中西醫(yī)治療排卵障礙性不孕癥的現(xiàn)狀概況

常麗穎，涂心云，譚苗苗，岳明明

（1. 新疆醫(yī)科大學，新疆 烏魯木齊；2. 新疆醫(yī)科大學中醫(yī)學院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

不孕癥是一種由多種病因?qū)е碌纳系K狀態(tài)，是生育期夫婦的生殖健康不良事件，是嚴重影響女性生活質(zhì)量及家庭幸福的生殖健康疾病。女性無避孕性生活至少12個月而未孕稱為不孕癥[1]不孕癥女方因素中，排卵障礙占女性不孕的25%-35%[2]。排卵障礙是指下丘腦—垂體—卵巢軸(HPOA)及卵巢的旁/自分泌功能失常致使卵泡不發(fā)育、發(fā)育停滯、閉鎖、未成熟卵泡排卵等[3]，我國不孕癥發(fā)病率為7%-10%。排卵障礙導(dǎo)致的不孕是當前不孕癥領(lǐng)域中研究的主要內(nèi)容之一[4]。導(dǎo)致排卵障礙性不孕癥發(fā)生的疾病病種多樣，病理機制復(fù)雜，影響因素繁多，如：無排卵型異常子宮出血，多囊卵巢綜合征 ，高催乳素血癥，未破裂卵泡黃素化綜合征 ，黃體功能不足，卵巢儲備功能下降/卵巢早衰等[5]。

1 西醫(yī)治療

排卵功能障礙涉及到兩個方面，一是卵子發(fā)育障礙，二是卵子排出障礙，任何一方出現(xiàn)問題均能引起排卵功能障礙而導(dǎo)致不孕。同時女性生育力與年齡密切相關(guān)，治療時應(yīng)充分考慮患者的卵巢生理年齡，個體化方案治療。

1.1 生活方式改變

對于肥胖、消瘦、有不良生活習慣或環(huán)境接觸史的患者需首先改變生活方式。

1.2 誘導(dǎo)排卵

目前治療該病的主要目的是建立正常的月經(jīng)周期，改善卵泡質(zhì)量，恢復(fù)排卵，提高受孕率等。氯米芬（clomiphene，CC）可競爭性結(jié)合垂體雌激素受體，模擬低雌激素狀態(tài)，負反饋刺激內(nèi)源性促性腺激素的分泌，間接使FSH、LH 水平升高，進而促進卵泡生長，適用于下丘腦-垂體-卵巢軸反饋機制健全，體內(nèi)有一定雌激素患者[6]。必要時可聯(lián)合應(yīng)用人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin hMG）和人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin hCG）。 馮偉樺等[7]將108例排卵障礙性不孕癥婦女全部應(yīng)用CC治療，對照觀察治療前后患者的臨床癥狀，卵泡發(fā)育，血清性激素：促卵泡生成素(FSH)、 促黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL） 、雌二醇（E2） 、孕酮（P） 、睪酮（T） ；等指標變化，對治療前后的效果進行分析比較，比較患者優(yōu)勢卵泡排出數(shù)及以上實驗室指標、妊娠率?？傊芷谂怕崖?28.3%（92/324），總周期妊娠率 13. 8%（15/108）差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）研究表明氯米芬治療排卵障礙性不孕癥的療效顯著，但CC 促排卵妊娠率僅10%～40%，主要原因是 CC 的抗雌激素作用，一方面影響宮頸粘液不利于精子穿行與生存；另一方面影響輸卵管及子宮內(nèi)膜發(fā)育，干擾胚胎著床[8]。

來曲唑（letrozole，LE）屬于芳香化酶抑制劑，可抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，降低雌激素水平，負反饋作用于垂體分泌促性腺激素，刺激卵泡發(fā)育[9]。宋海霞等[10]選擇因PCOS不孕癥患者進行觀察，試驗分4組，其中23個周期為單獨來曲唑5天方案，14個周期為單獨來曲唑10天方案，21個周期為來曲唑5天+HMG方案，23個周期為來曲唑10天+HMG方案。觀察卵泡發(fā)育，子宮內(nèi)膜厚度，每周期HMG的用量，周期排卵率，周期妊娠率等，并進行比較。經(jīng)觀察得出結(jié)論 LE排卵障礙性不孕癥患者中有促排卵作用，而且傾向于單卵泡發(fā)育。 但需要更多研究來證實其方案的優(yōu)勢和不足。

