引起腹痛的消化系統(tǒng)疾病

林玉兒，宋震亞

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州)

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 神經(jīng)解剖學(xué)發(fā)病機(jī)制

外周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)都與腹痛現(xiàn)象有關(guān)。內(nèi)臟疼痛途徑為傳入神經(jīng)纖維從腹腔臟器傳導(dǎo)疼痛沖動(dòng)，穿過交感神經(jīng)鏈，通過脊神經(jīng)根進(jìn)入脊髓，軀體疼痛途徑為腹壁的軟組織 、壁層腹膜等(非內(nèi)臟)受刺激所致，通過所在部位的脊神經(jīng)根傳入脊髓，還有一類途徑即為牽涉痛，牽涉痛是來自內(nèi)臟神經(jīng)纖維的沖動(dòng)，在脊髓中擴(kuò)散到相應(yīng)的脊神經(jīng)，引起另外相應(yīng)的脊神經(jīng)部位產(chǎn)生痛覺[1]。

1.2 病理生理學(xué)發(fā)病機(jī)制

腦腸軸中的外周、中樞、自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元具有可塑性，通過敏化作用，觸發(fā)內(nèi)臟傷害感受機(jī)制，從而導(dǎo)致腹痛[2]。腦腸軸中植物神經(jīng)系統(tǒng)暫未發(fā)現(xiàn)與疼痛有關(guān)[3]。

1.2.1 器質(zhì)性疼痛

其具有外周疼痛觸發(fā)因素。壁腹膜或腸系膜分布許多有髓性較細(xì)的 A—delta 纖維，對(duì)于牽引、扭轉(zhuǎn)、熱、電等物理刺激及各種化學(xué)刺激敏感，通過脊神經(jīng)傳入，引發(fā)疼痛，與病變器官的位置關(guān)系密切[4]。

1.2.2 功能性疼痛

可不存在外周刺激因素，主要由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或傳入神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常所觸發(fā)。已知的軀體疼痛機(jī)制很難解釋諸如炎癥性腸病和腸易激綜合癥等疾病所伴隨的疼痛。這類疾病所表現(xiàn)的慢性腹痛有關(guān)的具體機(jī)制尚未完全了解，目前共識(shí)表明沿腦-腸軸的廣泛變化可促進(jìn)腹痛的發(fā)展。近年來，腸道菌群作為研究熱點(diǎn)，為健康和疾病中雙向腦-腸相互作用的機(jī)制提供了線索。腸道菌群顯著影響正常的內(nèi)臟疼痛感，并影響介導(dǎo)內(nèi)臟傷害感受的機(jī)制。此外，使用益生元和益生菌對(duì)腸道菌群的操縱在調(diào)節(jié)內(nèi)臟疼痛疾病中起著潛在的作用[5]。同時(shí)新的數(shù)據(jù)表明，腸道神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)的一種獨(dú)特類型的周圍神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，有可能通過與神經(jīng)元和免疫細(xì)胞的相互作用來改變內(nèi)臟的知覺[6]。

1.3 腹痛常見病因

按照發(fā)病急緩，腹痛可分為急性腹痛和慢性腹痛。在臨床上，急性腹痛與慢性腹痛在確切的時(shí)間點(diǎn)上的區(qū)分目前尚未有明確的劃分。

2 常見相關(guān)疾病

2.1 常見急性腹痛相關(guān)疾病

急性腹痛的診斷與疼痛的典型部位存在緊密聯(lián)系[7]，故了解疼痛的部位可以幫助醫(yī)護(hù)人員縮小鑒別范圍。根據(jù)臟器分布主要分為右上腹、中上腹、左上腹、下腹痛及彌漫性腹痛。

