及進行前房清洗后，術后1個月時，視力為20/30，眼壓控制在14 mm Hg左右。Felix Gonzalez-Lopez,MD等[28]同樣報道了一個類似病例，因植入ICL V4c后出現(xiàn)了虹膜疝氣，通過先前的外周角膜穿刺術成功地進行了手術復位，但術后出現(xiàn)了虹膜前移位和前房變淺，虹膜色素阻斷了中央孔，這與術后過度操作虹膜有關，從而導致了瞳孔阻滯性青光眼，在進行虹膜切除術后患者眼部疼痛癥狀消失，且得到了良好的視覺質量。

3.3 角膜內皮細胞變化

內皮細胞對人類角膜的健康和光學清晰度至關重要，矯正屈光不正的手術安全性取決于完整角膜內皮的保留[29]。Kohnen MD等[30]在歐洲進行的一項前瞻性、非隨機多中心試驗，在為期一年的研究發(fā)現(xiàn)角膜內皮細胞平均損失為4.77%±8.04%，15.1%的患者的角膜內皮細胞損失超過10%。FDA研究發(fā)現(xiàn)ICL術后3年內皮細胞持續(xù)丟失（每年2%-3%），但在術后第3年至第4年間，內皮細胞增加了0.1%，表明內皮細胞已經實現(xiàn)了重構和穩(wěn)定性。

3.4 眼內炎

在一項1998-2006年的調查研究中[31]，17954只植入ICL的眼睛中被報道有3例眼內炎，其發(fā)生率為0.0167%，其中2例均培養(yǎng)處表皮葡萄球菌，經治療后均無視力損失。美國還有相關ICL植入術后并發(fā)眼內炎的報道[32]，經及時診斷和玻璃體內抗生素治療，患者視力完全恢復。

3.5 視網(wǎng)膜眼底改變

印度一項關于ICL植入術后視網(wǎng)膜脫離的觀察[33]，2006年至2016年共植入人工晶狀體1248眼，其中10治眼睛出現(xiàn)孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment，RRD），RRD發(fā)生的平均在術后32-35個月，研究表明視網(wǎng)膜脫離是與高度近視相關的自然并發(fā)癥過程的一部分，ICL植入術本身并不會增加發(fā)展RRD的傾向。

3.6 虹膜及小梁網(wǎng)色素改變

ICL的植入縮小了虹膜的角度，改變了周圍虹膜，因為虹膜水平增長而無垂直增長，因此形成了虹膜卵形化。小梁網(wǎng)色素沉著或眼壓并沒有增加，此外，術后6個月虹膜刺激減少提示色素分泌減少，Yeoun Sook Chun等[34]的研究表明無論小梁網(wǎng)色素變化，ICL植入是安全的。Kamiya K[35]的研究也證明瞳孔直徑可能在ICL植入后1天暫時減少，但很快恢復到術前水平，并在此后穩(wěn)定。

4 小結

多項研究表明ICL植入術在保證其安全性的同時還能取得良好的光學質量及視覺效果，它不僅保留了角膜的完整屈光性，并且相比角膜屈光手術，它的屈光范圍更廣，可以適用于低中高度近視及散光的患者。ICL V4c中央孔的設計在保證屈光效果的同時，減少了瞳孔阻滯的發(fā)生率，更是避免了術前周邊虹膜切除術給患者帶來的疼痛。但是隨著年齡增長，白內障的形成率可能會越來越高，繼發(fā)性青光眼（瞳孔阻塞、色素分散）、虹膜萎縮（瞳孔卵形化）和外傷性脫位也是值得關注的問題，為了減少并發(fā)癥的產生，選擇合適的晶體至關重要。術前應向患者交代手術的風險及注意事項，術后應長期隨訪，以便更好地發(fā)現(xiàn)及解決問題，確保手術的安全性及有效性。

ICL植入術作為主要的屈光手術之一，越來越成為屈光不正患者的首選。隨著人工晶狀體材料及設計的改進，醫(yī)生及患者對術后效果的滿意度逐步提高。但是關于它更長期的術后并發(fā)癥還需要更長時間的臨床觀察和更全面的臨床研究。