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    裴正學(xué)教授治療肝硬化的臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想

    2020-12-27 11:46:24張海偉裴正學(xué)徐兵
    關(guān)鍵詞:疏肝腹水柴胡

    張海偉,裴正學(xué),徐兵

    (1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州;2.甘肅省腫瘤醫(yī)院,甘肅 蘭州)

    0 引言

    在我國(guó),肝硬化是消化科最常見(jiàn)的疾病之一。肝硬化患者5年生存率為84%,失代償期患者5年生存率僅為 14%~35%[1],臨床上主要以對(duì)癥治療為主。中醫(yī)學(xué)對(duì)肝硬化腹水的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久,并積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn),因此,通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化,提高臨床療效和改善患者生存質(zhì)量顯得尤為重要。裴正學(xué)教授(簡(jiǎn)稱(chēng)為裴老)是我國(guó)著名的中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)家,對(duì)肝膽疾病的診療有獨(dú)到的造詣,筆者有幸跟隨裴師學(xué)習(xí),先將經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

    1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

    裴老認(rèn)為肝硬化歸類(lèi)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“腹脹滿病”、“鼓脹病”等病的范疇,且古人有氣鼓、水鼓和血鼓之分,裴老認(rèn)為這三種分法實(shí)則代表肝硬化三種階段。脾主運(yùn)化,肝主疏泄,腎主水,裴正學(xué)教授認(rèn)為肝硬化腹水的基本病機(jī)是濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦,脾失健運(yùn),肝失疏泄,氣機(jī)不暢,水濕、氣滯、瘀學(xué)內(nèi)結(jié),發(fā)為鼓脹病,且瘀血日久不祛,新血難生,肝絡(luò)瘀阻,氣滯濕阻,損傷脾陽(yáng)。其病位為肝,與脾、腎相關(guān),其病機(jī)特點(diǎn)是濕熱余邪殘未盡,肝郁脾虛氣血瘀,而后氣滯、濕阻、瘀學(xué)內(nèi)結(jié)發(fā)為此病。早期少量腹水及中量腹水時(shí)本虛為主,當(dāng)大量腹水時(shí)以標(biāo)實(shí)為主,總屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

    2 基于中西醫(yī)結(jié)合思想指導(dǎo)下的治療模式

    2.1 益氣活血為主,兼以軟堅(jiān)散結(jié)以抗肝纖維化

    裴老認(rèn)為肝臟纖維化是肝硬化的病理關(guān)鍵,肝硬化導(dǎo)致肝內(nèi)血管變形、阻塞,門(mén)靜脈血回流受阻,門(mén)脈高壓,導(dǎo)致腹水大量產(chǎn)生。裴老認(rèn)為肝硬化的治療既要治標(biāo),也要治本,其治療不能僅僅通過(guò)利尿劑或者腹腔穿刺引流腹水、防治消化道出血等,而是立足于治本關(guān)防止肝臟纖維化和抑制病毒復(fù)制,減輕肝損來(lái)減少腹水的產(chǎn)生,通過(guò)中藥的益氣活血,兼以軟堅(jiān)散結(jié)能夠保護(hù)肝功和防止甚至扭轉(zhuǎn)肝臟纖維化。裴老借鑒葉氏久病入絡(luò)是血瘀之血瘀思想,借鑒山西中醫(yī)藥研究院自制藥品強(qiáng)肝丸的配伍思想,并歸納出強(qiáng)肝丸的核心思想是益氣活血,清熱解毒,認(rèn)為在強(qiáng)肝丸中,丹參、黃芪、當(dāng)歸、白芍為其核心藥物,且上述四藥用量較大,并配鱉甲、龜板、龍骨、牡蠣、戴帽、三棱、莪術(shù)等軟堅(jiān)散結(jié)中藥以佐之,通過(guò)治療大多數(shù)患者肝膽B(tài)超提示門(mén)脈直徑減少及脾厚縮小,肝臟纖維指標(biāo)明顯改善,腹水量也多較前減少。但臨床發(fā)現(xiàn)此類(lèi)藥物短期內(nèi)改善作用不明顯,需要長(zhǎng)期服用患者上述各項(xiàng)指標(biāo)方取得改善。實(shí)驗(yàn)證明強(qiáng)肝湯[2]對(duì)防止肝纖維化及縮小脾大及減小門(mén)脈直徑有顯著的作用。鱉甲煎丸及大黃蟄蟲(chóng)丸也具有防止肝纖維化的作用[3-4]。尹傳華[5]等通過(guò)疏肝活血益氣健脾方聯(lián)合恩替卡韋治療早期乙型肝炎肝硬化抑制肝纖維化,改善脾腫大程度,延緩病情進(jìn)展。溫成培等[6]認(rèn)為鱉甲等軟堅(jiān)散結(jié)藥物能抑制肝、脾結(jié)締組織增生。