2.1.1 右上腹痛：以肝膽疾病為主

膽囊膽道疾?。褐饕譃槟懯Y、急性膽囊炎、急性膽管炎及Oddi 括約肌功能障礙等疾病。根據(jù)我國部分地區(qū)如東北地區(qū)膽囊疾病患病率為8.8%，上海地區(qū)患病率為7.02%[8,9]。膽石癥中性別是重要的危險(xiǎn)因素，女性患病率明顯高于男性[10]，同時(shí)肥胖是明確的危險(xiǎn)因素，在一項(xiàng)納入全球55，670 例相關(guān)病例的薈萃分析中BMI 每增加5 個(gè)單位，膽囊疾病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加63%，腰圍每增加10 cm 的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加46%[11]，其余危險(xiǎn)因素有遺傳、妊娠、糖尿病、藥物等。膽石癥可為無癥狀，出現(xiàn)癥狀的患者主要臨床表現(xiàn)為膽絞痛，為右上腹、上腹正中劇烈鈍痛，可放在放射至背部，可持續(xù)至少30 分鐘，1 小時(shí)內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定，總發(fā)作過程不超過6 小時(shí)[12]。膽絞痛為內(nèi)臟疼痛，通常由于激素或神經(jīng)刺激引起膽囊收縮，膽石堵塞膽囊或膽道，導(dǎo)致膽囊內(nèi)壓升高引起疼痛，待膽囊松弛后，膽石回落，疼痛逐漸減退，對(duì)于膽石癥的治療，根據(jù)George H.c 等人結(jié)合1980 至2000 年中相關(guān)無癥狀膽石癥自然病程的研究表明約10%至25%無癥狀膽石癥會(huì)向有癥狀疾病的進(jìn)展[13]。故對(duì)于無癥狀膽石癥推薦使用觀察療法，而有膽絞痛癥狀或出現(xiàn)其他并發(fā)癥如急性膽囊炎、膽管炎的膽石癥推薦治療方法為膽囊切除術(shù)。

急性膽囊炎可表現(xiàn)為右上腹痛，其腹痛與膽絞痛不同的是，后者疼痛穩(wěn)定、發(fā)作時(shí)間更長(zhǎng)，同時(shí)出現(xiàn)膽囊壁炎癥或合并膽道感染。目前國際共識(shí)會(huì)議指定的東京指南急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)局部炎癥跡象：右上腹痛、墨菲征；(2)全身炎癥反應(yīng)：發(fā)熱、CRP、白細(xì)胞升高；(3)影像學(xué)表現(xiàn)。在東京指南2013 的驗(yàn)證性研究中得出墨菲征對(duì)其診斷的敏感性20.5%，特異性為87.5%，根據(jù)東京指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性分別為91.2%和96.2%[14]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是急性膽囊炎目前主流治療方法，一項(xiàng)急性膽囊炎保守治療復(fù)發(fā)率的全球薈萃分析中提出22%的患者發(fā)展為復(fù)發(fā)性膽石相關(guān)疾病[15]，共識(shí)建議患者應(yīng)在進(jìn)展后72小時(shí)內(nèi)接受手術(shù)。在一項(xiàng)前瞻性研究中，與延遲性膽囊切除術(shù)相比，即使在癥狀超過72 小時(shí)后，早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍可安全治療急性膽囊炎，并具有較低的總體發(fā)病率，較短的總住院時(shí)間和抗生素治療時(shí)間以及降低的治療成本[16]。對(duì)于高危不適合行膽囊切除術(shù)的患者可行膽囊引流術(shù)，經(jīng)皮肝穿刺膽囊膽道引流術(shù)GBD是最常用技術(shù)，隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)領(lǐng)域不斷成熟，據(jù)目前幾項(xiàng)研究表明經(jīng)內(nèi)鏡穿刺引流術(shù)EGBD，尤其內(nèi)鏡超聲GBD 比經(jīng)皮經(jīng)肝GBD 更為有效和安全，但目前仍然需要更多高質(zhì)量的比較研究來強(qiáng)調(diào)EGBD 的優(yōu)越性[17]，同時(shí)對(duì)于輕中度癥狀患者在術(shù)前手術(shù)時(shí)應(yīng)運(yùn)用抗生素治療，重度患者在感染控制后延長(zhǎng)4 至7 天[18]。

急性膽管炎是肝內(nèi)外膽管的急性炎癥，與膽道梗阻繼發(fā)膽道感染相關(guān)。典型臨床表現(xiàn)為Charcot 三聯(lián)癥(發(fā)熱、右上腹痛、黃疸)，其中腹痛和發(fā)熱是急性膽管炎的最常見臨床特征，其發(fā)生率至少80%，而黃疸的發(fā)生率約為60%到70%之間。急性梗阻性化膿性膽管炎典型臨床表現(xiàn)為Reynolds 五聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、精神癥狀)，但五聯(lián)征罕見，根據(jù)報(bào)道僅3.5%-7.7%患者發(fā)生[19]。急性膽管炎的治療主要分為兩方面。其一為膽道感染，需要盡早經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，對(duì)于敗血性休克患者，應(yīng)在1 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)?shù)目咕委?，?duì)于其他病情較輕的患者，應(yīng)在診斷后6 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療，治療療程為在控制感染源后延長(zhǎng)為4 至7天[18]；其二為膽道阻塞則需要減壓和引流。內(nèi)鏡經(jīng)十二指腸乳頭膽道引流、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下膽管引流(EUS-BD)、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流(PTCD)或開放性手術(shù)可實(shí)現(xiàn)膽道引流。目前在急性膽管炎治療上廣泛使用內(nèi)窺鏡引流或PTCD，而使用外科引流術(shù)較少[20]。

