神經(jīng)外科Ⅰ類切口圍手術(shù)期患者155 例抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用調(diào)查

陳世國，劉躍瓊，彭競芳，自炳嬌，仇 聯(lián)

神經(jīng)外科手術(shù)涉及人體重要臟器，一旦發(fā)生感染，將會(huì)引起嚴(yán)重后果，如住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加、影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，導(dǎo)致患者病死率增加等［1］，是神經(jīng)外科醫(yī)師想極力避免的。圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用可顯著降低神經(jīng)外科術(shù)后切口感染的發(fā)生率［2］。 但隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用以及不合理使用，細(xì)菌耐藥的問題日漸突出。 據(jù)調(diào)研，目前我國圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用存在較多不合理現(xiàn)象，如品種選擇級(jí)別較高、預(yù)防用藥時(shí)間較長等［3］。 尤其神經(jīng)外科臨床醫(yī)師們由于擔(dān)心術(shù)后切口感染而造成嚴(yán)重后果常常會(huì)選擇較高級(jí)別的抗生素，延長抗菌藥物的使用療程。 為進(jìn)一步規(guī)范筆者醫(yī)院神經(jīng)外科Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用， 筆者對(duì)所在醫(yī)院2019年1月—12月神經(jīng)外科所有Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)其合理性進(jìn)行判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從筆者醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)調(diào)取2019年1月—12月所有神經(jīng)外科手術(shù)患者病歷，剔除術(shù)前已進(jìn)行抗感染治療的病歷， 共納入病歷155份。其中，男 119 例（76.77%），女 36 例（23.23%）；年齡7～82 歲，平均44.82 歲；手術(shù)類別構(gòu)成比見表1。

表1 155 例患者手術(shù)類別分布

1.2 方法 對(duì)納入調(diào)查的患者病歷資料進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、主要診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、是否進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防、 預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物名稱、給藥時(shí)機(jī)、給藥方法及用藥持續(xù)時(shí)間等，并采用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和處理。

1.3 評(píng)價(jià)方法 依據(jù) 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）［4］、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》［5］、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》［6］等以及該院實(shí)際情況制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表2。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率 155 例患者中，有76 例在圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物， 預(yù)防使用率為49.03%，其中89 例皮下病損切除術(shù)患者中有10例預(yù)防性使用抗菌藥物， 無指征使用抗菌藥物有5例（6.58%）。 各手術(shù)類別圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況見表3。

表2 患者Ⅰ類切口圍手術(shù)期前抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表3 不同類別手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防情況

2.2 藥物選擇 76 例圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的患者中，有 41 例使用頭孢呋辛（53.95%）、14 例使用頭孢唑林（18.42%）、16 例使用頭孢曲松（21.05%）、5 例使用克林霉素（6.58%）。其中頭孢曲松為不合理藥物選擇，選藥不合理率為21.05%。

2.3 給藥方案

2.3.1 給藥劑量及給藥方法 圍術(shù)期使用抗菌藥物的76 例患者均采取靜脈給藥，給藥劑量符合《指導(dǎo)原則》、藥品說明書及該院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，給藥劑量及給藥方法合理率為100%。

2.3.2 給藥時(shí)機(jī)及術(shù)中追加 76 例圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的患者均在術(shù)前0.5～1 h 給藥。 無手術(shù)時(shí)間超過2 h、出血量超過1500 ml 的病歷，無術(shù)中追加病歷。

2.3.3 術(shù)后持續(xù)時(shí)間 76 例圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的患者中，術(shù)后持續(xù)時(shí)間＞24 h 者最多，為52例（68.42%），其中包括術(shù)后因疑似感染而延長用藥療程或更換抗菌藥物者14 例（26.92%），不同類別手術(shù)術(shù)后持續(xù)時(shí)間見表4。根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，踢除術(shù)后凝似感染病例14 例， 術(shù)后持續(xù)時(shí)間不合理共有 38 例（50%）。

表4 不同類別手術(shù)術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間分布

3 討 論

3.1 圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率 根據(jù) 《指導(dǎo)原則》［4］，Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）是指手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，這類切口通常無須預(yù)防性使用抗菌藥物。 但對(duì)于神經(jīng)外科的患者來說，當(dāng)手術(shù)涉及重要臟器顱腦時(shí)，建議預(yù)防性使用抗菌藥物。 而對(duì)于行頭頸部皮下腫物切除術(shù)、 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)等神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)時(shí)，如患者無高齡、糖尿病、免疫力低下等高危因素則無須預(yù)防性使用抗菌藥物。 該調(diào)查結(jié)果顯示，筆者醫(yī)院2019年1月—12月155 例神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率為49.03%， 根據(jù)《指導(dǎo)原則》，原則上無須預(yù)防性使用抗菌藥物的89例皮下病損切除術(shù)患者中有10 例進(jìn)行圍術(shù)期預(yù)防用藥，其中5 例為無高危因素的患者，無須預(yù)防性使用抗菌藥物，無指征預(yù)防使用率為6.58%。這可能與某些醫(yī)師認(rèn)為不預(yù)防性使用抗菌藥物則患者術(shù)后術(shù)口感染率會(huì)增加有關(guān)，提示臨床藥師還得加強(qiáng)培訓(xùn)，讓神經(jīng)外科醫(yī)師明白良好的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格的無菌控制、規(guī)范的手術(shù)操作和優(yōu)質(zhì)的術(shù)后護(hù)理均比使用抗菌藥物更為重要［7］。

