超聲醫(yī)學(xué)科不同專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式的探討

張 彥，董 磊，崔 娜

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“規(guī)培”）是醫(yī)學(xué)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育后，在專業(yè)培訓(xùn)基地接受的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)，是一名合格臨床醫(yī)師掌握臨床技能必需的階段［1］。 2014年8月《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》的出臺，標(biāo)志著我國規(guī)培制度進(jìn)入全面實(shí)施階段。 規(guī)培工作的有效實(shí)施有助于提高我國住院醫(yī)師隊(duì)伍的同質(zhì)性和勝任力水平，為培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)療專業(yè)人才提供制度保障。

超聲醫(yī)學(xué)是計(jì)算機(jī)科學(xué)、聲學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)三者交叉的學(xué)科，是一門將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和實(shí)踐技能操作緊密聯(lián)系在一起的醫(yī)學(xué)學(xué)科［2］，診治范圍覆蓋各個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)。 目前超聲醫(yī)學(xué)科規(guī)培基地接收的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師按照專業(yè)分為超聲專業(yè)和非超聲專業(yè)規(guī)培醫(yī)師，非超聲專業(yè)包括影像專業(yè)和臨床專業(yè)規(guī)培醫(yī)師。 由于不同專業(yè)學(xué)員之前的培養(yǎng)模式不同，其臨床思維方式亦存在差異，如超聲專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師接受臨床系統(tǒng)訓(xùn)練的時(shí)間較少，對疾病的診療往往缺乏整體的認(rèn)識，在一定程度上構(gòu)成了超聲診斷的瓶頸。 而臨床專業(yè)的學(xué)員優(yōu)勢是臨床思維能力強(qiáng)，而超聲基礎(chǔ)理論和上機(jī)實(shí)踐技能不足。 在帶教過程中，如何對不同專業(yè)需求的規(guī)培學(xué)員進(jìn)行科學(xué)帶教，對規(guī)培質(zhì)量的提高至關(guān)重要。 筆者所在醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科探索進(jìn)行分層規(guī)培教學(xué)模式，將多元化教學(xué)法靈活應(yīng)用于住院醫(yī)師的帶教中，現(xiàn)介紹如下。

1 明確組織架構(gòu)，完善師資建設(shè)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程重在規(guī)范、結(jié)果體現(xiàn)同質(zhì)，擁有一支具有規(guī)范化培訓(xùn)能力的帶教老師隊(duì)伍是順利實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的保障。 超聲醫(yī)學(xué)科規(guī)培基地應(yīng)具有完備的規(guī)培組織管理架構(gòu)。 筆者醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科規(guī)培基地由科主任擔(dān)任基地主任，負(fù)責(zé)整體管理工作；由經(jīng)驗(yàn)豐富的副高職以上醫(yī)師擔(dān)任教學(xué)主任，負(fù)責(zé)制定規(guī)培計(jì)劃、各階段培訓(xùn)及考核的組織管理；規(guī)培秘書由科室教學(xué)秘書兼任，負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)培訓(xùn)及考核工作并將相關(guān)工作內(nèi)容以書面或照片、錄像等方式記錄歸檔；篩選三年以上主治醫(yī)師擔(dān)任帶教老師，負(fù)責(zé)各亞專業(yè)組常規(guī)技能操作的訓(xùn)練和指導(dǎo)以及理論授課。 根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員導(dǎo)師制實(shí)施辦法》建立導(dǎo)師制帶教制度， 更好地保障專業(yè)知識和技能的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步培養(yǎng)住院醫(yī)師整理運(yùn)用信息的能力，提高科研創(chuàng)新能力［3］。

