子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)卵巢惡性腫瘤病理分析

王婷婷，薛瑩

（鄭州澍青醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南 鄭州 450064）

0 引言

子宮內(nèi)膜異位癥是指女性的子宮內(nèi)膜組織生長在子宮體腔面和子宮體肌以外了，最常見的生長位置有卵巢、宮骶韌帶及盆腔等，發(fā)生此病的女性主要表現(xiàn)為盆腔疼痛、白帶異常、痛經(jīng)及不孕現(xiàn)象等，其病態(tài)呈多樣化，存在明顯的惡性生物學(xué)行為，對人體的血管及其他組織嚴(yán)重極大損害。在王瓊等[1]人的研究報道中指出，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生惡性病變的可能性約為1%，并且最常見的是卵巢內(nèi)發(fā)生惡變，臨床根據(jù)其病例類型可分為三種：苗勒上皮性癌、苗勒型肉瘤、苗勒型腺肉瘤，若臨床未及時發(fā)現(xiàn)或未采取有效的治療措施則會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。下文研究中將針對本疾病的進展和病理特點展開深入分析，對其發(fā)病機制展開全面認知。

1 子宮內(nèi)膜異位癥的了解

首先來解釋一下什么是子宮內(nèi)膜？子宮內(nèi)膜位于宮腔內(nèi)，會周期性呈現(xiàn)生長和剝脫的現(xiàn)象，該組織受人體內(nèi)的雌孕激素影響，致使女性出現(xiàn)周期性月經(jīng)，另外子宮內(nèi)膜組織也是女性懷孕后孕育胚胎的主要生長環(huán)境。而異位癥是指子宮內(nèi)膜組織、腺體和間質(zhì)發(fā)生在子宮體以外的情況，通俗的解說子宮內(nèi)膜異位癥（EM），是指女性的內(nèi)膜細胞原本應(yīng)生長在子宮腔內(nèi)，受其他原因影響導(dǎo)致內(nèi)膜組織經(jīng)輸卵管在其他位置發(fā)育，該疾病本身屬于良性婦科病，其發(fā)病癥狀明顯，臨床可根據(jù)其痛經(jīng)程度、不孕史以及盆腔內(nèi)有包塊等進行判斷，臨床大部分選擇超聲診斷[2]。

在流行病學(xué)、分子遺傳學(xué)以及病理學(xué)等指出子宮內(nèi)膜異位癥存在惡性潛能，最早在1925 年Sam pson 發(fā)現(xiàn)并報道出該病發(fā)生惡變后會發(fā)展為卵巢癌，慢慢地臨床相關(guān)研究中也得到了高度重視，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)現(xiàn)女性卵巢內(nèi)有向惡性腫瘤發(fā)展的子宮內(nèi)膜異位癥，甚至有內(nèi)膜細胞已經(jīng)發(fā)展為惡性腫瘤[3]。

目前EM 的發(fā)病機制尚未明確指出，多數(shù)認為是子宮內(nèi)膜種植學(xué)，內(nèi)膜細胞的形成是由黏附-侵襲-血管形成，它是腫瘤惡變轉(zhuǎn)移的過程，其誘發(fā)因素與染色體基因異常有關(guān)，異位癥與癌基因的激活、抑癌基因的失活相關(guān)，也就是說卵巢癌和子宮內(nèi)膜異位癥是由共同的基因發(fā)生改變，均存在惡性病變的風(fēng)險。惡性進展中多條分子信號通路相互協(xié)調(diào)，最常見的信號通路有Wnt/β-catenin、MAPK 和PI3K/Akt/m TOR 等，而激活下游信號通路、加速腫瘤進展的原因是信號通路的調(diào)控基因發(fā)生突變或蛋白表達改變后引起。在EM發(fā)生惡性病變中最常見的是腺癌和肉瘤，卵巢最常見的病理類型有子宮內(nèi)膜樣癌和透明細胞癌[4]。

2 子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)卵巢惡性腫瘤

EM 相關(guān)卵巢惡性腫瘤發(fā)病后的主要病癥表現(xiàn)是腹痛癥狀反復(fù)發(fā)作、盆腔包塊等，其病理類型分為三種具體的病理表現(xiàn)和特點如下論述。

