橈動脈采血角度的選擇對穿刺成功率的影響

孫蕊，王萍萍

（北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院，北京 102400）

0 引言

動脈血氣分析是指對各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程。是監(jiān)測呼吸機(jī)治療效果的重要指標(biāo)之一，可以用來動態(tài)判斷通氣和氧合狀態(tài)，了解機(jī)體的酸堿平衡情況。動脈血氣分析是反映呼吸系統(tǒng)疾病嚴(yán)重程度的常用參數(shù)，顯示了肺換氣、腎代謝、肝代謝和血液緩沖系統(tǒng)的生理機(jī)能，其臨床采血部位有橈動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等[1-2]。2018 版動脈穿刺解讀中說動脈采血首選橈動脈，橈動脈的血管特點是位置表淺、易于消毒、患者暴露少、易于操作、采血后易于壓迫、便于觀察止血效果，便于觀察患者發(fā)生皮下血腫，本課題研究的是橈動脈90°進(jìn)針角度與30°-45°進(jìn)針角度相比針尖與管腔接觸面積較小，對患者血管損傷小，疼痛刺激輕，患者滿意度高，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。根據(jù)醫(yī)生為患者的查體及檢查抽取動脈血情況，選擇心血管病區(qū)2018 年7 月1 日至2019 年7 月1 日期間住院患者60 例需要進(jìn)行血氣分析的患者，按隨機(jī)數(shù)字法將其分為30°-45°角（對照組）進(jìn)針組和90°角（試驗組）進(jìn)針組，各30 例。入組患者60 例，對照組30 例，其中男性16 例，女性14 例，年齡（72.13±11.991）歲；試驗組30 例，其中男性10 例，女性20 例，年齡（71.57±9.605）歲。對照組年齡22-56 歲，平均（35.7±6.8）歲。試驗組年齡24-54 歲，平均（36.1±6.5）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 采血方法。均采用BD公司生產(chǎn)的BD預(yù)設(shè)型動脈采血器。所有橈動脈采血操作者均通過專門培訓(xùn)，考核合格、穿刺技術(shù)熟練的護(hù)師及主管護(hù)師進(jìn)行。根據(jù)2017 年《動脈血氣分析臨床操作實踐標(biāo)準(zhǔn)》方法，制定以下操作流程：

1.2.1 環(huán)境準(zhǔn)備溫濕度適宜光線良好的清潔環(huán)境進(jìn)行操作。

1.2.2 物品準(zhǔn)備安多福棉簽 BD 采血針銳器盒醫(yī)療垃圾筒手消劑。

1.2.3 患者準(zhǔn)備識別患者身份，嚴(yán)格進(jìn)行查對制度，評估患者，采血前宣教，側(cè)肢循環(huán)檢查進(jìn)行艾倫試驗[3]。

1.2.4 采血準(zhǔn)備患者取平臥位或坐位，手掌朝上，伸展手臂外展繃緊，手指自然放松固定手臂；腕關(guān)節(jié)下墊一小枕，幫助腕部定位固定；確定穿刺部位，腕關(guān)節(jié)上動脈搏動最明顯處；消毒穿刺部位以穿刺點為中心消毒面積大于5 cm，消毒操作者食指與中指范圍為1 到2 指節(jié)掌面及雙側(cè)面。

1.2.5 準(zhǔn)備穿刺采血時要再次確認(rèn)穿刺點并固定，另一只手以持筆姿勢持動脈采血針與皮膚呈90°（實驗組）或30°-45°（對照組）進(jìn)針穿刺。見血后停止進(jìn)針，留至所需量后拔針按壓穿刺部位5-10 分鐘，做好術(shù)后宣教及觀察患者皮膚情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評價病人疼痛程度疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)是將疼痛的程度用0 至10 共11 個數(shù)字表示，0 表示無痛，10 代表最痛，病人根據(jù)自身疼痛程度在這11 個數(shù)字中挑選一個數(shù)字代表疼痛程度，分值越高，疼痛程度越高[4]。護(hù)士方面評價：采用WongBaker 面部表情法[5]評估患者的疼痛程度，分為“無痛、輕度疼痛、明顯疼痛、劇烈疼痛”4 個等級標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者對疼痛的表情客觀判斷。

1.3.2 采血一次性成功率一次性成功采血判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]一針成功回血，并抽取足夠的橈動脈血量為一次成功采血，未一針成功回血或采血不足量均為一次采血失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。SS13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的輸入和分析，計數(shù)資料以率表示，兩組率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評分。兩組數(shù)據(jù)稱非正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗。z=-3.357，P=0.001、兩組差異有統(tǒng)計學(xué)和醫(yī)學(xué)意義。30°-45 角度穿刺組疼痛分?jǐn)?shù)明顯高于90°角度穿刺組。

2.2 穿刺次數(shù)。兩組數(shù)據(jù)稱非正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗。z=-2.169，P=0.030，兩組差異具有統(tǒng)計醫(yī)學(xué)意義。90°角穿刺組的穿刺次數(shù)低于30°-45°角穿刺組，提示90°角穿刺一次成功率高。

3 討論

3.1 皮下淤血發(fā)生率低。實驗組垂直進(jìn)針法直入動脈，進(jìn)針角度大，穿刺創(chuàng)面小，如果一次成功不易形成血腫瘀青，患者痛苦?。粚φ战M斜刺法進(jìn)針角度小，穿刺創(chuàng)面大，比垂直法痛苦大，但若無回血可退針改變方向后再次進(jìn)針，成功率高，容易形成血腫瘀青[6]。而且對照組拔針后按壓部位不易掌握，因皮膚進(jìn)針處和血管穿刺點間還有一小段距離，按壓時必須覆蓋兩個穿刺點，如果按壓部位不準(zhǔn)確，也易造成皮下瘀血。實驗組垂直快速進(jìn)針法因皮膚進(jìn)針處和血管穿刺點在同一位置，拔針后能準(zhǔn)確掌握按壓部位，不易發(fā)生皮下瘀血。

3.2 一次穿刺成功率高。對照組采血法因操作者食、中指僅僅固定了橈動脈的一端，無法繃緊皮膚，血管暴露不充分，不易掌握進(jìn)針方向，也降低了一次穿刺的成功率。實驗組快速進(jìn)針法操作者食、中指分別從橈動脈兩端固定，容易辨別所需穿刺血管的深淺，血管固定位置良好，不易滑動，能有效地提高一次穿刺成功率。

3.3 疼痛刺激輕，患者滿意度高。對照組采血法進(jìn)針角度小，有效穿刺力也小，穿刺距離長，對皮膚和皮下組織刺激大。實驗組針法有效穿刺力大，穿刺距離短，速度快，減輕了對皮膚及血管的損傷，患者易于耐受。垂直進(jìn)針直接進(jìn)入皮下及血管，較斜面進(jìn)針的行程短，對皮下神經(jīng)纖維的刺激少，縮減了傷害性刺激的速度和時間，也減輕了疼痛[7]。

總之，橈動脈穿刺術(shù)是臨床上常見的進(jìn)行動脈采血的操作，難度系數(shù)較高。經(jīng)本實驗研究，90°與30°-45°進(jìn)針法進(jìn)行橈動脈采血相比，對血管壁損傷小，一次穿刺成功率高，發(fā)生皮下淤血的概率小，減輕了患者的疼痛刺激感覺，患者痛苦小，使患者感覺舒適，值得在臨床推廣。