泌尿系結(jié)石治療策略及研究進展

王東艷，楊志剛

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學 包頭市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

0 引言

泌尿系結(jié)石作為外科急腹癥范疇的一種多發(fā)病，常見病，在外科治療中較為常見，患者遭受長時間疼痛折磨，身心健康、生活質(zhì)量均受到嚴重影響。如果不能及時有效的接受治療，病情會進一步發(fā)展成梗阻性腎病、進行性腎功能不全，感染性膿毒血癥等嚴重威脅到患者的生命安全。現(xiàn)如今泌尿系結(jié)石的治療方案主要歸納為以下幾種。

1 保守治療

排石藥物治療針對于結(jié)石≤0.6 cm且不伴有尿路梗阻，無感染、結(jié)石停留于局部少于2周，排石方法大量飲水（每日飲水量約2500-3000 mL）、口服a受體阻滯劑、雙氯芬酸鈉、利尿通淋中成藥、口服枸櫞酸鈉或碳酸氫鈉片堿化尿液等。但是藥物治療效果較差多不被建議采用。

2 體外沖擊波碎石（ESWL）

通過藥物保守治療泌尿系結(jié)石，效果往往不理想，隨著微創(chuàng)技術發(fā)展，ESWL被廣大患者所接受，對于結(jié)石直徑＜2 cm的腎結(jié)石，碎石效果較明顯。有關文獻報道[1]直徑超過2 cm的結(jié)石也可采取ESWL，但可能存在多次碎石。沖擊波在水電中無耗損的傳播，穿透軟組織時無明顯衰減的特性，這為碎石技術奠定了基礎，1984年第一臺液電體外沖擊波碎石機在我國問世，利用沖擊波集合的能量擊碎體內(nèi)結(jié)石，使結(jié)石隨尿液排出體外。

操作方法：根據(jù)結(jié)石部位選擇恰當?shù)捏w位，首先根據(jù)B超或X線、泌尿系CT片提示診斷泌尿系結(jié)石明確，確定結(jié)石位置，進行初步定位，在B超顯示屏上搜索結(jié)石，移動沖擊波源或患者，使焦點與結(jié)石重疊，開始時能量相對較低，逐漸增加，在轟擊過程中需隨時觀察結(jié)石是否發(fā)生偏離，如發(fā)生偏離及時調(diào)整，確保有效的轟擊，通常碎石時間20 min左右，治療后需密切觀察患者有無出現(xiàn)血尿、腰痛、感染等并發(fā)癥，并做出相應的處理，并采取預防措施防止復發(fā)。

3 內(nèi)鏡治療

3.1 輸尿管鏡碎石取石術（URL）。ESWL雖然有很多優(yōu)勢，對直徑小的結(jié)石有一定的碎石作用，但對于直徑較大的結(jié)石，其治療效果存在一定的限制。隨著輸尿管鏡技術的發(fā)展，對于直徑大于1 cm，保守治療及體外沖擊波治療結(jié)石失敗、因結(jié)石引起梗阻性腎積膿、合并輸尿管狹窄者，均適用于輸尿管鏡取石，有關文獻報道[2]URL手術對直徑＞1.5 cm合并結(jié)石嵌頓治療效果明顯優(yōu)于ESWL。

輸尿管硬鏡適用于輸尿管中段及下端結(jié)石，對于輸尿管上段結(jié)石處理相對比較困難，易造成輸尿管結(jié)石逆行移位進入腎盂腎盞可能，而輸尿管軟鏡就可直接到達輸尿管病變部位，進行碎石。

手術過程：常規(guī)術前準備，腰硬聯(lián)合麻醉下或者全麻下取截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡后進入膀胱，尋找輸尿管開口，插入導絲，經(jīng)輸尿管鏡鞘擴張后，在導絲的引導下置入輸尿管鏡，如果結(jié)石較大，難以跨越結(jié)石，可進行輸尿管氣壓彈道碎石或鈥激光碎石，以低壓的方式進行沖洗，其中氣壓彈道碎石主要通過形成能量驅(qū)動產(chǎn)生脈沖式?jīng)_擊進行擊碎結(jié)石，而鈥激光碎石是通過脈沖式激光產(chǎn)生能量氣化進行粉碎結(jié)石，兩種碎石效果相比鈥激光碎石明顯優(yōu)于氣壓彈道碎石[3]。

