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    中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征高雄激素血癥的近況

    2020-12-27 11:46:24陳琪珍
    關(guān)鍵詞:腎虛雄激素血瘀

    陳琪珍

    (廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧)

    0 引言

    多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndromic,PCOS)是育齡期婦女常見的以內(nèi)分泌紊亂為主要表現(xiàn)的疾病,其發(fā)病率高達(dá)5%-10%,病理特征表現(xiàn)為高雄激素或者高雄激素血癥、排卵障礙、B超上卵巢多囊樣改變[1]。在現(xiàn)代醫(yī)療水平高度發(fā)達(dá)的情況下,仍不能明確多囊卵巢綜合征病因[2],有學(xué)者研究提出,可能與遺傳因素和母體內(nèi)內(nèi)分泌環(huán)境的相關(guān)[3],以及體重過高或者肥胖,均與PCOS的發(fā)病相關(guān)[4]。肥胖與高胰島素血癥密切相關(guān),而高胰島素血癥會(huì)導(dǎo)致高雄激素血癥的發(fā)生。反過來講,高雄激素血癥亦會(huì)影響胰島素抵抗及高胰島素血癥[1],引起胰島素抵抗及高胰島素血癥加重。高雄激素血癥指的是血液中的雄激素水平增高[5],其可以說是多囊卵巢綜合癥的主要特征。多囊卵巢綜合癥可使糖尿病、高血壓、冠心病、子宮內(nèi)膜癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高,上述疾病也是多囊卵巢綜合征的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,嚴(yán)重影響廣大婦女的身心健康及其生活質(zhì)量水平[6]。PCOS高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)可表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、不孕、多毛、痤瘡等。2006年美國的雄激素過多協(xié)會(huì),認(rèn)為診斷PCOS的必要條件之一中包括高雄激素血癥[7]。現(xiàn)以PCOS的發(fā)病機(jī)制及治療方法加以闡述,撰寫綜述。以論述PCOS-HA的中西醫(yī)治療近況,以供臨床治療參考。

    1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PCOS-HA的認(rèn)識(shí)

    1.1 發(fā)病機(jī)理

    在女性體內(nèi)的雄激素主要包括以下幾項(xiàng):雄烯二酮、硫酸脫氫表雄酮、睪酮及雙氫睪酮等。造成PCOS患者體內(nèi)高雄激素血癥的主要作用機(jī)制有以下幾個(gè)方面:(1)卵泡閉鎖,卵泡停止發(fā)育成熟;(2)卵巢合成類固醇作用受到抑制;(3)人體內(nèi)長期處于高黃體生成素狀態(tài);(4)體內(nèi)合成增加的雄激素。具有刺激卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞的生長分化的作用,可以刺激卵泡生長,對(duì)細(xì)胞調(diào)零產(chǎn)生抑制作用。高雄激素狀態(tài)在卵泡發(fā)育為優(yōu)勢(shì)卵泡之前可以對(duì)卵泡的生長發(fā)育起到促進(jìn)作用。但體內(nèi)持續(xù)的高雄激素則會(huì)刺激大量的竇卵泡被聚集和選擇,高雄激素最終會(huì)抑制優(yōu)勢(shì)卵泡的形成,造成卵巢無排卵。

    1.2 與高雄激素相關(guān)的臨床表現(xiàn)