2 系統(tǒng)強(qiáng)化，理論結(jié)合臨床

由教學(xué)主任本著由簡至難原則制定理論授課計(jì)劃，每兩周一次，由規(guī)培導(dǎo)師及教員擔(dān)任主講人，授課內(nèi)容包括超聲基礎(chǔ)知識、心臟、血管、腹部、婦產(chǎn)、淺表器官超聲檢查，做到條理清晰、系統(tǒng)完整、鑒別明確、結(jié)合臨床，并適當(dāng)補(bǔ)充新技術(shù)應(yīng)用。 每兩周開展病例討論，對典型病例超聲診斷及鑒別診斷做出系統(tǒng)詳解， 引導(dǎo)住院醫(yī)師分析梳理診斷思路。這種從病例入手進(jìn)行經(jīng)典病例復(fù)習(xí)的互動式教學(xué)方式更有利于提高住院醫(yī)師解決臨床實(shí)際問題的能力，在討論的氛圍中加深對相關(guān)知識的記憶和理解［4，5］。全體超聲專業(yè)住院醫(yī)師必須系統(tǒng)參加理論課程學(xué)習(xí)和病例討論，并鼓勵(lì)他們自己在工作中提取典型病例結(jié)合自身認(rèn)識做出討論分析；非超聲專業(yè)住院醫(yī)師于入科1 周內(nèi)由帶教老師授課，集中學(xué)習(xí)超聲基本理論知識，并跟隨大課聽講，結(jié)合其自身專業(yè)以不同視角參與病例討論。

3 合理分組，配合目標(biāo)，規(guī)范施教

基地將住院醫(yī)師按照專業(yè)分為三組：超聲專業(yè)組、影像非超聲專業(yè)組、臨床專業(yè)組，并確定不同專業(yè)的規(guī)培目標(biāo)，有針對性地制訂不同的規(guī)培計(jì)劃。

3.1 超聲專業(yè)組 超聲專業(yè)住院醫(yī)師是超聲醫(yī)學(xué)科規(guī)培基地的主要培訓(xùn)人群，其培養(yǎng)目標(biāo)包含四個(gè)方面：（1）基礎(chǔ)理論扎實(shí)：需要具備胚胎學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)及病理生理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，還要具有豐富的內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等臨床學(xué)科知識，扎實(shí)掌握超聲原理［6］；（2）技能操作熟練：掌握超聲上機(jī)操作技巧及儀器調(diào)節(jié)， 熟練掌握臨床常見病、多發(fā)病超聲表現(xiàn)及鑒別診斷，以及疑難病例超聲診斷思路；（3）報(bào)告書寫規(guī)范：熟練掌握超聲報(bào)告書寫程序，描寫全面，鑒別診斷可靠，結(jié)論明確，前后呼應(yīng)；（4）具備較強(qiáng)的科研思維能力。 針對以上目標(biāo)，按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求制定三階段培養(yǎng)方案即理論學(xué)習(xí)階段、 跟組報(bào)告階段、技能實(shí)踐階段。 培訓(xùn)過程中充分發(fā)揮導(dǎo)師的引領(lǐng)指導(dǎo)作用，形成以導(dǎo)師為核心，其他教師輔助的遞進(jìn)模式完成三階段培養(yǎng)計(jì)劃，從檢查技巧、圖像認(rèn)讀、臨床鑒別診斷、報(bào)告書寫等全方位培養(yǎng)其以診斷思路為線索進(jìn)行有目的、有條理的分析掃查習(xí)慣，逐漸達(dá)到獨(dú)立診斷常見病、多發(fā)病，再到疑難病例。

3.2 影像非超聲專業(yè)組 放射影像學(xué)和超聲影像學(xué)是有互通之處的，其規(guī)培目標(biāo)是初步掌握超聲成像原理、成像模式，了解常見病的超聲表現(xiàn)和簡單的檢查技巧；對比放射和超聲影像學(xué)，進(jìn)一步了解不同影像檢查的優(yōu)勢、劣勢及適應(yīng)證。 通過日常跟班、打報(bào)告、超聲基礎(chǔ)培訓(xùn)授課等學(xué)習(xí)基本超聲知識。 引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師對比各類影像學(xué)成像方法原理，具體分析臨床工作中如何選擇最有效、最能獲取準(zhǔn)確診斷價(jià)值的優(yōu)先的影像診斷方法，從而建立大影像觀。