Oddi 括約肌功能障礙SOD 是Oddi 括約肌機(jī)械性或功能性異常從而引發(fā)膽道或胰管梗阻相應(yīng)臨床癥狀的綜合征，女性發(fā)病率高于男性[21]。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。膽管SOD 常見于膽囊切除術(shù)后患者，主要表現(xiàn)為膽源性腹痛(持續(xù)至少30 分鐘的中度至重度穩(wěn)定疼痛)，肝功異常和膽總管擴(kuò)張，無膽管結(jié)石或其他結(jié)構(gòu)異常；胰管SOD 患者常見于特發(fā)性復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者，主要表現(xiàn)為胰源性腹痛，反復(fù)胰腺炎發(fā)作，排除存在其他病因的胰腺炎。診斷SOD 金標(biāo)準(zhǔn)為Oddi 括約肌測(cè)壓術(shù)，因其技術(shù)要求高及有局限性，近年來根據(jù)出臺(tái)的診斷標(biāo)準(zhǔn)羅馬IV 共識(shí)表明，只有符合羅馬標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行下一步性有創(chuàng)評(píng)估，可有效減少該操作并發(fā)癥的發(fā)生[22]。目前對(duì)于SOD 治療主要有藥物治療及經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)、手術(shù)括約肌成形術(shù)。藥物如鈣離子拮抗劑、硝酸酯類、胃腸道動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物等可緩解癥狀，但目前一些研究表明在安慰劑干預(yù)下約30%患者可得到癥狀改善[23]，故對(duì)于其發(fā)病機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

肝臟疾?。合嚓P(guān)的疾病主要有肝炎、肝膿腫等。肝臟疾病出現(xiàn)腹痛時(shí)，往往因肝包膜受累時(shí)引起疼痛。肝炎是指肝實(shí)質(zhì)的炎癥，各種病因?qū)е赂渭?xì)胞變性、壞死等肝臟功能受損，最常見病因的為病毒性如甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎，還有其他如毒素、藥物、自身免疫性疾病、脂肪沉積和代謝紊亂均可引起急性肝炎[24]。甲型病毒性肝炎是急性病毒性肝炎中最常見的類型，其嚴(yán)重性隨年齡增長(zhǎng)而增加[25]，根據(jù)多個(gè)省市近年流行病學(xué)調(diào)查，其發(fā)病率逐漸下降。患者超過70%有典型肝內(nèi)癥狀，表現(xiàn)為右上腹痛，疲勞，惡心嘔吐或黃疸等，肝外癥狀常見的有皮疹及關(guān)節(jié)痛。患者有傳染危險(xiǎn)因素加上典型癥狀同時(shí)有氨基轉(zhuǎn)氨酶升高應(yīng)考慮該病，血清抗HAV-IgM 抗體陽性可確診。因該病為自限性疾病，治療上予對(duì)癥支持治療，預(yù)防上可行接種疫苗。酒精性肝炎、藥物性肝炎等因其發(fā)病過程可導(dǎo)致肝臟腫大均可引起右上腹痛。

肝膿腫是因微生物通過膽管或血管進(jìn)入肝臟引起肝實(shí)質(zhì)的損害，微生物通常是細(xì)菌，也可見寄生蟲如阿米巴原蟲感染，很少存在真菌感染，其危險(xiǎn)因素有存在膽囊膽道或胰腺疾病，肝移植、糖尿病、肝臟介入手術(shù)治療等。肝膿腫典型癥狀為發(fā)熱及右上腹痛，約50-75%患者出現(xiàn)腹部癥狀。典型癥狀結(jié)合病原體結(jié)果(如細(xì)菌性，可根據(jù)病原體培養(yǎng)及實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌感染炎癥指標(biāo))及影像學(xué)表現(xiàn)可診斷該類疾病。治療上主要包括早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療及膿腫引流。膿腫引流術(shù)目前主要有超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)、腹腔鏡或開放手術(shù)引流治療。國內(nèi)研究表明，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)與腹腔鏡肝膿腫切開引流術(shù)相比效果好，術(shù)后康復(fù)較快，并發(fā)癥發(fā)生率較低[26]。