    與高雄激素相關(guān)的臨床表現(xiàn)有以下幾點(diǎn):①雄激素過多在體表的表現(xiàn)為多毛癥狀,尤其在性毛上的表現(xiàn),并可伴有面部粉刺、痤瘡癥狀,如病情嚴(yán)重者則會(huì)出現(xiàn)男性化的表現(xiàn)。②肥胖:體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25時(shí)為肥胖。腰圍與臀圍的比值(WHR)≤0.7為女性型肥胖。WHR>0.85為男性型肥胖,此類患者易發(fā)生高胰島素血癥、糖尿病、高血壓、血脂異常及冠心病。③月經(jīng)不調(diào):臨床上常常導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)如異常子宮出血、黃體功能低下或繼發(fā)性閉經(jīng)。④女性男化表現(xiàn):如喉結(jié)突出、聲音低沉、乳房萎縮、兩側(cè)額角禿頂、男性型陰毛分布、陰蒂肥大等。⑤脂代謝異常:由于PCOS的遠(yuǎn)期并發(fā)癥有心血管疾病及糖尿病,因此,女性體內(nèi)T存在過多,可能會(huì)使罹患心血管疾病及糖尿病的發(fā)生率率及死亡率升高,并認(rèn)為導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一其中就包含雄激素過多。

    1.3 西醫(yī)治療

    現(xiàn)代西醫(yī)治療該病的方法較多,其主要原則包括調(diào)節(jié)體內(nèi)雄激素水平、調(diào)整月經(jīng)周期、治療胰島素抵抗、提高排卵率,提高PCOS患者的妊娠率[8]。

    西醫(yī)治療方法繁多,但對(duì)于不同病情、不同年齡的多囊卵巢綜合征患者,采取的具體治療措施是不同的。對(duì)于一些無生育要求的育齡期多囊卵巢綜合征患者、青春期患者、因排卵功能障礙引起的月經(jīng)不調(diào)患者,應(yīng)該運(yùn)用口服短效避孕藥,周期性應(yīng)用孕激素,雌孕激素序貫療法,以達(dá)到改善月經(jīng)周期、保護(hù)子宮內(nèi)膜不受傷害、預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的作用。目前用于治療多囊卵巢綜合征的口服避孕藥中,常用的有炔雌醇環(huán)丙孕酮片、去氧孕烯炔雌醇片及屈螺酮炔雌醇片,同時(shí)其在抗雄激素方面還具有較強(qiáng)的作用。多囊卵巢綜合征患者高雄激素的主要臨床表現(xiàn)為面部痤瘡、多毛特別是性毛增多、雄激素性脫發(fā)等,所以在治療PCOS中,抗雄激素治療尤其重要,目前臨床上使用較多的降低雄激素藥物有口服避孕藥如達(dá)英-35、優(yōu)思明等,螺內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑,其也是保鉀利尿藥,同時(shí)也可抑制雄激素,亦是降低雄激素水平的常用藥物。多囊患者亦常見胰島素抵抗及高胰島素血癥,治療同等重要,臨床上常用二甲雙胍治療PCOS胰島素抵抗,其在增高胰島素受體敏感性改善糖代謝方面效果佳[9],此外一些進(jìn)來最新胰島素增敏劑如吡格列酮等,其除了在增高胰島素受體敏感性方面外,還有改善脂代謝、防御血管內(nèi)皮受到損傷等作用,與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同療效。

    2 中醫(yī)有關(guān)本病的認(rèn)識(shí)

    2.1 中醫(yī)有關(guān)本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)

    祖國醫(yī)學(xué)上無“PCOS”及“高雄激素血癥”病名,據(jù)其臨床上表現(xiàn),可將其歸納為中醫(yī)學(xué)上的“月經(jīng)失調(diào)”、“崩漏”、“癥瘕”、“不孕”等范疇。多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為多囊卵巢綜合征的基本病因?yàn)槟I虛,可分別兼有氣滯血瘀、脾虛痰濕、肝經(jīng)郁熱、痰瘀互結(jié)等方面的不同。其可涉及肝、脾、腎,與痰濕、瘀血有密切聯(lián)系,證屬本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。