    2.2 柴胡制劑以改善臨床癥狀,配伍清熱解毒有保肝降酶

    柴胡在肝硬化的應(yīng)用由來(lái)已久,且涌現(xiàn)出許多治療肝病的名方,在臨床應(yīng)用中廣泛應(yīng)用。裴老在肝硬化的治療中善用柴胡制劑,認(rèn)為肝主疏,“治肝總不忘疏肝而不可妄用疏肝”。即治療中柴胡制品不可缺少,也需要立足肝為肝臟,過(guò)于疏肝藥物則有防疏發(fā)太過(guò)之嫌,則需配伍揉肝養(yǎng)陰藥物相佐,且行氣藥物有耗氣之虞,久用需要藥量以小。故而在臨床常加白芍、五味子、褚實(shí)、甘草等酸甘化陰之品。常用的柴胡方藥有柴胡疏肝散、小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、膽胰合癥方(裴老自制方)等藥物。在臨床上兩脅疼痛、后背疼痛等肝郁化火明顯者以膽胰合癥方加減,口苦、惡心、納差者,邪郁少陽(yáng)加小柴胡湯,患者腹痛、惡心、大便秘結(jié)兼有陽(yáng)明實(shí)熱證者以大柴胡湯為主。心煩易怒、口苦口干、舌紅者以肝氣郁結(jié)明顯者加柴胡疏肝散或者柴胡加龍骨牡蠣湯加減。

    裴老認(rèn)為肝硬患者先有脾胃濕熱蘊(yùn)結(jié),脾失健運(yùn),肝失疏泄的病機(jī)。故而在治療肝硬化時(shí)清熱解毒藥物必不可少。臨床上不管是常見(jiàn)的傳染性肝炎肝硬化、還是瘀膽性肝硬化、自免肝等都存在這肝細(xì)胞的壞死和肝臟普庫(kù)氏細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)。有研究[7]表明,炎性因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在肝硬化的發(fā)病中起著重要作用。此時(shí)ALT、AST、膽紅素、白蛋白等常見(jiàn)的指肝臟功能指標(biāo)的改變,一定程度上反應(yīng)肝臟狀況。裴老認(rèn)為清熱解毒藥物佐以柴胡制劑有助于降酶保肝,常常在柴胡制劑的辨證基礎(chǔ)上加用大劑量金銀花、連翹、公英、敗醬草等清熱解毒藥物,再佐以五味子等酸斂化陰藥物有助于改善肝功,并在臨床上自己總結(jié)出降酶合劑(二花、連翹、公英、敗醬、白花蛇草、半枝蓮、五味子粉)。認(rèn)為單純柴胡制劑或者清熱解毒藥物療效并不顯著,但配伍后療效明顯提高?;颊唿S疸明顯再加以茵陳、大黃、梔子、虎杖、金錢(qián)草等清熱解毒、利膽退黃的藥物。通過(guò)治療部分患膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等肝功能異常值標(biāo)得以下降[8]。羅國(guó)鈞等認(rèn)為清熱解毒中藥能減輕毒物對(duì)線粒體和溶酶體的破壞,增強(qiáng)肝臟解毒功能。

    2.3 治療腹水分段論治,行氣利水貫穿始終

    腹水是肝硬化中晚期的常見(jiàn)并發(fā)癥,臨床上借助超聲根據(jù)腹水的量可分為少量、中量、大量,其臨床表現(xiàn)多于腹水量多少相關(guān)。裴正學(xué)教授認(rèn)為腹水的產(chǎn)生是標(biāo)實(shí)之證,處理不當(dāng)會(huì)變證百出。治療在益氣活血為主,兼以軟堅(jiān)散結(jié)的基礎(chǔ)上,分期辯證。早期腹水較少,癥狀不突出,當(dāng)按照陽(yáng)虛水反論治,多加溫陽(yáng)健脾,行氣利水的藥物,裴老常用實(shí)脾飲;腹水中量時(shí)多有腹脹、納差?lèi)盒陌Y狀,辯證為氣滯濕阻,常用導(dǎo)水茯苓丸加減;大量腹水時(shí),按照標(biāo)識(shí)論治,常以裴氏復(fù)方十棗湯論治,服藥后小便不多者,常須腹腔穿刺引流,治療中常以中藥配合西藥利尿劑,以減小機(jī)體長(zhǎng)期用藥對(duì)利尿藥的耐受,增加機(jī)體療效,標(biāo)本兼顧治療本病。然此治療中總不忘行氣利水,裴老認(rèn)為行氣則利膽開(kāi)胃,利水則泄?jié)徇\(yùn)脾。腹水患者常伴有腹脹、納差、惡心、嘔吐等癥狀,臨床上行氣利水藥物不但能夠有利尿消腫的作用,而且在一定程度上改善腹水后消化道癥狀。