2.1.2 中上腹痛：以胰腺和胃疾病為主

急性胰腺炎：是由各種病因是胰酶異常激活，引起胰腺組織的自身消化的炎癥反應(yīng)，常見的危險(xiǎn)因素為膽結(jié)石及酒精，其他病因還有高甘油三酯血癥、遺傳、妊娠、藥物、ERCP 等內(nèi)鏡操作等，新進(jìn)明確的危險(xiǎn)因素還有大麻、炎癥性腸病、終末期腎病和胰腺癌[27]，吸煙也是AP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[28]。根據(jù)目前國內(nèi)大數(shù)據(jù)表示，急性胰腺炎呈逐年上升趨勢(shì)，這與目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們的生活習(xí)慣的改變相關(guān)。AP 經(jīng)典臨床表現(xiàn)為持續(xù)劇烈的中上腹痛，50%患者可放射至背部。膽源性AP 相比于其他病因引起的AP，疼痛定位清楚，10-20 分鐘達(dá)最大強(qiáng)度，發(fā)作迅速。對(duì)于AP 入院患者早期進(jìn)行評(píng)估嚴(yán)重程度可降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，目前可使用APACHE II)，BISAP 等作為嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)工具。根據(jù)輕中重度開展AP 早期治療。早期治療包括：靜脈補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、對(duì)膽源性胰腺炎早期干預(yù)。早期口服進(jìn)食可改善預(yù)后，降低死亡率，目前不提倡抗生素預(yù)防性使用。對(duì)于輕度膽源性AP 可入院同期行膽囊切除術(shù)，對(duì)于并發(fā)膽管炎，建議24 小時(shí)內(nèi)行ERCP。在國內(nèi)蔣鑫等人臨床特征分析中，酒精性AP 相比于膽源性AP 發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，臨床表現(xiàn)更重，病死率更高，故應(yīng)重視患病人群戒酒教育，以減少AP 不良結(jié)局的發(fā)生[29]。

消化性潰瘍PU：胃腸道粘膜被自身消化而形成的潰瘍，常見于胃、十二指腸，主要與幽門螺旋桿菌感染、非甾體抗炎藥物使用為常見危險(xiǎn)因素。根據(jù)Alan Barkun 等人薈萃分析：PU 中表現(xiàn)為上腹痛的平均患病率估算81%(95%CI，76%-85%)[30]，疼痛可放射至背部。因饑餓時(shí)胃酸在無食物緩沖情況下分泌時(shí)刺激作用大及夜間晝夜節(jié)律對(duì)胃酸分泌刺激作用最大的原因，十二指腸潰瘍患者通常會(huì)感到饑餓痛或夜間腹部疼痛。而患有胃潰瘍的患者因胃十二指腸動(dòng)力障礙而出現(xiàn)食物刺激癥狀，故會(huì)感到餐后腹痛。所有PU 患者都應(yīng)使用質(zhì)子泵抑制劑，一般使用6-8 周。根據(jù)其病因制定不同方案及療程，與幽門螺旋桿菌相關(guān)的治療主要推薦的標(biāo)準(zhǔn)一線療法為含鉍的四聯(lián)療法，療程14 天。梅浙川等人回顧性分析開展根除Hp 治療20 年后消化性潰瘍的發(fā)病率逐年下降[31]。PU 并發(fā)癥主要有出血、穿孔、梗阻等，及時(shí)的內(nèi)鏡治療和抑酸治療是成功治療的關(guān)鍵。

急性胃炎：為各種病因引起的急性胃黏膜損傷的炎癥過程，可通過內(nèi)鏡活檢確診的。病因包括感染、自身免疫、藥物、應(yīng)激等。臨床表現(xiàn)主要有上腹部癥狀如腹痛、飽脹，如由應(yīng)激或藥物引起可出現(xiàn)黑便和嘔血等胃出血情況，如有感染，可伴有寒戰(zhàn)高熱等表現(xiàn)。診斷一般通過早期胃鏡檢查可明確。在治療上主要消除病因及使用抑酸劑。目前中醫(yī)中藥治療研究頗多，一些中成藥如某些醫(yī)院自行研制中藥制劑對(duì)急性胃炎療效可觀，但仍需進(jìn)一步多方面多中心驗(yàn)證[32]。