    2.1.1 腎虛、痰濕

    《傅青主女科》曰“經(jīng)水出諸腎”?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚性啤芭佣叨旃镏?..七七任脈虛...故形壞而無子也”,《景岳全書·婦人規(guī)》有曰“經(jīng)候不調(diào),病皆在腎經(jīng)”,《靈樞》一曰“腎脈微澀,為不月”,《醫(yī)學(xué)正傳》中有云“月水全借腎水施化”,《校注婦人良方》有云“腎氣全盛...否則不通也”等等,皆表明了多囊卵巢綜合征的發(fā)生與腎虛有著密切聯(lián)系。夏桂成教授[10]認(rèn)為多囊卵巢綜合征為腎氣虛導(dǎo)致痰濕產(chǎn)生的病變,就拿女性月經(jīng)來說,所謂腎為生痰之根,痰濕的根源在于腎,如若腎氣虧虛,一則腎氣虛無力推動(dòng)血行,以致PCOS患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等;一則腎虛不能蒸騰化氣行水,則會(huì)導(dǎo)致水失運(yùn)化。其次腎虛失其氣化行水功能,導(dǎo)致三焦、脾、肺之中水液無法得到蒸騰氣化,若存在飲食失節(jié),則會(huì)進(jìn)一步損傷脾陽,導(dǎo)致脾胃之陽虛衰,水濕之邪失于運(yùn)化,日久則停聚于體內(nèi)。脾為喜燥惡濕之臟,水濕聚于體內(nèi)則會(huì)阻滯脾氣,導(dǎo)致患者月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、痰多,形體肥胖,有形之邪積聚可表現(xiàn)為卵巢增大。侯教授[11]則從“痰壅胞宮”方面解釋了PCOS的病機(jī)理論,其根本病因在于腎虛,指出腎虛而致腎的氣化功能失調(diào),無法發(fā)揮腎主水的功能,從而導(dǎo)致體內(nèi)痰飲水濕的停聚,痰濕停聚日久阻滯血脈運(yùn)行,形成血瘀脈內(nèi),甚至產(chǎn)生多種病理產(chǎn)物,之間可相互影響,互為因果,最終則會(huì)導(dǎo)致胞脈胞宮不能正常發(fā)揮其功能而發(fā)病。褚教授[12]則認(rèn)為脾陽、腎陽虛衰是痰濕形成的關(guān)鍵,其主要觀點(diǎn)為腎陽虧虛,則不能溫暖脾土,從而導(dǎo)致脾不能正常發(fā)揮其主運(yùn)化的功能,水濕停聚體內(nèi)久而不化,濕聚則痰生,痰積體內(nèi),日久失治則會(huì)阻礙胞脈,PCOS患者的不孕癥則由此發(fā)生。張曉華等[13]在一項(xiàng)納入138例多囊卵巢綜合征患者的臨床研究中,采用前瞻性的研究,按照中醫(yī)四診及其他相關(guān)因素,通過統(tǒng)計(jì)分析,得出多囊卵巢綜合征患者證型中,腎氣虛證居多。唐培培、談?dòng)耓14]的一項(xiàng)高質(zhì)量薈萃分析中,仔細(xì)閱讀了19篇文獻(xiàn),運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析的方法,對(duì)其中的2155例患者進(jìn)行歸納總結(jié),發(fā)現(xiàn)33種證型與本病有關(guān),其中較常見的證型為腎虛、痰濕。有學(xué)者[15]在對(duì)多囊卵巢綜合征病因病機(jī)分析中,提出醫(yī)家們多從虛、實(shí)兩方面論述,其中主要的觀點(diǎn)有以下幾個(gè):腎虛、脾虛、痰濕、血瘀、肝郁。類似研究不能一一舉例,由此說明了腎虛、痰濕在多囊卵巢綜合征的發(fā)病病機(jī)中占有比較重要的地位。故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,PCOS的基本病機(jī)為腎虛,其可涉及肝、脾、腎,與痰濕、瘀血有密切聯(lián)系,證屬本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。

    2.1.2 其他病因病機(jī)

