新型冠狀病毒肺炎疫情期間不容忽視的疾病
——脊柱結核

熊維，李志敏，賀茂林

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西 南寧)

0 引言

2019年12月中國湖北省武漢市發(fā)生了不明原因的肺炎。2020年1月7日，中國科學家分離出了一種新型冠狀病毒——嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒2(SARS-CoV-2)[1]。2020年2月WHO將這種不明原因的肺炎命名為2019新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，其傳染性極強，R0平均高達3.28[2]。隨著疫情的蔓延，韓國、伊朗、意大利、美國等也相繼爆發(fā)了相關病例。截至到2020年4月28日，我國累計報道確診患者84000余例。境外累計報道確診患者310萬余例。WHO已于2020年3月11日宣布COVID-19全球大流行。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會將2019新型冠狀病毒納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，采取甲類傳染病管理，國家衛(wèi)健委也制定了相關的診療指南。最新的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》指出，該新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，有包膜。新型冠狀病毒感染的患者及無癥狀感染者為主要傳染源。呼吸道飛沫及密切接觸為主要傳播途徑，也存在氣溶膠傳播可能。人群普遍易感。潛伏期為1-14天，多為3-7天，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎疾病患者預后較差。臨床分型為輕型，普通型，重型，危重型。死亡患者尸檢提示，該病毒不僅造成肺臟的實變，同時對心臟、肝臟、脾臟、腎臟等臟器造成不同程度的損害[3]。結核病也是一種經呼吸道傳播的疾病，主要侵及肺臟，可造成全身多個臟器的病變。

脊柱是結核病最常見的骨骼受累部位。據(jù)報道，骨結核占肺外結核的11.3%，其中脊柱結核占絕大部分，超過半數(shù)[4]。脊柱結核多繼發(fā)于肺結核或泌尿生殖系統(tǒng)結核[5-6]。結核分支桿菌從原發(fā)感染部位經血行播散至椎體松質骨，常累及胸腰椎，造成椎體的破壞，進而侵及椎間盤組織[7]。常常因椎體前方塌陷引起“駝背”[8]，最終導致脊柱畸形，不穩(wěn)定，神經功能障礙等[6-7]。脊柱結核的臨床癥狀可以是全身性的，也可以是局部性的[7]。全身癥狀包括體重下降，厭食，發(fā)熱，盜汗等[7]。同時可能合并背痛，神經功能異常(疼痛，麻木，肌肉無力)等局部不適[6,9]。當侵及周圍軟組織時候可引起周圍膿腫[7]。當懷疑罹患脊柱結核時，應首選核磁共振(MRI)檢查，MRI可以發(fā)現(xiàn)早期病變，并且有助于發(fā)現(xiàn)跳躍病變及有利于鑒別診斷的需要[7,10]。早期病變X片常顯示正常，只有當椎體骨質丟失30%以后才有X線片改變[11]。當條件不允許做MRI時，也可使用CT檢查。脊柱結核的確診只能依賴于穿刺活檢[7]。同時，一些血清學檢查也可有助于診斷，例如：血常規(guī)，血沉(ESR)等，疾病發(fā)生時，血沉升高，白細胞正常。疾病控制以后ESR恢復正常[6]。WHO建議當發(fā)生肺外結核時候要進行痰液檢查及胸片檢查。用以評估肺結核的風險。隨著結核病的耐藥問題，日益嚴重，在當前COVID-19全球大爆發(fā)期間，作為免疫力低下的脊柱結核患者將有更大的暴露風險，同時脊柱結核這種疾病也極可能趁虛而入，應該引起醫(yī)院及社會足夠重視。我們將主要從COVID-19患者的脊柱結核的易感性及COVID-19流行期期間，如何更加合理的診療等幾個方面加以闡述。

1 脊柱結核患者對新型冠狀病毒的易感性及感染病毒后的嚴重性

脊柱結核患者較健康人更易感染COVID-19。免疫力低下是結核病的誘因，結核患者多有免疫力低下[6]。因而這類免疫力低下者可能較易感染病毒。據(jù)報道，維生素D受體基因多態(tài)性與結核病風險有關，維生素D缺乏可能是結核病的危險因素[12]。維生素D受體基因FOKI多態(tài)性與脊柱結核易感性有關[6]。同時有研究表明，維生素D受體基因多態(tài)性影響呼吸道感染的風險[13-14]。因而，我們考慮，脊柱結核患者是否也是新型冠狀病毒肺炎的易感者。同時，脊柱結核患者因病情變化或隨訪需要至醫(yī)院進行診療，也增加了接觸感染的風險。