人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）周期第2-3日開始，每日或隔日肌內(nèi)注射75-150U，直至卵泡成熟。用藥期間必須佐以超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育，可同時進行血清雌激素水平測定，待卵泡發(fā)育成熟給予hCG促進排卵和黃體形成。

人絨毛膜促性腺激素 （hCG）卵泡成熟后模擬內(nèi)源性LH峰誘發(fā)排卵。但由于副作用大，不宜長期使用。

1.3 輔助生殖技術(shù)

包括宮腔內(nèi)人工授精(ILⅡ)、體外受精-胚胎移植、卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）、配子移植技術(shù)、控制性超促排卵+體外受精(IVF/ICSI)治療[11]、體外成熟培養(yǎng)(IVM)[12]。

1.4 期待療法

對于年輕，卵巢功能良好的女性可行期待治療，但一般試孕不超過3年，一般建議30歲以內(nèi)女性。

2 中醫(yī)治療方案

中醫(yī)學并無排卵障礙性不孕癥該病名的詳細記述，多可歸為“不孕癥”“斷緒”“全不產(chǎn)”等疾病，在古代文獻中雖然沒有“排卵障礙”病名的記載，但對受孕的機理及最佳時期已有了一定的認識， 在《素問·上古天真論》首先提出了“腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”的受孕機理；在《證治女科準繩》中就有記載“天地生物，必有氤氳之時，凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一氤氳之候，于一時辰間，氣蒸而熱，昏而悶，有欲交接不可忍之狀，此的候也”。此處“氤氳之候”、“的候”即現(xiàn)代醫(yī)學所指出的排卵期[13]。排卵障礙其癥狀表現(xiàn)可為“月經(jīng)后期”“月經(jīng)先后無定期”“閉經(jīng)”“月經(jīng)過少”等，對其病因病機、辨證論治的論述屢見不鮮，不同醫(yī)家對該類病癥論治角度也多有不同。現(xiàn)公認的病因多為腎虛、肝郁、痰濕、血瘀。其中多有多種病因合并為邪，中醫(yī)辨證多以腎虛為主，大多數(shù)患者在腎虛基礎(chǔ)上兼夾肝郁、痰濕、血瘀證型，損傷沖任氣血失調(diào)[14]。中醫(yī)以整體觀念為基本原則，在不孕癥的治療中，通調(diào)沖任及周身氣血，去標固本。

陳繼龍等[15]認為女性不孕癥以陽虛質(zhì)和氣郁質(zhì)最為多見。臨床最常見的中醫(yī)證型是腎虛證、肝郁證；腎虛是排卵障礙性疾病的基本病機，血瘀、痰濕、肝郁等是腎虛的病理產(chǎn)物，反之，病理產(chǎn)物亦可致腎虛，腎虛和諸多病理產(chǎn)物互為因果，形成惡性循環(huán)。而卵泡發(fā)育、成熟及排出與腎、沖任及全身氣血密切相關(guān)，腎氣不足、脈絡(luò)瘀阻、血行不暢，從而導(dǎo)致排卵障礙。清《傅青主女科·種子》列有不孕十條，在分型證治上有所發(fā)展，很注重不孕與腎虛肝郁之間的內(nèi)在聯(lián)系，“肝氣不開，則精不能泄，腎精既泄，則肝氣亦不能舒"，“以腎為肝之母，母既泄精，不能分潤以養(yǎng)其子，則木燥乏水，而火則暗動以鑠精，則腎愈虛矣”[16]。

