快速康復外科在80歲以上老年股骨粗隆間骨折手術治療中的應用

首都醫(yī)科大學昌平教學醫(yī)院（102200）榮紹遠

髖部骨折是老年人常見的骨折，約占全身骨折的1.4%，而其致死率高達20%。隨著我國逐漸進入老齡化社會，近年來老年髖部骨折的發(fā)病率直線增加[1]。老年患者，尤其80歲以上患者通常合并多種慢性內科基礎疾病，死亡率較高。在老年髖部骨折的診治中，多數學者建議手術治療。目前ERAS（快速康復外科）的理念在國內推廣較為廣泛，臨床效果多數持肯定的態(tài)度，但在本區(qū)并未見快速康復應用在股骨粗隆間骨折中的相關文獻，因此本次研究擬結合本院的實際情況，分析80歲以上老年股骨粗隆間骨折的患者應用ERAS理念方案治療的效果，盡可能推出可施行的方案，使廣大老年患者獲益。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我科自2018年2月～2019年2月應用髓內釘系統治療80歲以上年齡組股骨粗隆間骨折53例，其中實驗組28例應用快速康復外科理念，對照組25例應用常規(guī)干預方案。實驗組男8例，女20例，平均年齡78.6歲，對照組男6例，女19例，平均年齡78.4歲。均在傷后2～5天內接受手術治療。所選患者與本院簽署了知情同意書。

1.2 手術方法 手術方式全應用微創(chuàng)手術治療。麻醉均應用腰硬聯合麻醉，患者置牽引床上，牽引閉合復位，C臂機證實已恢復下肢長度、糾正旋轉移位、頸干角及前傾角，將患肢稍內收。于股骨大粗隆上方2cm處縱行切開3～4cm，以大粗隆頂點前方0.5cm處為進釘點，在C形臂機導引下鉆入導引針，開口鉆開口后選擇合適長度以及粗細的主釘插入髓腔，在透視下鉆入導引針，空心鉆擴孔，并打入合適的螺旋刀片，遠端置入1枚鎖定螺釘，逐層閉合傷口，免拆線縫合傷口。

1.3 研究方法 常規(guī)理念組：術前對患者進行常規(guī)化驗檢查，做好術前準備。術后給予低流量吸氧，心電監(jiān)護，預防并發(fā)癥；如發(fā)現病情變化情況，及時給予相應的處理。作出院指導，如行功能鍛煉，并發(fā)癥的預防等。ERAS理念組：入院發(fā)現股骨粗隆間骨折時，即刻建立快速通道，盡可能使患者可以在48小時內完成手術；調節(jié)患者術前口服藥物，予以超前鎮(zhèn)痛（術前口服非甾體類抗炎藥）等治療。入院后，由團隊人員給予相應的健康教育措施，病情分析等；溝通手術麻醉科，在做腰硬聯合麻醉前，先行髂筋膜阻滯，這樣可以減少腰麻前疼痛以及疼痛所帶來的應激；指導術前1d、術后和出院后的健康訓練方法；強調圍手術期的家人陪護，于患者出院后3個月、6個月、1年予以隨訪和指導；與此同時擬定鎮(zhèn)痛方案，告知患者及家屬并發(fā)癥的預防和營養(yǎng)狀態(tài)的評估，心理指導也是很重要的一環(huán)。對患者進行VAS評分，了解患者對疼痛的耐受程度，以便對患者術前、術中及術后的鎮(zhèn)痛藥物進行分級應用。術前評估患者的出血風險和血栓發(fā)生的風險，定時給予評估，處理好血液管理；鼓勵患者盡早進行功能鍛煉；術后根據患者的液體出入量、白蛋白、血紅蛋白、飲食、排便等情況決定是否加強相應管理。根據術者術中情況給予個體化康復指導；在康復訓練過程中，早期行被動（CPM輔助功能鍛煉）、主動活動，使用助行器站立。如遇內科合并癥，及時進行會診，積極處理并發(fā)癥。