文獻提示，當機體不能夠對病毒產生足夠的適應性反應(CD8+特異性細胞毒性T細胞反應)，持續(xù)產生的炎癥風暴將會對身體產生傷害[15-16]。IL-6可抑制細胞因子信號通路(SOCS3)，促進PD-1的表達，減弱炎癥風暴過程中細胞介導的抗病毒反應[17]。脊柱結核患者，相較健康人初始T細胞較少，若感染病毒后，可能將難以產生足夠的CD8+特異性細胞毒性T細胞，導致難以產生足夠的特異性抗原B細胞及抗體[15]。同時，脊柱結核患者較健康人體內IL-6水平高，將使得抗病毒反應減弱。因此，極可能脊柱結核患者，一旦罹患COVID-19，生命健康風險更大。

2 COVID-19流行期間脊柱結核患者的診療

2.1 脊柱結核的診斷

脊柱結核需要依靠病史、癥狀及體征、影像學等進行綜合診斷。一般有結核病接觸史，應高度懷疑。結核患者往往伴有厭食、發(fā)熱、盜汗等全身不適[7]。結核病患者白細胞不高，ESR增快，CRP升高[18]。病變部位組織微生物培養(yǎng)陽性率不高，當反復培養(yǎng)，未培養(yǎng)到細菌，可考慮結核桿菌或真菌感染[18]。結核菌素實驗陽性，T-SPOT陽性均應考慮結核[18-19]。中晚期患者X片下可見骨質破壞，脊柱畸形，脊柱周圍膿腫等。CT優(yōu)勢在于可較好顯示骨質的破壞。MRI可更好的顯示軟組織及周圍膿腫的形成，可以較早的發(fā)現(xiàn)病變，更好的進行鑒別診斷[7]。CT引導下的細針穿刺細胞學活檢是診斷的金標準[7,18]。有時候在排除其他疾病，高度懷疑脊柱結核時，可考慮給予抗結核藥物，根據(jù)效果進行診斷。

COVID-19流行期間，所有疑似結核患者，特別是伴有發(fā)熱的患者，均應進行新型冠狀病毒核酸檢測及肺部CT檢查。根據(jù)檢測的結果，在再進行下一步的診療。

2.2 脊柱結核的治療

2.2.1 藥物治療

抗結核藥物的使用在患者的康復過程中起到了極其重要的作用[7,20]。對于脊柱結核不伴有神經功能異常，脊柱不穩(wěn)定，畸形等，單純使用抗結核藥物及其他的保守治療有較好的效果[21-22]。單純的藥物治療甚至可以改善神經功能的異常，因此手術治療并非首選[22]。常用治療藥物為利福平，異煙肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇聯(lián)合治療2個月，然后利福平，異煙肼聯(lián)合治療6，9，12或18個月[20]。對于以枕下疼痛和頸部僵硬為主要表現(xiàn)的顱頸交界區(qū)結核，通常采用延長抗結核治療和剛性外固定[23]。

2.2.2 外科手術治療

2.2.2.1 手術指征

手術指征包括：診斷不明確時的組織取樣，大的頸椎周圍膿腫引起了吞咽困難及呼吸困難，3-6個月抗結核治療后，效果不顯著的大的椎旁膿腫引流，抗結核藥物治療后仍存在嚴重的甚至惡化的神經損傷，復發(fā)性神經并發(fā)癥，脊柱不穩(wěn)定，嚴重后凸畸形，結核菌耐藥及兒童脊柱結核[20，22，24，25]。

若脊柱結核病需要手術治療，手術延遲可能會導致嚴重的后凸，嚴重的呼吸功能障礙、撞擊膀胱引起的疼痛甚至截癱等[26]。兒童患者可能導致脊柱畸形[25]。建議進行早期手術干預，以防止明顯的脊柱不穩(wěn)定，畸形和神經功能障礙。

2.2.2.2 手術方案的選擇

手術治療的目的主要是清除結核病灶、解除神經壓迫和重建脊柱穩(wěn)定性。手術方案主要包括：后路減壓自體骨融合術，前路清創(chuàng)減壓植骨融合術，前路清創(chuàng)減壓結合后路內固定融合術。當存在重度脊柱后凸畸形時可能需要截骨甚至椎體整塊切除并行脊柱矯形，重建脊柱穩(wěn)定性。

術后需繼續(xù)行規(guī)范化抗結核治療。

3 脊柱結核耐藥

經過3到5個月的藥物治療，臨床癥狀及影像學無明顯改善，出現(xiàn)新的病變或冷膿腫，或骨質破壞增加，可能表明存在耐多藥結核病[20]。出現(xiàn)這種情況，建議至少使用6種抗結核藥物，連續(xù)使用24個月[27]。WHO推薦前6-9個月使用5種有效藥物，后20-24個月使用4種有效藥物。最新研究表明，對于廣泛耐藥及多重耐藥的結核病患者，可給與貝達喹啉，利奈唑胺，PA-824(Pretomanid)聯(lián)合用藥6個月，有較好的效果[28]。這些藥物可能會有一些副作用，要密切檢測患者的不良反應[20,27]。

