快速康復(fù)外科在80歲以上老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用

首都醫(yī)科大學(xué)昌平教學(xué)醫(yī)院（102200）榮紹遠(yuǎn)

髖部骨折是老年人常見(jiàn)的骨折，約占全身骨折的1.4%，而其致死率高達(dá)20%。隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，近年來(lái)老年髖部骨折的發(fā)病率直線增加[1]。老年患者，尤其80歲以上患者通常合并多種慢性?xún)?nèi)科基礎(chǔ)疾病，死亡率較高。在老年髖部骨折的診治中，多數(shù)學(xué)者建議手術(shù)治療。目前ERAS（快速康復(fù)外科）的理念在國(guó)內(nèi)推廣較為廣泛，臨床效果多數(shù)持肯定的態(tài)度，但在本區(qū)并未見(jiàn)快速康復(fù)應(yīng)用在股骨粗隆間骨折中的相關(guān)文獻(xiàn)，因此本次研究擬結(jié)合本院的實(shí)際情況，分析80歲以上老年股骨粗隆間骨折的患者應(yīng)用ERAS理念方案治療的效果，盡可能推出可施行的方案，使廣大老年患者獲益。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我科自2018年2月～2019年2月應(yīng)用髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療80歲以上年齡組股骨粗隆間骨折53例，其中實(shí)驗(yàn)組28例應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，對(duì)照組25例應(yīng)用常規(guī)干預(yù)方案。實(shí)驗(yàn)組男8例，女20例，平均年齡78.6歲，對(duì)照組男6例，女19例，平均年齡78.4歲。均在傷后2～5天內(nèi)接受手術(shù)治療。所選患者與本院簽署了知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)方式全應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療。麻醉均應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉，患者置牽引床上，牽引閉合復(fù)位，C臂機(jī)證實(shí)已恢復(fù)下肢長(zhǎng)度、糾正旋轉(zhuǎn)移位、頸干角及前傾角，將患肢稍?xún)?nèi)收。于股骨大粗隆上方2cm處縱行切開(kāi)3～4cm，以大粗隆頂點(diǎn)前方0.5cm處為進(jìn)釘點(diǎn)，在C形臂機(jī)導(dǎo)引下鉆入導(dǎo)引針，開(kāi)口鉆開(kāi)口后選擇合適長(zhǎng)度以及粗細(xì)的主釘插入髓腔，在透視下鉆入導(dǎo)引針，空心鉆擴(kuò)孔，并打入合適的螺旋刀片，遠(yuǎn)端置入1枚鎖定螺釘，逐層閉合傷口，免拆線縫合傷口。

1.3 研究方法 常規(guī)理念組：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后給予低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥；如發(fā)現(xiàn)病情變化情況，及時(shí)給予相應(yīng)的處理。作出院指導(dǎo)，如行功能鍛煉，并發(fā)癥的預(yù)防等。ERAS理念組：入院發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折時(shí)，即刻建立快速通道，盡可能使患者可以在48小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)；調(diào)節(jié)患者術(shù)前口服藥物，予以超前鎮(zhèn)痛（術(shù)前口服非甾體類(lèi)抗炎藥）等治療。入院后，由團(tuán)隊(duì)人員給予相應(yīng)的健康教育措施，病情分析等；溝通手術(shù)麻醉科，在做腰硬聯(lián)合麻醉前，先行髂筋膜阻滯，這樣可以減少腰麻前疼痛以及疼痛所帶來(lái)的應(yīng)激；指導(dǎo)術(shù)前1d、術(shù)后和出院后的健康訓(xùn)練方法；強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期的家人陪護(hù)，于患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月、1年予以隨訪和指導(dǎo)；與此同時(shí)擬定鎮(zhèn)痛方案，告知患者及家屬并發(fā)癥的預(yù)防和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，心理指導(dǎo)也是很重要的一環(huán)。對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分，了解患者對(duì)疼痛的耐受程度，以便對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行分級(jí)應(yīng)用。術(shù)前評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，定時(shí)給予評(píng)估，處理好血液管理；鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉；術(shù)后根據(jù)患者的液體出入量、白蛋白、血紅蛋白、飲食、排便等情況決定是否加強(qiáng)相應(yīng)管理。根據(jù)術(shù)者術(shù)中情況給予個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)；在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，早期行被動(dòng)（CPM輔助功能鍛煉）、主動(dòng)活動(dòng)，使用助行器站立。如遇內(nèi)科合并癥，及時(shí)進(jìn)行會(huì)診，積極處理并發(fā)癥。

