疏肝健脾和胃法治療慢性萎縮性胃炎的臨床研究進展

謝家誠，崔引航，徐東強，唐梅文

(1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧)

0 引言

慢性萎縮胃炎(chronic atrophic gastritis GAG)是慢性胃炎的一種類型，系長期的慢性炎癥反復刺激胃黏膜上皮，導致其受損，病變擴展至腺體深部，腺體破壞、數(shù)量較少，固有層纖維化，黏膜變薄，伴或不伴腸腺化生和 (或) 假幽門腺化生為特征的一種慢性消化系統(tǒng)疾病，CAG 的臨床表現(xiàn)可分為非特異性消化不良癥狀和消化道癥狀，臨床上常表現(xiàn)為上腹部脹悶不適，或者上腹部疼痛等非特異性消化不良癥狀，或伴有反酸、噯氣、食欲減退、惡心欲吐、口干口苦等消化道癥狀[1]。GAG 伴有腸上皮化生及異型增生常是胃癌的癌前病變，瑞典的一項隊列研究報告表明有2%的CAG 在20 年內(nèi)可發(fā)展為胃癌[2]。在治療方面，現(xiàn)代醫(yī)學認為GAG 病情輕者不需治療，當伴有胃黏膜上皮增殖異常、胃固有腺體萎縮時應積極治療，主要采取根除HP、增強胃動力、保護胃黏膜、補充葉酸及B 族維生素促進胃黏膜修復等治療方法，目前尚無治療GAG 的特效藥物[3]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學經(jīng)過長期的臨床實踐及臨床觀察，運用辨證論治與個體化用藥相結(jié)合治療GAG 可以明顯的改善患者的臨床癥狀，并且對部分伴有腸上皮化生及異型增生具有逆轉(zhuǎn)或阻斷作用，從而降低癌變風險[4]。疏肝健脾法是中醫(yī)治療GAG 的常用方法，具有較好的臨床療效，故將其臨床研究進展狀況做簡要的概述。

1 慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)淵源

慢性萎縮性胃炎在臨床上常表現(xiàn)為上腹部隱痛或脹悶不適、噯氣反酸等癥狀，四診合參，本病在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中可歸為“胃痛”、“痞滿”等范疇。脾為陰土，胃乃燥土，脾胃同居中焦，為氣機升降之樞紐，脾氣主升，胃氣主降，脾主運化水谷精微，胃主司受納腐熟水谷，正如《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”隋·巢 元方在《諸病源候論·脾胃諸病候》中也提到：“脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)，則谷化而能食”。古代醫(yī)家早已認識到此病與肝脾不和密切相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》也初步闡述了胃痛乃肝脾不和所致，如《素問·六元正紀大論》謂：“木郁之發(fā)，太虛?；瑁莆镆詳_，大風乃至，屋發(fā)折木，木有變。故民病胃脘當心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識人，善暴僵仆?！彼濉こ苍皆凇吨T病源候論·諸痞候》中結(jié)合病位、病機對痞滿作出闡釋：“諸痞者，營衛(wèi)不和，陰陽隔絕，臟腑痞塞而不宣，故謂之痞，其病之候，但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿，閉塞不通?！笨偟膩碚f，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就奠定了對脾胃系統(tǒng)疾病的辨證論治體系。

2 病因病機

肝者，其志為怒，脾者，其志為思；怒則氣逆，思則氣結(jié)，憂思惱怒，氣機郁滯而致肝脾受損，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運，胃氣阻滯失于和降，不通則痛，亦或不榮而痛而發(fā)為本病，正如清·沈金鰲在《雜病源流犀燭·胃病源流》中曰：“胃痛，邪干胃脘病也?！└螝庀喑藶橛壬酰阅拘员?，且正可也?！北静〔∥辉谄⑽?，與肝密切相關(guān)。

孫豐雷教授[5]認為肝足厥陰之脈，夾胃，屬肝，絡膽；GAG 的發(fā)病與肝脾不和息息相關(guān)，肝體陰而用陽，主疏泄調(diào)暢氣機，脾氣主升，胃氣主降；若肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾胃氣機升降失常，中焦氣機阻滯不通，氣滯日久積濕生痰、胃絡瘀滯而發(fā)為本病。謝晶日教授[6]在臨床工作中發(fā)現(xiàn)：在現(xiàn)代社會，由于經(jīng)濟的高速發(fā)展，人類的生活的壓力及工作壓力巨大，從而使焦慮、抑郁等精神因素日漸成為GAG 常見的致病因素。情志不遂，肝氣失于條達，橫逆乘脾犯胃發(fā)為本病。

