臨床藥師在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的藥學服務探討

褚文嬌，陳娟娟，任遠勤，王 晨，蔡明志

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。 面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，如2019年12月國內暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19，簡稱新冠肺炎）疫情，藥師的藥學服務基本停留在藥品保障和藥品調劑階段，臨床藥師的參與度很低［1］，這不僅與疫情期間物資匱乏、 減少人員暴露考慮等有關，也與臨床藥師在以往突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的任務角色長期缺失有關。 然而面對重大傳染病疫情，針對重癥患者及特殊人群（如老年、孕婦、兒童等），個體化用藥方案問題日益突出，臨床藥師的參與顯得尤為迫切。 2020年2月26 日由國家衛(wèi)生健康委員會等五部門共同發(fā)布的《關于加強醫(yī)療機構藥事管理促進合理用藥的意見》指出，在疑難復雜疾病多學科診療過程中，臨床藥師必須參與，圍繞患者需求和臨床治療特點指導精準用藥。 該文就臨床藥師在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中如何承擔自身職責，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，做好藥學服務探討如下。

1 收集匯總相關信息，強化專業(yè)能力

面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件， 尤其是新發(fā)傳染病，臨床藥師應迅速收集相關研究資料及最新診療指南，進行總結學習；掌握病原體的致病機制，臨床表現，治療原則及治療藥物作用機制、不良反應、配伍禁忌等。 雖然對新發(fā)傳染病研究和認識是一個逐步明晰的過程，但可參考其他類似感染性疾病診療方案，探究藥物治療的異同，分析總結臨床用藥思路，加強自身專業(yè)能力，為進一步服務患者、服務臨床打好基礎。

2 參與診療過程，提供藥物信息咨詢

美國醫(yī)療機構藥師協(xié)會認為，醫(yī)療系統(tǒng)中的藥師在突發(fā)事件后應履行職責，參與涉及藥品的全過程，在患者的藥物治療管理等方面發(fā)揮關鍵作用［2］。臨床藥師應緊跟臨床實際需要，查閱最新藥物研究進展，更新循證醫(yī)學證據，在診療過程中提供及時有效的用藥建議。 新冠肺炎暴發(fā)以來，國家衛(wèi)健委先后發(fā)布七版診療方案［3］，方案推薦的治療藥物如α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、阿比多爾等，臨床藥師應掌握每一種藥物的作用機制、 代謝途徑、用法用量、藥物相互作用、不良反應等，為臨床醫(yī)師提供專業(yè)的藥物信息。

在患者的診療日常中，對輕中型患者，主要是對癥支持治療，積極防治并發(fā)癥；對重癥患者，隨著大樣本隨機對照試驗研究結果的不斷報道，目前研究初步證實可從小劑量地塞米松中獲益［4］；瑞德西韋的抗病毒治療已初步證實可減少病死率、縮短臨床改善時間， 但需注意其導致的嚴重不良事件［5，6］，治療中需注意監(jiān)測轉氨酶及腎功能變化，對腎功能受損GFR≤30 ml/min 的患者其藥物代謝率下降，臨床藥師須與醫(yī)師共同權衡其風險與收益。

對于老年患者，由于其機體生理功能下調與藥物吸收代謝下降，且多合并基礎疾病，因此在藥物的治療上要做好藥學監(jiān)護，注意藥物劑量、相互作用、配伍禁忌等，對生化指標、心電圖等可監(jiān)測數據密切關注，以及時跟醫(yī)師溝通調整用藥方案，降低藥療事故的發(fā)生。在選用洛匹那韋/利托那韋抗病毒時，應結合患者的體質指數調整用藥劑量；在使用α-干擾素霧化抗病毒時，可能會導致貧血、心臟毒性及精神異常等， 使用期間應密切監(jiān)護心電圖、血紅蛋白等生化指標［7］。

對于妊娠患者， 目前尚無母嬰垂直傳播的證據， 但研究表明孕早期持續(xù)高熱會對胎兒的神經管、腎臟、心臟等器官的結構發(fā)育造成損傷［8］；對于合并早產風險患者，如何既滿足孕婦的抗感染治療與促進胎肺成熟需求，又將激素對胎兒的不良反應降至最低，這須臨床藥師與產科、呼吸科及感染科醫(yī)師的仔細評估權衡；在對癥治療中，可聯合連花清瘟等中成藥治療， 對于是否繼續(xù)妊娠須結合孕周、疾病嚴重程度等具體情況多學科會診仔細評估權衡決定［9］。