輸尿管鏡也屬于侵入性操作，造成的輸尿管損傷的比例也在逐漸增大，有關文獻報道其發(fā)生率2%左右[4]，其中包括出血、感染、輸尿管穿孔、輸尿管粘膜撕脫甚至輸尿管斷裂，輸尿管狹窄，尿液反流等。一般術后次日復查KUB了解碎石情況，若有結(jié)石殘余，必要結(jié)合ESWL輔助碎石。

3.2 經(jīng)皮腎鏡取石術（PNCL）。PNCL是指在腰背部經(jīng)皮膚穿刺通道然后進入腎集合系統(tǒng)，形成一個由皮膚-腎乳頭-腎盞-腎盂的經(jīng)皮通道，隨后進入集合系統(tǒng)及輸尿管上段，尋找的尿路結(jié)石，使用碎石工具擊碎后取出體外。與ESWL和開放手術相比，PNCL手術創(chuàng)傷比開放性手術小，且在直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并碎石取石，其臨床效果確切，有效改善患者腎功能、減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

4 腹腔鏡輸尿管取石

近年來由于腹腔鏡系統(tǒng)設備及手術器械的進步，開始用腹腔鏡輸尿管切開取石，現(xiàn)在越來越多的學者認為經(jīng)后腹腔入路切開取石安全性高，并發(fā)癥少，因其可有效的避免腸管損傷，術后粘連性腸梗阻的發(fā)生率下降，術后尿瘺的發(fā)生率降低。

手術方法：患者麻醉后，通過膀胱鏡下預置輸尿管支架管到結(jié)石所在部位，經(jīng)后腹腔入路建立有效氣腹，再置入手術器械，在可觀察狀態(tài)下尋找包含結(jié)石的輸尿管，將輸尿管切開、取石，然后放置輸尿管支架管，最后縫合切口，放置引流。無論是URL、腹腔鏡取石均有一定程度的術后并發(fā)癥，術后發(fā)生輸尿管狹窄概率略有差異，在3%-10%之間[5]。

5 開放手術治療

針對以上方法治療腎結(jié)石存在手術禁忌，或出現(xiàn)相應并發(fā)癥需手術處理，需行開放性手術。

手術方法：患者麻醉后取適當體外，膀胱結(jié)石取患者下腹部正中切口，進入膀胱內(nèi)取石，腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石取患者11肋間做手術切口，進入腹腔，游離腎臟或輸尿管，切開進行取石，置入輸尿管支架管，縫合，置入引流管。因開放手術創(chuàng)傷較大，患者并發(fā)癥發(fā)生率高，現(xiàn)已不被作為首選治療方式，微創(chuàng)手術因其并發(fā)癥發(fā)生低，治療時間短，被廣泛推廣。

6 結(jié)論

泌尿系結(jié)石病因機制復雜，在治療上要具體結(jié)合結(jié)石的部位、大小、多少，有無合并感染等綜合因素進行分析選擇。隨著醫(yī)療水平及設備不斷發(fā)展進步，碎石方法多樣化，ESWL、PNCL、URL、腹腔鏡切開取石術在尿路結(jié)石的治療上得到了廣泛應用，針對于復雜性尿路結(jié)石可考慮多種方法聯(lián)合治療，但目前對于嵌頓性輸尿管結(jié)石治療方法尚未形成統(tǒng)一的定論，無論選擇何種碎石方式，都有一定的手術風險及并發(fā)癥，術后均要定期復查，針對治療失敗或治療后仍有結(jié)石殘留，應選擇多種方法聯(lián)合治療進行碎石，要充分考慮每種手術的治療優(yōu)缺點，盡量發(fā)揮其優(yōu)點，將并發(fā)癥將到最低，使患者更長久的獲益。