    2.4 攻下通腹配合抗生素防治感染

    盡管?chē)?guó)內(nèi)肝硬化感染的臨床研究的證據(jù)較少[9],但裴老基于肝硬化導(dǎo)致腸腔通透性增加及機(jī)體免疫功能下降,容易導(dǎo)致腸道條件致病菌的感染及感染后機(jī)體的反應(yīng)性;如果早期不能有效控制感染,導(dǎo)致患者預(yù)后差甚至增加死亡率。裴老認(rèn)為肝硬化時(shí)候病人體現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí),正虛邪戀的特點(diǎn),在治療上常以有攻下通腹的思想為指導(dǎo),常常用三黃瀉心湯配伍枳實(shí)、木香、郁金等藥物,且大黃、黃連、黃芩等用量獨(dú)大,同時(shí)對(duì)全身狀況差者再輸白蛋白、利尿的基礎(chǔ)上給予抗生素,配伍使用,相得益彰,相關(guān)研究提示大黃廣譜抗菌、抗病毒、利尿等作用[10];同時(shí)研究顯示腸道微生物在促進(jìn)肝病進(jìn)展和肝細(xì)胞癌發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵作用[11]。

    3 典型病案

    患者尚謀,男、46歲。乙型病毒性肝炎10余年,未予以重視。2年前因右肋部疼痛、后背部脹痛、納差就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為肝膽超聲診斷為肝硬化,給予恩替卡韋及甘草酸二銨口服治療藥物治療。近2月來(lái)上述癥狀加重,皮膚鞏膜輕度黃染,惡心,食欲差,疲 乏,舌 紅 苔 黃 膩,脈 弦 數(shù)。隨 查 肝 功 示:ALT:75u/L,AST;62u/L,總 膽 紅 素:39ummol/L,間 接 膽 紅 素26ummol/L,直 接 膽 紅 素13ummol/L。乙 肝DNA:4.5×103IU/L, 脾厚:4.1cm,門(mén)脈15mm。白蛋白26g/L,西醫(yī)診斷為:乙型慢活肝(大三陽(yáng)),肝硬化代償期。中醫(yī)診斷為,鼓脹病(肝膽濕熱證),西藥給予恩替卡韋1mg,qd,同時(shí)給予人血白蛋白10g ivgtt,中藥以小柴胡湯加裴氏降酶合劑及強(qiáng)肝湯加減:柴胡10g,黃芩10g,黨參10g,半夏6g,甘草6g,二花15g,連翹15g,公銀15g,敗將15g,白花蛇草15g,半枝蓮15g,龍葵15g,五味子粉沖服10g,丹參30g,黃芪30g,當(dāng)歸20g,白芍30g,秦艽15g,板藍(lán)根15g,茵陳20g,虎杖10g,大黃6g,龜板15g,鱉甲15g,玳瑁10g。一日一劑,早晚分服,共15劑。二診:患者服藥后納差、惡心、疲乏較前好轉(zhuǎn),無(wú)皮膚鞏膜黃染。仍然右肋部、后背脹痛,復(fù)查肝功:查肝功示:ALT:41u/L,AST;37u/L,總膽紅素:21ummol/L,間接膽紅素15ummol/L,直接膽紅素6ummol/L。乙肝DNA:3.5×102IU/L,脾厚:3.9cm,門(mén)脈13mm。白蛋白28g/L。西藥同前,中藥遂于上方中取茵陳、大黃、虎杖、二花、連翹、公英、敗醬草。加元胡10g、川楝子20g、乳香6g、沒(méi)藥6g、木香10g、茜草20g。三診:停白蛋白,繼續(xù)予以恩替卡韋,患者隱隱作痛,后背脹,食欲可,舌淡紅,苔薄白,脈弦。復(fù)查肝功正常,乙肝DNA:2.8×102IU/L,脾厚:3.7cm,門(mén)脈12mm。于上方加枸杞子10g、生地12g。

    按語(yǔ):患者初診時(shí)右肋部疼痛、后背部脹痛、惡心,食欲差,疲乏等消化道癥狀突出,且舌紅、苔黃膩,以小柴胡湯和解少陽(yáng),疏肝和胃,再加上轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素較高,病毒復(fù)制明顯,濕熱滯邪蘊(yùn)結(jié)脾胃,加裴氏降酶合劑清熱解毒以保肝降酶,門(mén)脈壓較高,治療肝硬化仍然不忘肝臟纖維化這個(gè)根本,配合丹參、黃芪、當(dāng)歸、白芍等益氣活血藥物及龜板等軟堅(jiān)散結(jié)藥來(lái)抗肝纖維化。二診患者消化道不適癥狀明顯改善,然后背及兩脅疼痛突出,減去部分清熱解毒藥而加用疏肝理氣的金鈴子散以泄肝。三診患者疼痛減輕,加強(qiáng)滋水涵木的生地、枸杞子以養(yǎng)肝陰。次方自始至終給予大黃6克以瀉腹通下,體現(xiàn)六腑以通為用之效。裴老認(rèn)為西藥抗病毒無(wú)可比擬,自始至終讓患者服用恩替卡韋以抗病毒治療。

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