3.3 臨床專業(yè)組 臨床專業(yè)住院醫(yī)師在超聲基地輪轉(zhuǎn)時(shí)間最短， 對超聲圖像空間思維模式較難理解。 針對此類規(guī)培醫(yī)師的目標(biāo)是熟知各項(xiàng)超聲檢查的適應(yīng)證及開申請單的注意事項(xiàng)；了解超聲檢查流程及特殊要求；能讀懂超聲報(bào)告，了解超聲術(shù)語，掌握一定的超聲知識和檢查技巧。 重點(diǎn)對于不同專業(yè)的臨床住院醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)相關(guān)的個(gè)性化培訓(xùn)。 如心臟外科規(guī)培醫(yī)師重點(diǎn)在心臟超聲專業(yè)組學(xué)習(xí)，進(jìn)一步了解超聲對冠心病、瓣膜病、先天性心臟病等超聲表現(xiàn)； 普外科規(guī)培醫(yī)師可參與超聲引導(dǎo)下穿刺、活檢及介入治療工作，溝通臨床需要和超聲檢查重點(diǎn)，從而提高學(xué)習(xí)積極性，提高規(guī)培質(zhì)量。

4 規(guī)范考核，檢驗(yàn)成效

規(guī)范的考核制度是激勵(lì)住院醫(yī)師迅速提升業(yè)務(wù)的關(guān)鍵，也是評價(jià)教學(xué)成果的有效手段［7，8］，基地在對住院醫(yī)師進(jìn)行培養(yǎng)的過程中，按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行了分組規(guī)范考核。 超聲專業(yè)住院醫(yī)師考核內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論和臨床技能操作考核， 考核形式包括入科摸底考核、日常考核、年度考核、中期考核、轉(zhuǎn)科考核以及出科考核。 日?？己擞欣谂嘤?xùn)工作的持續(xù)完善及對住院醫(yī)師培訓(xùn)效果的動態(tài)監(jiān)督； 針對三階段培訓(xùn)模式，每一階段結(jié)束后進(jìn)行階段考核，促進(jìn)了規(guī)培住院醫(yī)師能力的逐步提升； 出科考核全面考察培訓(xùn)效果，保障實(shí)現(xiàn)規(guī)培目標(biāo)。 對于影像非超聲專業(yè)及臨床專業(yè)住院醫(yī)師，著重進(jìn)行了入科摸底考試、出科考試，通過摸底考試掌握其對超聲專業(yè)的了解程度，確定下一步培訓(xùn)側(cè)重點(diǎn)；出科考試根據(jù)其不同培養(yǎng)目標(biāo)選擇相應(yīng)試題庫，檢驗(yàn)培訓(xùn)成果。

超聲規(guī)培基地根據(jù)不同的培養(yǎng)目標(biāo)，通過多種形式、多種途徑對超聲專業(yè)、影像非超聲專業(yè)及臨床專業(yè)住院醫(yī)師進(jìn)行超聲臨床帶教，加強(qiáng)理論知識與實(shí)踐操作的融合，使超聲專業(yè)住院醫(yī)師理論更扎實(shí)、專業(yè)更強(qiáng)、技能更精湛，非超聲專業(yè)住院醫(yī)師以臨床結(jié)合超聲發(fā)揮優(yōu)勢為重點(diǎn)進(jìn)行短期規(guī)培，開拓視野、加強(qiáng)學(xué)科聯(lián)系［9］。 隨著規(guī)培政策的進(jìn)一步完善、指導(dǎo)老師素質(zhì)的不斷提高、教學(xué)方法的不斷改進(jìn)，超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)將具備更高的技能水平、更全面的科研思維、為臨床工作提供更有價(jià)值的診療信息。