3.2 圍術(shù)期抗菌藥物品種選擇 根據(jù)《指導(dǎo)原則》［4］，藥物的選擇應(yīng)該根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮，選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。 神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，可選擇第一、二代頭孢菌素，MRSA 感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素，但需注意的是第一代頭孢菌素有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的為頭孢唑林，第二代頭孢菌素有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的為頭孢呋辛，如患者對(duì)頭孢類過敏，針對(duì)革蘭氏陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；據(jù)該調(diào)查結(jié)果顯示，76 例圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的患者所選抗菌藥物主要為頭孢唑林、頭孢呋辛以及克林霉素（60 例，占78.95%），但也有部分患者選擇第三代頭孢菌素頭孢曲松（16 例，占 21.05%）。 選擇頭孢曲松可能有以下兩方面的原因：（1）部分醫(yī)師未能及時(shí)更新抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)該相關(guān)知識(shí)，舊版《指導(dǎo)原則》（2004 版）對(duì)于顱腦手術(shù)推薦的預(yù)防用藥品種為第一二代頭孢菌素和頭孢曲松，而新版《指導(dǎo)原則》（2015 版）推薦的則只有頭孢唑林和頭孢呋辛，很多醫(yī)師在新版指導(dǎo)原則出臺(tái)后未學(xué)習(xí)，這也提示醫(yī)院及科室的培訓(xùn)仍然沒有做到位。 （2）很多醫(yī)師認(rèn)為頭孢曲松的血腦屏障透過率相對(duì)較高，可能在神經(jīng)外科Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防方面的效果也相對(duì)較好。但其實(shí)相關(guān)研究表明［8］，頭孢曲松在神經(jīng)外科Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用方面與第一二代頭孢菌素相比，并沒有太大優(yōu)勢。 頭孢曲松雖然血腦屏障透過率相對(duì)較高，但其針對(duì)的是炎性腦膜，而神經(jīng)外科Ⅰ類切口的患者的腦膜并無炎癥。 另外，神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，針對(duì)這兩種細(xì)菌，頭孢曲松的效果并不比頭孢唑林和頭孢呋辛強(qiáng)，且第三代頭孢菌素是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

3.3 圍術(shù)期抗菌藥物給藥方案 根據(jù)《指導(dǎo)原則》［4］，神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用應(yīng)選擇靜脈給藥途徑，首次靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥。 如選擇萬古霉素作為預(yù)防用藥，則應(yīng)在手術(shù)開始前1～2 h 開始給藥?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。 手術(shù)時(shí)間較短（＜2 h）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。 如手術(shù)時(shí)間超過3 h 或超過所用藥物半衰期的2 倍以上， 或患者出血量超過1500 ml，術(shù)中應(yīng)追加1 次。 清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h，心臟手術(shù)可視情況延長至48 h。 清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24 h。 該調(diào)查結(jié)果顯示，筆者所在醫(yī)院在抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用給藥時(shí)機(jī)及給藥劑量和方法方面把握均較好，但存在過度延長預(yù)防用藥維持時(shí)間的現(xiàn)象，76 例圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的患者，有38 例（50%）術(shù)后無理由延長維持時(shí)間，主要體現(xiàn)在鉆孔引流術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、顱骨修補(bǔ)術(shù)等，這可能與臨床醫(yī)師過分擔(dān)心這類手術(shù)術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較高而延長用藥持續(xù)時(shí)間有關(guān)。 而有研究表明［9］，延長抗菌藥物預(yù)防用藥療程對(duì)降低術(shù)后切口感染并無益。 另外，《指導(dǎo)原則》也明確提出［4］，過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48 h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。 術(shù)后切口感染的預(yù)防應(yīng)該更依賴于謹(jǐn)慎的護(hù)理技術(shù)而不是延長抗菌藥物的使用療程。

綜上所述， 筆者醫(yī)院2019年神經(jīng)外科Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用仍然存在用藥指征把握不好、藥物品種選擇不當(dāng)及維持時(shí)間過長等不合理現(xiàn)象， 其中最突出的問題是術(shù)后維持時(shí)間過長。 這也提示藥學(xué)部下一步將針對(duì)用藥指征、藥物選擇及用藥療程采取相應(yīng)措施對(duì)神經(jīng)外科Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)，如：針對(duì)神經(jīng)外科容易犯的這些錯(cuò)誤專門到神經(jīng)外科進(jìn)行培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)其合理用藥意識(shí)；針對(duì)個(gè)別醫(yī)師容易犯的某項(xiàng)錯(cuò)誤專門與其溝通并協(xié)助及督促其改正；將筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科常做手術(shù)的手術(shù)名稱、需給予預(yù)防的抗菌藥物品種、給藥時(shí)機(jī)、用法用量、維持時(shí)間等整理出來，做成小冊(cè)子發(fā)到每一位神經(jīng)外科醫(yī)師手上，方便其參考；完善信息系統(tǒng)提示功能，當(dāng)醫(yī)師開醫(yī)囑時(shí)提醒其應(yīng)該選哪種抗菌藥物預(yù)防，什么時(shí)候給藥及停藥時(shí)間；以上都完成后如仍有不合理預(yù)防用藥現(xiàn)象， 將納入醫(yī)療質(zhì)量考核。