新生兒氣腹床旁攝片體位的臨床探討

河南省南陽市第二人民醫(yī)院（473000）艾義曉

河南省南陽市臥龍區(qū)婦幼保健院（473000）王波

新生兒氣腹屬于新生兒急腹癥，大多數(shù)是由消化道穿孔引起的，起病隱匿，進(jìn)展迅速，多需急診手術(shù)，一旦診斷不清、延誤治療會導(dǎo)致生命危險。一直以來，X線攝影為氣腹最常用的檢查方法[1]，其中腹部直立位X線攝片更是首選的攝片體位，但臨床懷疑氣腹癥的新生兒往往病情危重，其病情不允許被帶到放射科拍攝腹部直立位片，需要在新生兒病房床旁拍片，因此采取何種拍攝體位以提高X線攝片陽性率，是臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生需要共同探索的問題。本文針對這一問題進(jìn)行了相關(guān)的臨床研究，并進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院新生兒科2015年1月～2018年12月期間，疑似氣腹、經(jīng)腹部直立位片初步診斷為氣腹的新生兒，共納入研究對象21例。隨機(jī)分為觀察1組和觀察2組。觀察1組11例，其中男6例，女5例；足月兒6例，早產(chǎn)兒4例，過期產(chǎn)兒1例；發(fā)病日齡1～22d，平均日齡（8±6.5）d；體重1850～4780g，平均體重（3450±1620）g；合并窒息3例，喂養(yǎng)不耐受4例，疑似感染因素者3例，壞死性小腸結(jié)腸炎3例，輔助通氣2例，腸道發(fā)育異常2例。觀察2組10例，其中男6例，女4例；足月兒6例，早產(chǎn)兒4例；發(fā)病日齡1～20d，平均日齡（8±4.9）d；體重1910～4850g，平均體重（3360±1480）g；合并窒息3例，喂養(yǎng)不耐受4例，疑似感染因素者2例，壞死性小腸結(jié)腸炎2例，輔助通氣3例，腸道發(fā)育異常1例。兩組患兒在胎齡、出生日齡、性別、體重等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患兒的X線檢查均告知家長，并取得患兒家長同意。

1.2 方法 兩組患兒先經(jīng)腹部直立位片初步診斷為氣腹，然后觀察1組行平臥位腹部側(cè)位水平投照檢查，觀察2組行半坡臥位腹部垂直投照檢查，最后兩組患兒均行腹腔診斷性穿刺抽出氣體確診。比較兩組患兒不同臥位體位拍片的診斷陽性率。

1.2.1 拍片設(shè)備 選用DR系統(tǒng)，即直接數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)，其原理是利用平板探測器把X線能量直接轉(zhuǎn)換為數(shù)字圖像的數(shù)據(jù)[2]。

1.2.2 拍片前準(zhǔn)備 注意調(diào)節(jié)攝片室內(nèi)適宜溫度；部分不配合患兒適當(dāng)予鎮(zhèn)靜藥物；病情危重或機(jī)械通氣的患兒由管床醫(yī)生評估病情并陪同檢查；護(hù)士按要求將患兒擺好體位，告知家長如何保持患兒體位；中心對照在臍上2cm處，圖像范圍上至膈肌，下至恥骨聯(lián)合；半坡臥位時，探測器緊貼患兒后背部，適當(dāng)固定患兒肢體，用物品把探測器支撐起45°。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察1組11例氣腹患兒中平臥位腹部側(cè)位水平投照檢查有5例呈陽性，表現(xiàn)為腹壁與肝臟間游離氣體影，平臥位腹部側(cè)位水平投照檢查與腹部直立位檢查及腹腔診斷性穿刺符合率僅為45.5%；觀察2組10例氣腹患兒中半坡臥位腹部垂直投照檢查9例呈陽性，可看到膈下游離的氣體影，半坡臥位腹部垂直投照檢查與腹部直立位檢查及腹腔診斷性穿刺符合率均為90%；兩組患兒行腹腔診斷性穿刺均抽出氣體確診。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