    (1)肝經(jīng)郁熱

    金元四大家之一的劉完素在其撰寫的《素問病機(jī)氣宜保命集婦人胎產(chǎn)論篇》曾有云“婦人......癸既行,皆從厥陰論之”。其認(rèn)為育齡期婦女患病的主要根源在于肝。說明女性經(jīng)、帶、產(chǎn)、乳有著與肝的密切聯(lián)系。肝主疏泄,司血海,有藏血和調(diào)節(jié)血量的功能,而女性的經(jīng)、帶、產(chǎn)等的功能發(fā)揮,主要是以血為用的。葉天士曾云“女子以肝為先天”,肝司血海,婦女月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量的正常有賴于血海之定期蓄溢。“肝氣厥逆,沖任皆病”。正是說明了肝的功能對(duì)女性的重要性。王勇[16]認(rèn)為在青春期多囊卵巢綜合征患者中,肝經(jīng)郁熱型具有較高的發(fā)病率,其癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)以及多毛等,可直接影響患者的身心健康,因此,多囊卵巢綜合征的重要病機(jī)之一中包含了肝經(jīng)郁熱。

    (2)脾虛痰濕

    朱丹溪曾有云:“肥盛婦人,經(jīng)水不調(diào),不能成胎,謂之軀脂滿溢,閉塞子宮,宜行濕燥痰?!闭f明了導(dǎo)致婦科疾病的重要病機(jī)之一中就有脾虛痰濕。若患者脾虛,運(yùn)化水濕功能失常,導(dǎo)致機(jī)體水液失于輸布,則水濕聚而成痰,痰濕為有形之邪,易停聚沖任胞宮,從而導(dǎo)致胞宮無法發(fā)揮正常的排卵功能。大多罹患PCOS的患者外在表現(xiàn)為體形肥胖,而肥胖的發(fā)生與痰濕聚于體內(nèi)密切相關(guān)。脾陽虛衰也會(huì)導(dǎo)致水濕停聚體內(nèi),脾陽虛衰也是形成痰濕的重要病機(jī)之一。張紅陽、侯麗輝等[17]在多囊卵巢綜合征患者西醫(yī)亞型與中醫(yī)證型的相關(guān)研究中得出,納入的506例PCOS患者中,其中醫(yī)證型表現(xiàn)為脾虛痰濕證的有203例,占50%,表明了脾虛痰濕證是多囊卵巢綜合征的重要病機(jī)。潘文教授[18]提出多囊卵巢綜合征的中醫(yī)病機(jī)不外乎"虛"、"實(shí)"兩端,虛者多由腎虛、脾虛所致,實(shí)者多由瘀血、痰濕、肝郁所致,"虛"、"實(shí)"二者常常兼夾致病。

    (3)氣滯血瘀

    《醫(yī)宗金鑒婦科心法要訣》中云:“婦人憂思、忿怒、郁氣所傷,故經(jīng)病因于七情者居多”。此說明情志變化引起氣分病變,其中以怒、憂、思對(duì)婦科病癥影響較顯著。七情內(nèi)傷,導(dǎo)致肝氣郁結(jié),氣滯血瘀,阻礙經(jīng)脈運(yùn)行,或情志不遂,氣郁則影響血行,郁久成瘀,阻滯沖任,導(dǎo)致經(jīng)行不暢、閉經(jīng),或月經(jīng)過少、月經(jīng)稀發(fā)。孫思邈曾指出:“瘀血內(nèi)停,惡血內(nèi)漏,能使女子不孕”??梢娧鍪菍?dǎo)致本病發(fā)生的重要原因之一。各種原因?qū)е麦w內(nèi)瘀血形成,瘀血下行阻滯胞宮,阻礙胞脈運(yùn)行,導(dǎo)致胞宮不能發(fā)揮正常功能,表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長、月經(jīng)量少、閉經(jīng)等等??茺愝x、侯麗輝等[19]的一項(xiàng)關(guān)于血瘀體質(zhì)多囊卵巢綜合征患者的臨床特征分析中,收集504例多囊卵巢綜合征患者,得出其中血瘀體質(zhì)者有184例,傾向血瘀體質(zhì)者有107例,非血瘀體質(zhì)213例,說明血瘀與多囊卵巢綜合征存在密切相關(guān)性。對(duì)于PCOS的治療,現(xiàn)代醫(yī)家多從辨證論治著手,多采用中藥調(diào)周法、自擬經(jīng)驗(yàn)方、針刺、艾灸、埋線、中西藥結(jié)合治療等方法,均可取得一定療效。