4 COVID-19流行期間脊柱結核患者診療的注意事項

疫情期間，要盡量做到能不去醫(yī)院就不去醫(yī)院，能不手術就不手術。當身體有不適時，可首先通過電話及網絡(微信公眾號等)進行咨詢就診。無論是新發(fā)還是既往已確診為脊柱結核的患者，均應首選抗結核藥物治療。應當避免至醫(yī)院及藥房拿藥，可在?？漆t(yī)生指導下在網上訂購相關藥品后，通過無接觸配送業(yè)務送達?；蛘哂缮鐓^(qū)統(tǒng)一采購。當有反復背痛及發(fā)熱，消炎鎮(zhèn)痛藥物及抗結核藥物治療后無好轉，生活質量受到嚴重影響，患者要求手術時，可考慮手術。嚴重的神經功能損傷甚至有加重趨勢乃至癱瘓時候，或者因頸椎結核影響吞咽困難、呼吸困難時，應立即手術。疫情期間，所有的入院患者均應行核酸檢測及肺部CT檢查。

對于暫不手術，確診隔離的COVID-19患者，應向其主管醫(yī)生交待相關病情。對于新冠肺炎疑似患者，無癥狀感染者或確診輕型及普通型患者，出現(xiàn)神經功能損傷加重乃至癱瘓，頸椎結核出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難危機生命時，在充分個體化評估患者的情況后，應立即手術?；颊呖梢阅褪茌^大或較長時間的手術，但手術打擊可能會加重新冠肺炎病情，因此術前要聯(lián)合麻醉科，呼吸科及重癥醫(yī)學科，感染科共同商討病情，全面評估患者手術獲益和新冠肺炎進展之間的平衡。而對于脊柱結核合并重型和危重型新冠肺炎患者，雖然其符合脊柱結核的手術適應證，但因其呼吸功能嚴重受損甚至已出現(xiàn)呼吸衰竭，并且病情隨時可能進一步惡化，因此在選擇脊柱結核手術方案時應遵循損傷控制原則，盡量采用操作簡單快速的手術方式，在控制原發(fā)病進一步惡化的同時又能保留后續(xù)的手術條件，為患者爭取獲得全身器官功能恢復的窗口期，便于后續(xù)進行根治或徹底手術。圍手術期要充分做好患者的管理及醫(yī)務人員的防護?？蓞⒄铡缎滦凸跔畈《痉窝滓咔槠诠强圃\療規(guī)范化流程的專家共識》[29]。術前多學科協(xié)作，制定合理詳細手術方案，患者通過專門的通道進入負壓手術室。手術中，根據(jù)麻醉科建議選擇合適的麻醉方案，同時在呼吸科及重癥醫(yī)學科及麻醉科的指導下，做好術中生命支持，避免及預防術后并發(fā)癥，術中標本，由專人通過專用通道送檢，手術過程中，不允許手術室人員隨意出入，手術參與人員要做到三級防護，其余人員至少做到二級防護。術后經專門通道轉至隔離病房隔離，術后病人應在多學科協(xié)作下進行診療及護理。

5 總結

脊柱結核患者較健康人群感染新型冠狀病毒的可能性更大，一旦感染后，可能病情更加復雜，情況更為嚴重。因而COVID-19流行期間，在充分做好疫情防控的前提下，我們要密切關注結核病患者的健康狀況，而脊柱結核作為一種常見的肺外結核疾病，應當引起我們骨科醫(yī)生的關注。對于脊柱結核患者，我們要及時，準確的做出診斷，給病人提供個性化的治療建議(治療遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的規(guī)范化抗結核治療方案)，積極的抗結核治療，同時嚴格把握手術適應證。當需要行手術治療的脊柱結核患者合并輕型或普通型新冠肺炎時，應聯(lián)合多學科全面評估患者手術獲益和新冠肺炎進展之間的平衡；而合并重型和危重型新冠肺炎時應遵循損傷控制原則。醫(yī)務人員需做好防護。同時，脊柱結核作為一種慢性消耗性疾病，往往病程較長，反復發(fā)作，不易治愈，嚴重降低了患者的生活質量。疫情期間，患者要根據(jù)自身的癥狀，及時與?？漆t(yī)生進行溝通，要加強營養(yǎng)，合理休息，不熬夜，保持健康的心理。積極樂觀合理的安排自己的生活及工作。