新生兒氣腹是一種較常見的新生兒急腹癥，臨床上可有腹脹、嘔吐、腹壁發(fā)紅、腹肌緊張、腹部觸痛、腸鳴音減弱或消失等新生兒腹膜炎表現(xiàn)，且進(jìn)展迅速，短期內(nèi)患兒可出現(xiàn)各種癥狀[3]。一旦確診，常需要急診手術(shù)，處理不當(dāng)、延誤治療會導(dǎo)致生命危險。有統(tǒng)計表明，新生兒氣腹死亡率為42.2%，影響預(yù)后的主要因素包括早產(chǎn)、手術(shù)時間、壞死性小腸結(jié)腸炎、多臟器功能受損，其中手術(shù)時間對降低患兒的病死率具有重大意義[4]。因此，不論伴或不伴有其他系統(tǒng)的疾病，特別是早產(chǎn)兒或有窒息及缺氧史的患者，由于缺氧使胃腸壁選擇性出血，黏膜受損形成潰瘍進(jìn)而壞死穿孔，應(yīng)想到會有消化道穿孔的可能。

新生兒氣腹實際上就是新生兒腹腔內(nèi)存在游離性氣體，當(dāng)氣腹量多時，雙膈顯著抬高，患兒腹部直立位檢查時可觀察到膈下游離性氣體，平臥位腹部側(cè)位水平投照檢查時可觀察到腹壁與腸管間游離性氣體，半坡臥位腹部垂直投照可觀察到膈下游離性氣體。當(dāng)氣腹量少時，不同體位其結(jié)果就呈現(xiàn)出較大的差異，腹部直立位檢查和半坡臥位腹部垂直投照檢查均可看到腹腔游離氣體，而平臥位腹部側(cè)位水平投照檢查則僅部分患兒可見到游離氣體。本研究結(jié)果也表明，半坡臥位腹部垂直投照檢查與腹部直立位檢查及腹腔診斷性穿刺符合率均為90%；而平臥位腹部側(cè)位水平投照檢查與腹部直立位檢查及腹腔診斷性穿刺符合率僅為45.5%。因此在臨床實踐中，對于腹脹疑似氣腹的危重新生兒，可進(jìn)行床旁攝片，選用半坡臥位腹部垂直投照技術(shù)作為檢查的方法，做好檢查前準(zhǔn)備并快速結(jié)束檢查過程。當(dāng)氣腹時，此體位若見膈下游離性氣體即可明確診斷。但本研究也有不足之處，就是樣本量偏少，尚需臨床積累大樣本病例以增加循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究在腹部拍片明確診斷后，進(jìn)行了腹腔診斷性穿刺，腹腔穿刺既是診斷方法，也是治療手段。穿刺點選擇右下腹麥?zhǔn)宵c，此處穿刺較為安全，且可同時判斷有無腹腔積液；其次為劍突下方，此處穿刺可迅速緩解呼吸困難[5]。若抽出氣體和混有膽汁樣腸內(nèi)容物的腹腔積液，更證實了氣腹的診斷。綜合新生兒病因、臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，結(jié)合患兒一般狀況差，病情進(jìn)展迅速等，提示存在外科性氣腹，必須盡快手術(shù)治療。

通過本研究，我們也發(fā)現(xiàn)，為了保證拍片的質(zhì)量和減少危重兒因拍片操作可能導(dǎo)致的病情變化等，拍攝前一定要充分做好的各種準(zhǔn)備工作：①放射科醫(yī)生進(jìn)入病房前做好院感防護(hù)工作，包括穿隔離衣、戴口罩帽子鞋套、進(jìn)行快速手消毒等；②護(hù)士負(fù)責(zé)整理患兒的床單元，以免影響攝片的質(zhì)量，包括去除電極片等；③擺放半坡臥位時，探測器緊貼患兒后背部，適當(dāng)固定患兒肢體，用物品把探測器支撐起45°；④檢查過程中應(yīng)密切監(jiān)護(hù)新生兒的生命體征和病情變化，若有異常變化應(yīng)立即停止檢查，即刻救治。

綜上所述，危重新生兒疑似氣腹時，可采取床旁半坡臥位腹部垂直投照檢查，以替代腹部直立位檢查，減少了危重兒搬動至放射科的風(fēng)險，快速診斷為臨床救治爭取了時機(jī)，最大限度地保障了醫(yī)療安全，且方法簡單易行，便于在臨床上推廣。