    2.2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于本病的治療

    2.2.1 單純中藥治療本病

    劉艷[20]等以腎虛痰濕論治PCOS,予自擬補(bǔ)腎化痰調(diào)經(jīng)湯加減(基礎(chǔ)方:菟絲子、肉蓯蓉、蒼白術(shù)、枸杞子、浙貝母、山茱萸等)治療,在臨床上取得較好療效。扈可繹、張亞軍等[21]論治腎虛痰濕型PCOS,根據(jù)辨證論治予九轉(zhuǎn)促孕湯治療,得出其在治療腎虛痰濕型PCOS上的效果奇佳,可有效改善月經(jīng)的周期及經(jīng)量、大便溏爛、怕冷、腰膝酸軟、肥胖、毛發(fā)濃密等的中醫(yī)證候,且可改善體內(nèi)激素水平,提高受孕率。王璐[22]等運(yùn)用陳木扇女科經(jīng)典方陳氏育卵湯治療辯證為腎虛血虧證的PCOS高雄激素血癥患者,觀察其在卵泡發(fā)育、性激素水平、痤瘡及多毛癥狀的作用,發(fā)現(xiàn)予陳氏育卵湯治療后患者的卵泡發(fā)育總有效率達(dá)86.7%,治療后血清LH、LH/FSH、T較治療前下降,多毛及痤瘡評(píng)分較治療前下降。張玉珍運(yùn)用辨證論治的方法將多囊卵巢綜合征患者分為腎虛肝郁、脾虛痰濕、肝經(jīng)郁火三型,分別予自擬定經(jīng)湯加減、蒼附導(dǎo)痰丸加減、龍膽瀉肝加減治療,均在臨床治療上取得顯著療效[23]。張繼躍等[24]治療多囊卵巢綜合征高雄激素血癥用丹參酮膠囊,共觀察了24例,研究結(jié)果提示:丹參酮對(duì)降低雄激素水平上效果甚好。

    2.2.2 中藥促排卵治療、針刺聯(lián)合中藥治療

    劉歡等[25]用自擬促排方(續(xù)斷10g、紅參10g、生地15g、五味子9g、白術(shù)10g、旱蓮草10g、白芍10g、當(dāng)歸10g、菟絲子10g、枸杞子10g、茯苓15g、甘草6g、大棗10g等,可隨癥加減)治療多囊卵巢綜合征高雄激素血癥,發(fā)現(xiàn)此方法可以對(duì)肥胖、痤瘡、多毛等臨床癥狀有明顯的改善作用,可以有效降低患者血清T、LH、LH/FSH,改善高雄激素血癥的引起的癥狀及體征。王晨曄[26]等運(yùn)用針刺聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰湯加味治療多囊卵巢綜合征,利用其補(bǔ)腎健脾、活血、化痰的功效,可以有效提高患者的排卵功能。韓麗娟等[27]運(yùn)用溫針灸聯(lián)合補(bǔ)腎祛濕方治療腎虛痰濕型PCOS患者,利用補(bǔ)腎祛濕方補(bǔ)腎健脾、祛濕調(diào)經(jīng)功效及溫針灸溫陽補(bǔ)氣、逐寒除濕功效,研究結(jié)果提示兩者聯(lián)合運(yùn)用可有效治療多囊卵巢綜合征。鐘秋竹等[28]將126例多囊卵巢綜合征患者隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組采用中藥調(diào)周法治療,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合針刺療法,發(fā)現(xiàn)兩組治療后血清T、LH含量較治療前均有降低,觀察組BMI在治療后較降低明顯。且在空腹胰島素(INS)含量、胰島細(xì)胞功能指數(shù)(HBCI)上,兩組均較治療前下降,觀察組INS又較對(duì)照組下降明顯,觀察組排卵率亦較對(duì)照組高,由此表明運(yùn)用調(diào)周法配合針刺療法可使多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗、BMI、內(nèi)分泌水平、排卵率得到改善。