對于兒童患者，尚無安全有效的抗病毒藥物循證醫(yī)學證據，故治療時需更加謹慎。 輕癥患兒除對癥支持治療外，一般不建議使用抗病毒藥物；普通型、重癥患兒可試用α-干擾素霧化抗病毒，療程5～7 d，根據病情權衡謹慎加用洛匹那韋/利托那韋片、利巴韋林，對于合并流感病毒感染者應加用奧司他韋等抗病毒藥物［10］。

臨床藥師參與診療全過程的最終目的就是為患者選擇合理的治療藥物， 使整個診療更科學嚴謹，患者預后達到最佳。

3 指導正確使用藥物，避免藥害事故

面對突發(fā)事件，藥物的正確使用不僅可提升疾病治療效果，還可減少藥害事故。 對于部分藥物如甲潑尼龍大于250 mg 時滴注時間至少30 min，一些中成藥及方劑應避免重復使用同等功效的清熱解毒藥物［11］，65 歲以上老年患者不建議霧化 α-干擾素［12］等，醫(yī)護人員在繁忙的工作中如若疏忽，可能會造成不必要的藥害事故。 臨床藥師每天都須對醫(yī)師處方醫(yī)囑內容進行審核，對護士執(zhí)行易出錯的醫(yī)囑進行復核［13］，對不合理用藥情況及時反饋，以減少用藥誤區(qū)。

4 監(jiān)測藥物不良反應，做好用藥監(jiān)護

面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件， 在探索治療用藥時，不可避免存在老藥新用，超說明書用藥現象，此時藥物的不良反應監(jiān)測便顯得尤其重要。 臨床藥師須要對疾病導致的肝腎等臟器功能損傷與藥物的不良反應相鑒別，以防診療誤區(qū)。 如在治療新冠肺炎時，α-干擾素霧化吸入會引起氣管痙攣、 鼻部咽部刺激，洛匹那韋/利托那韋相關心動過緩、肝功能損害等不良反應［14］，對于一些中成藥及方劑（如血必凈）存在心律失常等心血管系統(tǒng)不良反應，在使用時應加強監(jiān)護，對疑似藥物不良反應，做好臨床表現、用藥情況及藥物不良反應因果關系的記錄觀察并上報［15］，同時應立即與醫(yī)師采取有效干預，調整治療方案，避免用藥事故發(fā)生，改善患者預后。

5 開展多元化用藥教育，完善藥學服務

面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，雖然醫(yī)護人員全身心滿負荷參與救治，但醫(yī)療資源相對短缺的狀況仍較突出。 如何能通過有效手段高效指導患者合理用藥， 是臨床藥師面臨的一大挑戰(zhàn)。 結合COVID-19臨床分型及疾病分布特征， 可進行多元化用藥教育，既高效安全，又極大程度節(jié)約醫(yī)療防護器材。 對85%的輕型、普通型患者，可利用互聯網線上指導用藥［16，17］，通過短視頻或公眾號予以科普式用藥教育，還可對患者存在的焦慮恐懼情緒予以疏導。 針對重型、危重型患者臨床藥師須積極參與多學科救治團隊， 根據患者病情變化及時調整用藥選擇及劑量，確?；颊咴谥委熤杏盟幒侠砭_。 對于康復的患者，可通過微信、電話隨訪，了解患者出院后的恢復情況，以進一步綜合評估患者的整體康復情況。

6 書寫藥歷，理清藥療思路

對于新發(fā)傳染性疾病，臨床藥師應及時建立藥歷，按照日常書寫藥歷模式，完善患者在治療過程中藥物應用信息。 如新冠肺炎目前已成為全球大流行性傳染病， 病毒在傳播的過程中不斷發(fā)生突變，病毒毒力的改變，藥物抗性的產生，會導致治療手段及藥物選擇的改變。 通過書寫藥歷，臨床藥師可監(jiān)測患者用藥全過程［18］，對該疾病更加了解，對治療過程中的藥物使用更加清晰，進而總結歸納患者在診療過程中的藥物應用信息，為后續(xù)藥學服務提供良好的經驗支持。

7 小 結

新型冠狀病毒全球肆虐，在這場突發(fā)的公共衛(wèi)生事件中，臨床藥師承擔著重要的角色，臨床藥師應堅守職責，以患者為中心，充分發(fā)揮專業(yè)技術優(yōu)勢，積極參與臨床救治，在醫(yī)師、護士及患者之間形成閉環(huán)，做好藥學服務，提供及時有效專業(yè)的藥學信息，讓臨床藥師的作用充分發(fā)揮，為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控貢獻力量。