2.1 中藥內(nèi)治

中藥內(nèi)治根據(jù)辨證論治的基本原則，多以補腎益氣、益精填髓，溫腎助陽、化濕固精，滋腎養(yǎng)血、調(diào)補沖任，疏肝解郁、理血調(diào)經(jīng)，燥濕化痰、理氣調(diào)經(jīng)，活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)為法。臨床治療應(yīng)根據(jù)辨證，靈活用藥，不必拘泥于一方一法,只需辨證論治。名老中醫(yī)湯昆華教授以補腎疏肝法（主方：生熟地各12g、柴胡3g、香附10g、當歸10-15g、白芍10-15g、茯苓10g、麥 冬10g、石斛10g、全瓜蔞10g、仙靈脾20g、巴戟天15g、菟絲子20g、陳皮6g；經(jīng)后期加女貞子10g，早蓮草10g：經(jīng)間期加瞿麥10g，車前子10g；經(jīng)前期加丹參10g，益母草 15g。 肝郁氣滯重者加重柴胡用量至5g，加青皮6g；腎精虧虛者加紫河車6-8g，重用干地黃20g；陰血虧虛者加枸杞子12g，制首烏12g：氣滯血瘀者加延胡索10g，八月札10g）治療黃體功能不全致不孕癥臨床療效顯著，不僅能改善患者相關(guān)臨床癥狀；并能調(diào)節(jié)患者的血清性激素水平。妊娠率達20%，臨床總有效率達61%[17]。張會仙等[18]選擇不孕癥患者，隨機分為兩組，治療組31例(補腎活血促卵方)和對照組30例(補佳樂+黃體酮+克羅米芬)。連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，觀察患者的總有效率、排卵率、妊娠率、血清激素指標 (FSH、LH、E2、FSI{/LH、AMH)、超聲指標AFC、中醫(yī)癥狀積分及安全性指 標的變化。隨訪3個月，觀察患者妊娠及流產(chǎn)情況?？傆行剩褐委熃M為93.55%，對照組為83.33%，兩組比較有顯著性 差異(P＜O.05)，表明治療組總有效率優(yōu)于對照組。(2)排卵率：治療組為55.91%，對照組為76.67%，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)，表明治療組排卵率差于治療組。數(shù)據(jù)證明治療組可明顯改善各項血清激素水平、卵泡癥狀及臨床中醫(yī)癥狀，補腎活血促卵方相對于西藥不良作用小，安全性高，且遠期療效好，值得臨床應(yīng)用。

2.2 針法灸法

針灸治療排卵障礙性不孕癥是通過針刺沖、 任、督、帶脈及足少陰腎經(jīng)為主的穴位，以疏通經(jīng)氣，恢復(fù)人體氣血臟腑的功能，使腎中精血逐漸滋生，并以補法來促進卵泡發(fā)育成熟，從而達到治病的目的[19]。陳雨婷采用隨機對照研究方法，將排卵障礙導(dǎo)致的不孕患者，隨機分為治療組(溫針灸督脈)和對照組(克羅米芬)。治療組：運用 溫針灸督脈(百會、大椎、身柱、至陽、命門、腰陽關(guān)、十七椎、腎俞(雙側(cè))等[20]，對照組：口服克羅米芬。觀察比較2組患者的BMI、中醫(yī)臨床癥候、性激素、卵泡發(fā)育、排卵情況、妊娠率等相關(guān)指標。治療后 中醫(yī)療 效治療組、改善患者BMI方面及性激素比較，LH、LH/FSH比較P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義；但兩組患者的妊娠率比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。說明兩組在妊娠結(jié)局方面療效相同。

蘇柏宇等[21]將排卵障礙性不孕癥患者分為治療組(腹針結(jié)合艾箱灸)和對照組(克羅米芬藥物組)。共治療3個療程。治療組排卵率、中醫(yī)證候改善率、BBT復(fù)常率、治療前后子宮內(nèi)膜厚度及卵泡發(fā)育變化情況優(yōu)于對照組。兩組臨床妊娠率、FSH、LH、 E2、T這4種血清激素水平無統(tǒng)計學差異。但腹針結(jié)合艾箱灸治療組患者觀察中沒有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，受試者的先兆流產(chǎn)率要比單純口服克羅米芬組低，說明腹針與艾箱灸結(jié)合治療這種疾病的療法是相對安全、有效的，是一種值得臨床工作者多加研究和推廣的綜合治療方法。