朱丹溪在《丹溪心法》說到：“欲知其內(nèi)者，當以觀乎外”?，F(xiàn)代醫(yī)學電子胃鏡檢查也屬于中醫(yī)望診一部分。萎縮性胃炎鏡下表現(xiàn)為黏膜紅白相間，以白色為主，黏膜下血管顯露，色澤灰暗，皺襞變平甚至消失，若伴增生，可見黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀[7]。張金麗綜合研究311 例GAG 患者的中醫(yī)證型、電子胃鏡表現(xiàn)及病理組織學的結(jié)果，從而發(fā)現(xiàn)肝胃不和型以膽汁反流、出血點、紅斑滲出為主，占74.19%，高于其他證型(P＜0.05)[8]。葉彬研究386 例GAG 患者的中醫(yī)分型、胃鏡表現(xiàn)和病理組織學的結(jié)果，其中肝胃不和型的GAG 患者占25.1%，以單純萎縮及伴膽汁反流為主，占59.8%，遠高于其他證型(P＜0.05)[9]。

綜上所述，肝為風木，脾胃屬土，土為木之所勝，土虛木郁，木盛乘土。正如《傷寒雜病論》所言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，”兩者在生理上相互為用，病理上相互傳變。

3 疏肝健脾和胃法在臨床中治療慢性萎縮性胃炎簡況

3.1 名中醫(yī)在臨床中治療GAG 的學術(shù)思想及經(jīng)驗

李桂賢教授[10]認為GAG 患者多因情志不暢，肝氣失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，而致脾虛胃弱，氣血生化乏源，脾胃失于榮養(yǎng)，日久則而致萎縮，故治療當以疏肝健脾和胃為法，臨床中主要以柴芍六君湯加減進行治療，常用藥物有：柴胡、白芍、黨參、茯苓、白術(shù)、姜半夏、陳皮、丹參、鱉甲、炙甘草。林真壽教授[11]提出“調(diào)肝膽為治胃之大法”的治療思路，他認為肝臟體陰而用陽，不得過用辛散之品，以防耗損肝陰，故其在臨床中治療GAG 常用平淡之法、輕靈之品，處方用藥兼顧肝膽之舒暢條達，脾之健運升清，胃之受納和降。常用藥物有：柴胡、白芍、香附、佛手、枳殼、香櫞皮、木香、綠萼梅、青陳皮、玫瑰花等，而肝胃不和常兼郁火、陰傷、夾瘀，故在治療上兼郁火者宜清散郁火，加丹皮、桑葉、柴胡、黃芩；傷陰者，可加生地、白芍、龜板、玄參以滋陰養(yǎng)肝；夾瘀者，可加郁金、丹參、赤芍等少量養(yǎng)血袪瘀之品。朱方石教授[12-13]認為CAG 以脾胃虛弱為發(fā)病之基，大多由于土虛木乘或肝旺乘土所致，中醫(yī)治以疏肝和胃，扶土健脾為法，臨床上常選用柴胡疏肝散加減進行治療，常用藥物：柴胡、芍藥、枳殼、香附、陳皮、郁金、川芎、莪術(shù)、白花蛇舌草、云母石、炙甘草。通過臨床觀察顯示，該方有確切的臨床療效，特別是在癥狀學改善方面具有明顯優(yōu)勢。鄭亮教授[14-16]依據(jù)葉天士“肝為起病之源，胃為傳病之所”的理論，認為肝性為木，脾胃屬土，木為土之所不勝，GAG 發(fā)病與木勝乘土，肝胃不和相關(guān)，故治以疏肝理氣，健脾和胃止痛為法，方選抑肝散加減，常用藥物：柴胡、茯苓、白術(shù)、鉤藤、當歸、川芎、甘草等；通過臨床觀察研究顯示，抑肝散能顯著改善患者上腹部脹滿疼痛、反酸、噯氣、寐差、情志不舒等癥狀，證候療效總有效率優(yōu)于對照組，其中對寐差、情志不舒等癥狀積分改善具有顯著優(yōu)勢。李玉奇教授[17]認為治胃先理脾，理脾先舒肝，舒肝莫過芳香化氣以防耗傷氣陰；其指出芳香之品宣暢氣機，肝氣亦隨之調(diào)達，而芳香之藥又可化濁，濁去則脾胃健，此乃肝脾同調(diào)，理脾舒肝，當先實脾之奧旨，擬方：柴胡、紫蘇、藿香、蒼術(shù)、丁香、檀香、木香、桃仁。