2.1.3 左上腹痛

常與消化道潰瘍、胃炎(上文已敘述)及脾疾病有關(guān)。脾疾病較為罕見，可有各種病因引起的脾腫大、脾梗死、外傷所致的脾破裂或細(xì)菌性脾膿腫等。

2.1.4 下腹痛：主要與遠(yuǎn)端腸道病變相關(guān)

急性闌尾炎：是最常見的急腹癥，其病因目前尚不明確，可影響任何年齡的人，但最常見于10 至20 歲之間，男性終生風(fēng)險(xiǎn)為8.6%，女性為6.9%[33]。幾乎所有確診的闌尾炎病例中都報(bào)道有腹痛，同時(shí)典型表現(xiàn)中腹痛為首發(fā)癥狀。典型腹痛是從臍周開始，并隨炎癥轉(zhuǎn)移至右下腹部，稱之為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，僅50%患者出現(xiàn)此癥狀[34]。急性闌尾炎診斷主要依靠臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果如對(duì)該病診斷靈敏度及特異性高的CT。其治療方法包括開腹闌尾切除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)及保守治療。國內(nèi)多項(xiàng)研究表明在手術(shù)方式上，腹腔鏡下操作效果好，恢復(fù)快[35]。關(guān)于保守治療，近期的國內(nèi)研究均提示手術(shù)治療比保守治療效果好，但國外一項(xiàng)薈萃分析提示對(duì)于急性單純性闌尾炎抗生素治療的安全性和有效性與手術(shù)相仿，但其復(fù)發(fā)率20%[36]，故手術(shù)治療仍為首選。

急性憩室炎：憩室病是指存在腸道粘膜通過薄弱部位向外突出形成的袋狀結(jié)構(gòu)的疾病，而憩室炎為憩室的炎癥，僅有4%的憩室病可發(fā)展為憩室炎。急性憩室炎最常見的癥狀為腹痛，因主要累及乙狀結(jié)腸，故常表現(xiàn)為左下腹痛，若累及盲腸可表現(xiàn)為右下腹痛，約15%患者伴有腸梗阻、膿腫、瘺或穿孔等并發(fā)癥相應(yīng)癥狀。朱新影等回顧性分析所在醫(yī)院10 年的病例發(fā)現(xiàn)急性結(jié)腸憩室炎好發(fā)于中老年的男性，腹部增強(qiáng)CT 在診療過程中有重要作用，并發(fā)癥少見，預(yù)后良好[37]，在治療上，對(duì)于無并發(fā)癥的急性憩室炎主要使用抗生素治療，對(duì)于容易復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行評(píng)估后可行擇期預(yù)防性乙狀結(jié)腸切除術(shù)，伴有并發(fā)癥的患者根據(jù)并發(fā)癥及患者情況行相應(yīng)手術(shù)處理。

2.1.5 彌漫性腹痛

急性腸梗阻：因機(jī)械梗阻原因或腸道動(dòng)力原因等引起腸道內(nèi)容物無法正常通過腸腔。臨床上腸梗阻最常見的原因是腹部手術(shù)后因腸粘連引發(fā)，其他病因有惡性腫瘤、疝、膽石癥、克羅恩病等。部分或完全性腸梗阻可引起急性劇烈性腹痛。腸梗阻癥狀主要有腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。在一項(xiàng)納入300 例腸梗阻患者的研究中，報(bào)道腹痛發(fā)生率92%，嘔吐82%，腹部壓痛64%，和腹脹59%[38]，而腸扭轉(zhuǎn)而導(dǎo)致腸梗阻的患者的研究中，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)中約58%出現(xiàn)疼痛，大多數(shù)盲腸患者腸扭轉(zhuǎn)89%出現(xiàn)疼痛[39]。診斷主要依靠X 線及CT，其中X 線可初步判斷腸梗阻，CT 對(duì)腸梗阻類型和病因的診斷率更高。治療包括保守治療及手術(shù)治療，約50%患者保守治療可緩解，對(duì)于病情惡化出現(xiàn)腸穿孔、嚴(yán)重缺血等，可行手術(shù)治療，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可減少住院時(shí)間及并發(fā)癥，提高安全性，但目前仍有自身局限性及并發(fā)癥[38]。

