結(jié)節(jié)性筋膜炎手術(shù)治療1 例

桑利俠，趙世偉

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011）

1 臨床資料

患者女，65 歲，左手掌腫物3 年近1 個月出現(xiàn)紅腫伴有壓痛，患者健康情況一般，否認(rèn)糖尿病，高血壓等基礎(chǔ)性疾病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病，否認(rèn)家族遺傳病，既往行膀胱內(nèi)腫物切除術(shù)和腸內(nèi)息肉燒灼術(shù)病史。全身查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，?？撇轶w：左手掌中和遠(yuǎn)橫紋第3、4、5 掌骨屈側(cè)可見皮膚隆起，皮膚攣縮、色紅，皮溫不高，壓之疼痛，主動屈伸手指時腫物處亦感疼痛，左手各指無麻木。實驗室檢查：血尿常規(guī)及肝、腎功能正常，X 線檢查：骨質(zhì)未見異常改變，彩超檢查：左手掌骨關(guān)節(jié)周圍慢性炎癥改變。診斷：結(jié)節(jié)性筋膜炎，治療外科切除。

2 診療經(jīng)過

入院后完善術(shù)前檢查后，各項指標(biāo)回報不存在手術(shù)禁忌癥，于臂叢麻醉下行腫物部分切除術(shù)，術(shù)中見腫物與周圍組織界限不清，腫物無包膜，將腫物呈條形部分切除送檢病理，腫物切面呈魚肉樣，腫物基底將指神經(jīng)包裹，未分離腫物，閉合創(chuàng)口。病理回報：符合骨化性筋膜炎，建議做免疫組化協(xié)助診斷（注：本病為結(jié)節(jié)性筋膜炎特殊亞型）。吉大二院皮膚組織病理：結(jié)合免疫組化及上級醫(yī)院會診結(jié)果符合纖維瘤病伴骨化及粘液樣變，瘤細(xì)胞生長活躍，局灶性核絲分裂易見，免疫組化結(jié)果：β-Catein（+），SMA（+），Desmin（-），Ki67（40%+），CD34（周邊脈管+）。再次于全身麻醉下行手術(shù)治療，距原創(chuàng)口周緣2.5 cm 處切開皮膚和皮下組織，以電刀止血創(chuàng)口，見腫物切面呈魚肉狀，腫物基底將指神經(jīng)包裹，分離腫物，深達第4 掌骨頭部，可見骨樣增生，同時可見關(guān)節(jié)外露，將切除皮膚標(biāo)記好后送檢病理，沖洗傷口，修復(fù)第4 掌骨關(guān)節(jié)囊，切開腕管松解正中神經(jīng)，以利多卡因：曲安奈德2:1 比例于指神經(jīng)外膜浸潤注射后，量取手掌皮膚缺損大小，于尺動脈為皮瓣蒂，切取皮瓣后覆蓋皮膚缺損區(qū)，供區(qū)直接縫合，將皮瓣下置負(fù)壓引流管和麻藥管，閉合創(chuàng)口，以石膏托于休息位外固定。術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

結(jié)節(jié)性筋膜炎（nodular fasciitis）又稱假肉瘤樣筋膜炎，于1955 年由Korn-waler 等[1]首先命名，好發(fā)部位為四肢和軀干，以上肢前臂最多見。病變直徑較小，大多數(shù)小于3 cm，多為單發(fā)。病程較短，大多在3 周以內(nèi)，一般不超3 個月。約半數(shù)常由筋膜向外生長至皮下，也可長入骨骼肌，或在筋膜內(nèi)形成一種梭形的結(jié)構(gòu)或集中在真皮內(nèi)生長[2]，此病不是真正意義上的腫瘤，術(shù)后不需要做其它治療，也不是真正的炎性疾病，因此也不需要抗炎治療，而是一種肌纖維母細(xì)胞反應(yīng)性增生性瘤樣病變，為自限性疾病，此病實性單發(fā)結(jié)節(jié)多見，偶有患者出現(xiàn)觸痛，結(jié)節(jié)性筋膜炎常位于深筋膜多延展到皮下組織，病變直徑大約為1-4 cm，男女發(fā)病率基本相等，平均發(fā)病年齡約40 歲。由于單發(fā)結(jié)節(jié)生長迅速，增生細(xì)胞豐富且核分裂象多見。病理分型常分為三型：①黏液型：表現(xiàn)為黏液樣基質(zhì)明顯，炎性細(xì)胞少：②細(xì)胞型：纖維母細(xì)胞、炎性細(xì)胞及毛細(xì)血管較多，黏液樣基質(zhì)一般明顯；③纖維瘤型：纖維母細(xì)胞較多，膠原明顯，黏液樣基質(zhì)、炎性細(xì)胞及毛細(xì)血管少。黏液型和細(xì)胞型在T1WI 上呈稍高于肌肉信號，在T2WI 上呈稍高于脂肪信號，纖維型在任何序列上都低于周圍肌肉信號。增強掃描表現(xiàn)不一[3]。結(jié)節(jié)性筋膜炎本質(zhì)屬于良性病變，此病治療方法中手術(shù)切除是首選，雖然本病復(fù)發(fā)率低，但是仍有復(fù)發(fā)的可能，因此手術(shù)切除的術(shù)式和范圍很重要，臨床中手術(shù)方式以皮膚梭形切口為主，手術(shù)切緣距病變邊緣1.0 cm 以上，切除深度也要達瘤結(jié)節(jié)下1.0-2.0 cm。如果病變范大于3 cm 時，應(yīng)該根據(jù)情況擴大適當(dāng)擴大切除范圍，而且手術(shù)中最好送冰凍切片以確診，盡可能完整切除病變。在過去的幾十年中，盡管人們對這個疾病的認(rèn)識不斷增加，但是仍極易誤診為惡性軟組織肉瘤，錯誤的診斷會導(dǎo)致患者經(jīng)歷不必要的過度根治性手術(shù)[4]，同時也會加重患者的心里負(fù)擔(dān)。結(jié)節(jié)性筋膜炎腫塊完整切除后不需要任何其它治療，近年來文獻報到極少數(shù)病例復(fù)發(fā)但是預(yù)后仍很好，術(shù)后如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)，臨床上一般從兩方面考慮，一方面是否手術(shù)切除范圍小有關(guān)，另一方面需要排除惡性腫瘤的可能，避免誤診[5]。