3.2 中醫(yī)藥治療

《景岳全書·心腹痛》：“胃脘痛證，多有因食、因寒、因氣不順者，然因食因寒，亦無不皆關(guān)于氣，蓋食停則氣滯，寒留則氣凝，所以治病之要，但察其果屬實邪，當以理氣為主”[18]。唐梅文[19]臨床中用加味七方胃痛免煎顆粒(紅參須、白術(shù)各2 包，黃芪、茯苓、白芍、炒雞內(nèi)金、木香、枳實、半夏、黃連、吳茱萸、黃精、丹參、天花粉、瓜蔞殼、炙甘草各一包)治療GAG 患者43 例，每日1 劑，分2次開水沖服。對照組GAG 患者43 例給予奧美拉唑腸溶片20mg/片，每次1 片，每12 小時口服一次；嗎丁啉10mg/片，每次1 片，三餐前口服；乳酶生0.15g/片，每次4 片，每日三次。3 個月為1 療程，1 療程治療后總有效率治療組76.7%優(yōu)于對照組58.1%(P＜0.05)，且治療組在治療后病理萎縮及腸上皮化生分級程度為中、重度的患者例數(shù)較治療前減少，治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。顧小生等[20]隨機平行對照治療，對照組62 例GAG 患者給予口服“奧美拉唑腸溶膠囊20 mg bid，阿莫西林膠囊1.0 g bid (過敏者改服克拉霉素片0.5 g bid) ，膠體果膠100 mg bid”。治療組62 例，在對照組的基礎(chǔ)上加服加味逍遙散(柴胡10g、枳殼10g、郁金10g、木香10g、砂仁6g、木蝴蝶15g、白芍15g、當歸15g、黃芩10g、蒲公英10g、炒白術(shù)15g、茯苓15g、太子參15g、石斛10g)，每日1 劑，水煎分2 次服。4 周為1 個療程，8 周后復查胃鏡及取活檢進行病理組織學檢查，結(jié)果示：治療組總有效率為91.93%優(yōu)于對照組82.25%(P＜0.05)。胡浩[21]用柴胡疏肝散加味(柴胡10g、炒枳殼15g、白芍15g、炒白術(shù)10g、炒香附15g、茯苓15g、吳茱萸3g、黃連6g、佛手6g、炒延胡索15g、綠萼梅10g、半枝蓮25g、丹參15g、甘草6g，日1 劑，水煎分早晚2 次溫服)治療GAG 患者50 例。而對照組30 例，給予養(yǎng)胃舒沖劑(合肥神鹿雙鶴藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：Z34020289，10mg/袋)，10g/次，2 次/d，沖服；兩組均連續(xù)治療90d 為1 療程，1 療程后總有效率治療組92%優(yōu)于對照組66.7%(P＜0.05)。謝晟潔等[22]采用柴胡疏肝散合香砂六君子湯加減(柴胡9g、白芍10g、川芎9g、枳殼15g、香附9g、黨參10g、白術(shù)10g、茯苓15g、半夏15g、陳皮6g、木香10g、砂仁6g、甘草6g，每日1 劑，水煎2 次，飯后1h 后溫服)治療GAG 患者45 例；對照組40例，口服“胃復春片4# tid”(成分：紅參、香茶菜、炒枳殼等，規(guī)格：0.395g×80 片，杭州胡慶余堂藥業(yè)，國藥準字Z20040003) ；兩組均治療6 個月為1 療程，結(jié)果示：總有效率治療組88.9%優(yōu)于對照組62.5%(P＜0.05)。毛曉琴[23]隨機平行對照治療，治療組43 例給予柴芍六君子湯加減治療(柴胡15g，陳皮15g、白術(shù)15g，茯苓15g，黨參25g，白芍20g，灸甘草10g，清半夏15g)，加水800mL 煎服，1 日2 次，每次250mL；對照組43 例給予阿莫西林2g、奧美拉唑40mg、替硝銼1g、鋁碳酸鎂0.5g，早晚各服1 次；28 天為1 療程，結(jié)果示：治療組總有效率為97.6%優(yōu)于對照組86.1%(P＜0.05)。

4 小結(jié)與展望

肝胃不和型慢性萎縮性胃炎為臨床常見病，病因病機明確，通過癥狀、體征及病史并結(jié)合電子胃鏡及組織病理檢驗可明確診斷，中醫(yī)方面，以疏肝理氣，健脾和胃為法，臨床中常選用柴胡疏肝散進行化裁。目前西醫(yī)治療GAG 尚缺乏特效藥物[24]，《中國慢性胃炎共識意見》[25]認為，GAG 的治療目的在于緩解臨床癥狀、改善胃黏膜炎癥及促進黏膜修復，治療原則上，盡可能針對病因，遵循個體化原則。Hp 陽性者應根除Hp，根據(jù)癥狀可采用促胃腸動力藥、消化酶制劑、抑酸藥，精神因素明顯者可加用抗抑郁或抗焦慮藥物。而中醫(yī)藥治療GAG 可以明顯改善臨床癥狀，降低癌變風險。在未來的科研，應進一步探究GAG 胃黏膜病變程度與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性，并進一步完善中藥對抑制胃黏膜腸上皮化生及不典型性增生的作用機理研究，為中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎提供有力的科學實驗數(shù)據(jù)。