急性腸系膜缺血：突發(fā)的腸道血液灌注不足，通常由于血管閉塞、痙攣引起血流減少或中斷，常見于腸系膜動(dòng)脈血栓形成?；颊吆喜⒂蟹款?、急性心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈夾層等心臟血管疾病等易出現(xiàn)急性腸系膜缺血。最常見的主訴為腹痛，其腹痛特點(diǎn)為非特異性的，腹痛程度與體格檢查結(jié)果不符合，可有餐后腹痛、厭食、體重減輕等前驅(qū)癥狀，腹痛的發(fā)作程度及范圍與血管病變范圍、持續(xù)時(shí)間相關(guān)。診斷金標(biāo)準(zhǔn)為CT 血管造影，目前暫無早期生物學(xué)標(biāo)記運(yùn)用于診斷，目前研究部分標(biāo)記物乳酸、D 二聚體、及小腸壞死的標(biāo)志物I-FABP、平滑肌蛋白22 對(duì)該疾病有提示性作用，具體研究仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。治療關(guān)鍵在于早期灌注，抗凝及抗生素使用。針對(duì)病因不同可有不同的處理，如急性腸系膜動(dòng)脈血栓形成可手術(shù)或血管介入血運(yùn)重建，若病情進(jìn)展出現(xiàn)并發(fā)癥，則同時(shí)治療并發(fā)癥。一項(xiàng)研究表明盡管血管內(nèi)技術(shù)開展后使用增加，死亡率仍保持不變[40]，但Erben Y 等人回顧性研究表明血管內(nèi)干預(yù)可縮短住院時(shí)間，有明顯成本效益[41]，故血管內(nèi)技術(shù)仍有很大發(fā)展前景。

2.2 常見慢性腹痛相關(guān)疾病

慢性腹痛的病因以功能性疾病最為常見，在診斷功能性疾病之前，應(yīng)當(dāng)設(shè)法排除器質(zhì)性疾病。常見器質(zhì)性疾病有慢性胰腺炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎。

慢性胰腺炎主要表現(xiàn)為腹痛和胰腺功能不全如脂肪瀉。其典型的腹痛性質(zhì)與急性胰腺炎腹痛特征相似，但其疼痛模式具有明顯個(gè)體差異，因該類患者可能會(huì)出現(xiàn)痛覺過敏(中樞性疼痛狀態(tài))[42]，故其疼痛可能在處理胰腺本身疾病后依舊存在。最近的研究集中在探索其與患糖尿病和胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)程度。在治療上，對(duì)于引起慢性胰腺炎的胰管結(jié)石或狹窄可行內(nèi)鏡(支架植入)或外科手術(shù)治療；對(duì)于胰腺功能不全可行酶替代療法；對(duì)于腹痛情況予止痛藥物或輔以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，三環(huán)類抗抑郁藥使用，也可行腹腔神經(jīng)叢阻滯或神經(jīng)溶解。遺傳因素也是慢性胰腺炎病因之一，故現(xiàn)正在研究相關(guān)的基因治療，其效果及安全性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

慢性胃炎：慢性胃炎臨床表現(xiàn)不明顯，可表現(xiàn)為上腹部不適等。與急性胃炎病因、治療方式相似，其區(qū)別主要為內(nèi)鏡下粘膜活檢組織病理學(xué)上炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)類型。急性炎癥主要為中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，慢性炎癥主要為單個(gè)核細(xì)胞混合浸潤(rùn)。