2.1 苗勒上皮性癌。此類型惡變的風(fēng)險最高，EM 與卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的關(guān)系最緊密，其次是透明細胞癌和卵巢漿液黏液性癌。①卵巢子宮內(nèi)膜樣癌。有關(guān)研究報道卵巢子宮內(nèi)膜樣癌（OEC）是原發(fā)性腫瘤，占上皮性癌的10%，按照組織學(xué)分類可分為好幾種，其中不規(guī)則的腺體出芽和密集腺腔，經(jīng)檢驗可發(fā)現(xiàn)其結(jié)構(gòu)為絨毛狀或篩狀，OEC 低分化時其細胞會大量增生，表現(xiàn)為片狀彌漫性團體[5]。受女性體內(nèi)高水平雌激素的長期刺激會促使疾病發(fā)展。OEC 細胞的進展與連環(huán)蛋白-β1、β-連環(huán)素發(fā)生突變、張力蛋白同源基因表達缺失以及高頻微衛(wèi)生不穩(wěn)定等相關(guān)。造成惡性腫瘤細胞生長的原因與OEC 存在磷脂酰肌醇-4，5-二磷酸肌醇3 激酶催化亞單位α（PIK3CA）基因功能性獲得突變后使得信號通路被激活有關(guān)，還與內(nèi)膜異位組織內(nèi)存在AT 豐富結(jié)合域（ARID1A）基因突變及其編碼蛋白BAF250a 的表達缺失相關(guān)，以上因素相關(guān)調(diào)節(jié)，共同作用下促進細胞增生。②透明細胞癌。透明細胞癌（OCCC）的結(jié)構(gòu)主要以乳頭狀和囊管狀為主，在卵巢惡性腫瘤中占5%-11%，臨床中約有20-55%的OCCC 合并子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生，非囊性和囊性是其最常見的兩種，前者與子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤有關(guān)，后者與卵巢的子宮內(nèi)膜異位囊腫有關(guān)，OCCC 中發(fā)現(xiàn)ARID1A 基因失活，其表達缺失，而異位宮內(nèi)膜上皮細胞存在ARID1A 表達[6]。OCCC 在進展過程中還伴隨氨酸/蘇氨酸蛋白激酶（AKT2）擴增，EM 相關(guān)透明細胞癌的早期病變是由PIK3CA 和ARID1A 基因突變引起，它參與子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生惡變的整個過程，并且激活了信號通路，如非囊性透明細胞癌激活血小板衍生生長因子通路，使得腫瘤惡化速度加快[7]。③卵巢漿液黏液性癌。該癌癥細胞是從卵巢黏液性癌中重新分離出的一種新類型，其細胞主要構(gòu)成有惡性漿液性上皮、子宮頸管型黏液性上皮。其發(fā)生率極低，最高達1%。該病與子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)系在組織學(xué)中有較好的解釋，EM 從囊腫過渡到惡性腫瘤，其上皮細胞的增生狀態(tài)從扁平、黏液化趨向于混合型上皮乳頭狀。研究發(fā)現(xiàn)漿液黏液性癌的基因譜與子宮內(nèi)膜樣腫瘤的相似。在吳雨珂等人[8]的研究中指出原發(fā)性卵巢癌患者與合并有子宮內(nèi)膜異位癥的卵巢癌患者的病理表現(xiàn)有差異，說明EM 相關(guān)惡性病變的發(fā)病機制與單一卵巢癌的發(fā)病機制不同。

2.2 苗勒型肉瘤。該腫瘤的集中發(fā)病位置在卵巢，其主要癥狀是盆腔內(nèi)有腫塊，下腹部疼痛，屬于低級別腫瘤，其超聲表現(xiàn)為實質(zhì)性，部分患者為囊實性，病理表現(xiàn)為彌漫性增生的腫瘤細胞，在臨床婦科腫瘤診斷鑒別中需要與卵巢性索-間質(zhì)腫瘤、硬化性間質(zhì)瘤區(qū)分[9]。

2.3 苗勒型腺肉瘤。該腫瘤是包含良性苗勒型上皮成分和肉瘤樣間葉成分的一種良性病變，其細胞學(xué)和生物學(xué)介于良性和惡性瘤之間，苗勒型腺肉瘤（MA）的首要發(fā)病位置在子宮，其次是宮頸，一般卵巢的發(fā)病率極低，該腫瘤是由子宮內(nèi)膜異位引起，屬于低級別腫瘤，據(jù)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患有此癌癥的患者在未來5 年內(nèi)的存活率為60%。全基因組學(xué)指出，MA 在進展期其染色體12q 會擴增，該肉瘤在過度生長時染色體會頻繁破裂[10]。

3 結(jié)論

子宮內(nèi)膜異位癥患者發(fā)生惡性病變時受累卵巢，約有80%的累計卵巢一側(cè)，50%的累及卵巢雙側(cè)，由此說明EM有惡變現(xiàn)象，并且其惡變情況逐年上升，其惡變過程較復(fù)雜，影響腫瘤進展的危險因素多，廣大女性因提高警惕，高度重視子宮內(nèi)膜異位癥的惡性病變，做好預(yù)防措施和提前診斷工作，盡可能降低疾病的危害。