    2.2.3 中西醫(yī)聯(lián)合治療

    楊靜等[29]利用健脾化痰除濕的方法,應(yīng)用中藥蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合西藥達(dá)英35治療痰濕型PCOS-HA患者,發(fā)現(xiàn)其可以有效改善痤瘡、多毛等高雄激素所致臨床癥狀,且患者血清T、LH、LH/FSH明顯下降。陳旭[30]在其研究中提出:多囊卵巢綜合征病機(jī)為“脾腎兩虛,痰瘀阻絡(luò)”,治療當(dāng)以“補(bǔ)腎健脾,祛瘀化痰”為主,在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,運(yùn)用化痰祛瘀中藥配合達(dá)英35多囊卵巢綜合征大鼠進(jìn)行干預(yù),觀察對(duì)象為大鼠性激素水平及卵巢形態(tài),結(jié)果顯示化痰祛瘀中藥使卵巢顆粒細(xì)胞層數(shù)增加,降低大鼠的血清T、LH、LH/FSH水平,從而使黃體組織數(shù)量增加。張曉南,曹俊巖[31]利用全國名老中醫(yī)何成瑤教授經(jīng)驗(yàn)方婦科調(diào)經(jīng)2號(hào)方為基礎(chǔ)方,隨癥加減,配合達(dá)英35治療PCOA,發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療可以有效回復(fù)月經(jīng)周期,明顯降低血清睪酮水平,改善患者體內(nèi)激素水平情況。

    3 小結(jié)

    PCOS是引起患者高雄激素血癥的主要病因,占有90%的高比例。多囊卵巢綜合征引起的排卵障礙、不孕是臨床治療中較難攻破的問題。西醫(yī)治療從不同方面、不同角度著手,對(duì)PCOS-HA均取得了較好的臨床治療效果。祖國醫(yī)學(xué)通過辨證論治,深入探討疾病的病因病機(jī),運(yùn)用中醫(yī)理論,不僅僅有效減輕了多囊卵巢綜合征患者的中醫(yī)臨床癥狀,有效調(diào)整了月經(jīng)周期,在對(duì)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(T、LH、LH/FSH、BMI、INS等)的改善也取得了一定的優(yōu)勢(shì),提高了排卵率、妊娠率。到目前為止,人們對(duì)于多囊卵巢綜合征的發(fā)病原因及治療方法尚缺乏比較同意的認(rèn)識(shí)。中醫(yī)上對(duì)該病的辨證論治標(biāo)準(zhǔn)以及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)亦缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。通過薈萃分析,大量的臨床研究表明:祖國醫(yī)學(xué)在治療PCOS-HA上具有其獨(dú)一無二的優(yōu)勢(shì),對(duì)于調(diào)節(jié)體內(nèi)性激素水平方面也有很好的治療作用,可以有效改善妊娠率、性激素水平紊亂狀態(tài),達(dá)到調(diào)節(jié)月經(jīng)、提高受孕率的效果,在未來對(duì)中醫(yī)中藥的臨床研究工作中,醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)不斷完善中醫(yī)藥治療PCOS-HA的臨床研究,提供更多有效的治法,更好的體現(xiàn)祖國醫(yī)學(xué)治療本病的獨(dú)一無二的優(yōu)勢(shì)。

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