慢性膽囊炎：可表現(xiàn)為膽絞痛，具體敘述同膽石癥。

腸易激綜合征IBS：為慢性腹痛最常見胃腸道功能性疾病，其特征是慢性腹痛以及排便習(xí)慣改變。全球患病率約11.2%，我國患病率在6%左右[43]，其病理生理機(jī)制尚未明確，目前研究主要考慮可能與腸道免疫激活改變，腸通透性以及腸和結(jié)腸微生物組有關(guān)[44]。IBS 的腹痛為診斷的前提。腹痛具有異質(zhì)性，腹痛程度不一，位置和性質(zhì)差異大，一般認(rèn)為下腹痛最為常見。部分患者訴排便后腹痛可緩解，但部分患者訴排便后可加重[45]。根據(jù)羅馬標(biāo)準(zhǔn)IV中，IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)為癥狀發(fā)作應(yīng)至少在診斷前6 個(gè)月發(fā)生，并且最近3 個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)腹痛，平均每周一日，同時(shí)符合以下3 項(xiàng)中2項(xiàng)：癥狀與排便相關(guān)、伴排便頻率或性狀改變。IBS 治療上主要飲食調(diào)整(減少低聚糖、單糖、二糖、多元醇或產(chǎn)氣食物)和藥物對(duì)癥輔助治療(最近的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持腹瀉型IBS 使用利福昔明，依魯巴多林和薄荷油。治療便秘性IBS 可使用魯比前列酮和利那洛肽)在一項(xiàng)薈萃分析中表明IBS 患者的焦慮和易于水平明顯高于健康對(duì)照者，其中約60%IBS 患者有社會(huì)心理問題。故IBS 患者應(yīng)對(duì)焦慮和抑郁癥狀進(jìn)行系統(tǒng)檢查和治療[46]。

炎癥性腸病IBD 為慢性胃腸道炎癥，包括2 種疾病，潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。在一項(xiàng)全球發(fā)病率研究上提示每10萬人口每年平均有4.8 例新發(fā)UC 和3.5 例新發(fā)CD 病例，但各個(gè)地區(qū)發(fā)病率有所不同，與經(jīng)濟(jì)及人口密度相關(guān)[47]，我國現(xiàn)有流行病學(xué)表現(xiàn)IBD 發(fā)病率有上升趨勢(shì)，2004 至2014 年有35 萬病例，到2025 年預(yù)計(jì)可達(dá)150 萬例[48]。IBD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與性別、年齡、人種、遺傳、吸煙及某些藥物使用有關(guān)。目前IBD 的發(fā)病機(jī)制目前暫不明確，但兩者有各自獨(dú)特的病理改變和臨床特點(diǎn)。UC 特點(diǎn)為結(jié)腸粘膜層的炎癥復(fù)發(fā)與緩解交替出現(xiàn)，通常累及直腸，臨床表現(xiàn)通常為腹瀉、腹痛、里急后重、便秘或粘液血便，易并發(fā)嚴(yán)重出血、爆發(fā)性結(jié)腸炎和中毒性巨結(jié)腸、穿孔等并發(fā)癥。CD 為透壁性炎癥和跳躍性病灶，通常累及回腸和近端結(jié)腸，臨床表現(xiàn)上較UC 多變，有長(zhǎng)期腹瀉、腹痛、體重減輕、發(fā)熱等，易并發(fā)出血、瘺管形成、肛周膿腫等。因CD 病變常發(fā)生于回腸，患者常有右下腹疼痛的表現(xiàn)，而UC 病變常累及直腸，故常有左下腹疼痛的表現(xiàn)。同時(shí)CD 腹痛發(fā)生率(50%)高于UC(37%)[49]。在治療上對(duì)于IBD 的腹痛，有些患者在疾病緩解后仍可出現(xiàn)腹痛表現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)可減輕疼痛[49]，阿片類藥物無法改善IBD 患者的腹痛及生活質(zhì)量[50]。對(duì)IBD 診斷通常需考慮臨床表現(xiàn)，多次的影像學(xué)、內(nèi)鏡和病理學(xué)的檢查，目前已發(fā)現(xiàn)多種血清學(xué)標(biāo)記物可協(xié)助診斷，常用的有pANCA抗中性粒細(xì)胞蛋白抗體和釀酒酵母菌抗體 (aASCA)。治療主要使用生物制劑及并發(fā)癥治療。在一項(xiàng)隨訪50 年的死亡率研究表明，IBD 可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，引入生物療法后，死亡率仍保持增加，但隨時(shí)間的推移而減少[51]。

其他腹痛相關(guān)疾?。簮盒阅[瘤相關(guān)疼痛：對(duì)于胃癌、胰腺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤性疾病，易引起相應(yīng)部位的腹部疼痛或出現(xiàn)腫瘤疼痛綜合征。

3 總結(jié)

在評(píng)估腹痛時(shí)，我們需要了解腹痛的可能機(jī)制、腹痛特點(diǎn)及其常見病因，及時(shí)識(shí)別疾病，為診斷與治療提高效率。但目前功能性疾病相關(guān)的慢性腹痛機(jī)制尚未明確，其機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。