郭閆萍將不孕癥患者分為治療組(隔藥灸臍法) 及對照組(常規(guī)口服克羅米酚膠囊)[23]觀察3個月經(jīng)周期，經(jīng)統(tǒng)計學處理，隔藥灸臍組對排卵障礙性不孕癥狀有改善。

2.3 穴位貼敷

江施風兒等將排卵障礙性不孕患者隨機分為治療組：穴位敷貼+助孕散內(nèi)服組；對照組：單純助孕散內(nèi)服組。觀察12個月，統(tǒng)計治療前和治療后患者B 超監(jiān)測卵泡與排卵情況、妊娠情況、內(nèi)分泌激素測定[22]。得出治療組排卵率、治療前后LH/FSH 比值差值高于對照組。妊娠率無統(tǒng)計學意義，但臨床療效得到肯定。

2.4 中藥人工周期療法

排卵障礙所致各類型不孕，其經(jīng)后期（卵泡期：經(jīng)后第6-10日）治法多以滋陰養(yǎng)血，補腎填精、滋腎疏肝為主，常用藥物：當歸、赤芍、白芍、懷山藥、干地黃、丹皮、茯苓、女貞子各，川斷、 菟絲子各，炙鱉甲、紫河車；經(jīng)間期（排卵期：經(jīng)后第 11-17 日）多以溫陽滋陰、補腎益氣、活血通絡(luò)為主，以促進卵子排出，常用藥物：炒當歸、赤芍、白芍、懷山藥、山萸肉、丹皮、川斷、菟絲子、鹿角片，紅花、五靈脂；經(jīng)前期（黃體期：經(jīng)后第 18-24 日）多以補腎溫陽，滋陰益精、益氣養(yǎng)血為主，常用藥物：炒當歸、赤芍、白芍、懷山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、紫石英，川 斷、菟絲子各，炒柴胡） 行經(jīng)期（月經(jīng)第 1-5 日）： 此期按陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律即進入“重陽必陰”階 段，基礎(chǔ)體溫急趨下降，導(dǎo)致月經(jīng)來潮。治療當因勢利導(dǎo)，以活血化瘀，引血歸經(jīng)為主。常用藥：丹參、赤芍、五靈脂、益母草 、艾葉等[24]。蔡蘅等將排卵障礙性不孕患者隨機分為治療組和對照組，治療組予中藥人工周期療法治療，對照組予 CC+HCG 治療[25]， 觀察兩組治療前后各項指標及臨床療效，經(jīng)統(tǒng)計，對照組及治療組妊娠率與西藥相當，但治療組總有效率高于對照組?？傮w而言，中藥人工周期療法可調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，促進卵泡發(fā)育及排出，改善子宮內(nèi)膜容受性，有利于受孕。

3 小結(jié)

綜上所述，目前排卵障礙導(dǎo)致的不孕癥的中西醫(yī)療法各有利弊，西醫(yī)以促排卵為主，治療效果確切，作用機理明確，常用的促排卵藥物枸櫞酸氯米芬雖然促排卵成功率較高，但由于氯米芬具有使宮頸黏液的黏稠度提高以及弱化黃體功能[8]的副作用，因此其治療的妊娠成功率受到局限，同時有增加患者流產(chǎn)率及癌癥風險；中藥具有提高機體免疫力及建立人工周期的作用，能減少西醫(yī)藥物治療的副作用，臨床上采用中醫(yī)內(nèi)服配合西藥治療本病， 取得了良好的療效，具有廣闊的前景。今后可用中醫(yī)藥改善體質(zhì)，扶正祛邪；并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學治療，應(yīng)用西藥促排卵，從而減少不孕癥的發(fā)病。