1.4 評(píng)定指標(biāo) 比較兩組髖關(guān)節(jié)評(píng)分的高低、并發(fā)癥發(fā)生的概率以及日常生活能力評(píng)分的高低。髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)采用經(jīng)典的Harris評(píng)分，日常生活能力評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用Barthel評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)；P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及日常生活能力評(píng)分 髖關(guān)節(jié)H a r r i s評(píng)分：實(shí)驗(yàn)組（89.2±1.5）分，對(duì)照組（81.2±1.1）分，兩組比較，P＜0.05。日常生活能力評(píng)分比較：實(shí)驗(yàn)組（89.6±2.4）分，對(duì)照組（80.3±1.9）分，兩組比較，P＜0.05。

2.2 并發(fā)癥比較 實(shí)驗(yàn)組：1例髖內(nèi)翻，1例下肢肌間靜脈血栓形成，并發(fā)癥7.1%（2/28）；對(duì)照組：2例髖內(nèi)翻、4例下肢肌間靜脈血栓形成，1例發(fā)生左心衰，1例新發(fā)腦梗塞，并發(fā)癥為32.0%（8/25），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

老年髖部骨折作為老年骨質(zhì)疏松的一種嚴(yán)重類(lèi)型，其致死率、致殘率比較高。無(wú)論選擇手術(shù)治療或者非手術(shù)治療，都有一定的風(fēng)險(xiǎn)，然而，研究認(rèn)為，非手術(shù)治療的病死率是很高的[2]。根據(jù)目前的學(xué)術(shù)研究認(rèn)為老年髖部骨折應(yīng)當(dāng)在允許的情況下盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。如果患者能在入院48小時(shí)內(nèi)及時(shí)手術(shù)，其最終的效果往往比較好。筆者認(rèn)為，其原因主要為：①手術(shù)治療可以使分離的骨折盡早達(dá)到穩(wěn)定，更有效地減輕疼痛；②股骨粗隆間骨折的患者在內(nèi)固定術(shù)后可早期坐起，多數(shù)患者可以自己翻身，甚至可在助行器保護(hù)下下地行走，可以有效地降低臥床并發(fā)癥（如下肢靜脈血栓形成、墜積性肺炎、壓瘡等）。反之，如果術(shù)前等待時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛的反復(fù)刺激會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)，而無(wú)法活動(dòng)，會(huì)增加臥床并發(fā)癥的發(fā)生，最終患者的病死率會(huì)升高[3]。因此，只要患者的身體狀況允許，盡快手術(shù)可以取得更好的效果。疼痛管理近年來(lái)越來(lái)越受到廣大醫(yī)護(hù)人員的重視，“無(wú)痛病房”近年來(lái)更是受到大家的青睞，良好的疼痛管理，對(duì)于患者圍手術(shù)期的安全起到了很大的保障。良好的鎮(zhèn)痛可以有助于患者睡眠，很大程度上減輕應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步提高患者及家屬的滿(mǎn)意度[4]。本研究實(shí)驗(yàn)組中應(yīng)用預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛以及個(gè)體化鎮(zhèn)痛的原則，術(shù)前應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中髂筋膜配合腰麻，術(shù)后應(yīng)用選擇性COX2抑制劑，明顯緩解了患者圍手術(shù)期疼痛，極大地減少了應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)出院予以疼痛指導(dǎo)，以減輕患者出院后的疼痛。圍手術(shù)期加強(qiáng)血液及營(yíng)養(yǎng)管理，提前囑托患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，增強(qiáng)鐵、葉酸等攝入，及時(shí)掌握患者液體出入量，并作出相應(yīng)處理。

早期康復(fù)對(duì)于患者及家屬來(lái)說(shuō)是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。術(shù)后早期的坐起，翻身，甚至下地行走，可以讓患者的機(jī)能進(jìn)一步改善，如果患者的身體狀況允許，應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)以?xún)?nèi)開(kāi)始康復(fù)。在本研究實(shí)驗(yàn)組中常規(guī)在術(shù)后6小時(shí)使患者坐起，并進(jìn)食少量流食。術(shù)后第1天應(yīng)用CPM幫助患者行被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后2～5天進(jìn)行患肢主動(dòng)功能鍛煉，并在醫(yī)護(hù)人員及家屬的攙扶下，應(yīng)用助步器下地站立，同時(shí)根據(jù)手術(shù)情況決定患肢負(fù)重情況。

4 總結(jié)及展望

隨著對(duì)ERAS理念研究的不斷深入，研究已證實(shí)ERAS的積極作用。然而，針對(duì)老年髖部骨折病人中應(yīng)用快速康復(fù)理念的研究還比較少。本研究發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)外科在80歲以上年齡組股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療圍術(shù)期處理中卓有成效，可以縮短住院日，而且不增加并發(fā)癥的發(fā)生，可以降低返院率。