1.4 評定指標 比較兩組髖關節(jié)評分的高低、并發(fā)癥發(fā)生的概率以及日常生活能力評分的高低。髖關節(jié)評分系統采用經典的Harris評分，日常生活能力評分系統應用Barthel評價。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行數據分析，計數資料應用卡方檢驗；計量資料應用t檢驗；P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 髖關節(jié)Harris評分及日常生活能力評分 髖關節(jié)H a r r i s評分：實驗組（89.2±1.5）分，對照組（81.2±1.1）分，兩組比較，P＜0.05。日常生活能力評分比較：實驗組（89.6±2.4）分，對照組（80.3±1.9）分，兩組比較，P＜0.05。

2.2 并發(fā)癥比較 實驗組：1例髖內翻，1例下肢肌間靜脈血栓形成，并發(fā)癥7.1%（2/28）；對照組：2例髖內翻、4例下肢肌間靜脈血栓形成，1例發(fā)生左心衰，1例新發(fā)腦梗塞，并發(fā)癥為32.0%（8/25），組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

老年髖部骨折作為老年骨質疏松的一種嚴重類型，其致死率、致殘率比較高。無論選擇手術治療或者非手術治療，都有一定的風險，然而，研究認為，非手術治療的病死率是很高的[2]。根據目前的學術研究認為老年髖部骨折應當在允許的情況下盡早進行手術干預。如果患者能在入院48小時內及時手術，其最終的效果往往比較好。筆者認為，其原因主要為：①手術治療可以使分離的骨折盡早達到穩(wěn)定，更有效地減輕疼痛；②股骨粗隆間骨折的患者在內固定術后可早期坐起，多數患者可以自己翻身，甚至可在助行器保護下下地行走，可以有效地降低臥床并發(fā)癥（如下肢靜脈血栓形成、墜積性肺炎、壓瘡等）。反之，如果術前等待時間延長，疼痛的反復刺激會加重應激反應，而無法活動，會增加臥床并發(fā)癥的發(fā)生，最終患者的病死率會升高[3]。因此，只要患者的身體狀況允許，盡快手術可以取得更好的效果。疼痛管理近年來越來越受到廣大醫(yī)護人員的重視，“無痛病房”近年來更是受到大家的青睞，良好的疼痛管理，對于患者圍手術期的安全起到了很大的保障。良好的鎮(zhèn)痛可以有助于患者睡眠，很大程度上減輕應激反應，進一步提高患者及家屬的滿意度[4]。本研究實驗組中應用預防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛以及個體化鎮(zhèn)痛的原則，術前應用超前鎮(zhèn)痛，術中髂筋膜配合腰麻，術后應用選擇性COX2抑制劑，明顯緩解了患者圍手術期疼痛，極大地減少了應激反應。同時出院予以疼痛指導，以減輕患者出院后的疼痛。圍手術期加強血液及營養(yǎng)管理，提前囑托患者進食優(yōu)質蛋白飲食，增強鐵、葉酸等攝入，及時掌握患者液體出入量，并作出相應處理。

早期康復對于患者及家屬來說是一個亟待解決的問題。術后早期的坐起，翻身，甚至下地行走，可以讓患者的機能進一步改善，如果患者的身體狀況允許，應在術后24小時以內開始康復。在本研究實驗組中常規(guī)在術后6小時使患者坐起，并進食少量流食。術后第1天應用CPM幫助患者行被動功能鍛煉。術后2～5天進行患肢主動功能鍛煉，并在醫(yī)護人員及家屬的攙扶下，應用助步器下地站立，同時根據手術情況決定患肢負重情況。

4 總結及展望

隨著對ERAS理念研究的不斷深入，研究已證實ERAS的積極作用。然而，針對老年髖部骨折病人中應用快速康復理念的研究還比較少。本研究發(fā)現快速康復外科在80歲以上年齡組股骨粗隆間骨折的手術治療圍術期處理中卓有成效，可以縮短住院日，而且不增加并發(fā)癥的發(fā)生，可以降低返院率。