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    早期護理干預降低血液透析低血壓的研究

    2020-12-27 11:46:24盧敏黃允樊桂娟
    世界最新醫(yī)學信息文摘 2020年60期
    關(guān)鍵詞:滲透壓透析液低血壓

    盧敏,黃允,樊桂娟

    (廣西醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院、梧州市工人醫(yī)院,廣西 梧州)

    0 引言

    血液透析(HD)是治療慢性腎功能衰竭的重要方法,慢性腎衰竭患者要靠HD 來維持生命,提高生活質(zhì)量;隨著我國人民生活水平不斷提高,HD 設備和透析技術(shù)的發(fā)展,HD 患者生存率的延長,HD 中并發(fā)癥發(fā)生率相應增加,而透析低血壓是臨床急性并發(fā)癥之一[1]。發(fā)病率可高達20%~30%[2]。HD的低血壓是指透析治療過程平均動脈壓下降30mmHg 或收縮壓降到90mmHg 以下的血壓,嚴重時,可使血液透析治療無法順利進行。而且低血壓會導致患者血流量不足,容易引發(fā)心律不齊、心絞痛以及各種并發(fā)癥,嚴重影響了血液透析的治療效果和生命健康。尤其是平均動脈壓下降30mmHg 以上的低血壓,對疾病的治療效果產(chǎn)生不利[3]。因此,在HD 過程中,早期對HD 低血壓進行有效的預防,并采取有效的護理措施,提高HD 的質(zhì)量,減少并發(fā)癥的發(fā)生十分重要。本文就HD治療進行早期低血壓的預防綜述。

    1 HD 過程中發(fā)生低血壓的原因分析

    1.1 血液中血漿滲透壓改變

    HD 患者透析2-3 次/周,體內(nèi)蓄積過多水分和代謝毒素等(如尿素、肌酐、鉀離子),在短時間內(nèi)大量的毒素被清除,使體內(nèi)有效的循環(huán)血容量急劇下降,細胞內(nèi)及組織間隙水分不能及時補充回血管內(nèi)),血漿中晶體滲透壓從血液中排出,大幅度下降的血漿晶體滲透壓低的情況不利于體內(nèi)的水分從細胞內(nèi)及組織間隙向血管內(nèi)吸收等因素,患者容易發(fā)生低血壓[4]。個別患者心血管的穩(wěn)定性差,自我調(diào)整能力降低或缺陷,使交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)功能紊亂,在透析期間,特別是透析的后期,極易發(fā)生透析過程中的低血壓,甚至發(fā)生低血壓性休克,嚴重影響治療及患者的安全,使患者殘余的腎功能因此而快速消失,甚至出現(xiàn)透析中死亡。

    1.2 血液透析低血壓的發(fā)生與透析液的因素

    醋酸鹽透析液HD 極易導致低氧血癥及外周血管擴張,同時醋酸鹽透析液對心肌有阻力作用,使患者心輸出量下降,因為醋酸鹽透析液缺乏HCO3—,所以用醋酸鹽透析液透析的患者會發(fā)生低血壓。因為血液透析的作用主要是濾出患者體內(nèi)過多的鈉,因此透析液中的鈉要略低于血漿中的鈉,但過低會導致血漿晶體滲透壓降低,體液向細胞內(nèi)或透析液中移動,使血容量減少[5],所以對心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定、低氧血癥、重癥酸中毒、老年患者不應該使用醋酸鹽透析液透析,而應該使用更符合生理需要的碳酸鹽透析。透析液溫度高可升高中心血溫,導致皮膚血管反射性擴張散熱,外周血管阻力下降,血容量的相對不足,從而引發(fā)低血壓。規(guī)律的HD 治療,維持水鈉平衡對控制透析中低血壓有十分重要作用。目前,透析液鈉濃度多在135~145mmol/L,臨床上護士常認為,高透析液鈉濃度對患者較安全、不容易引起透析中低血壓和透析失衡綜合征,可較好維持患者透析中血液動力學的穩(wěn)定性[6],有學者研究,高鈉透析液濃度與鈉梯度死亡率會增高,可能是由于高鈉梯度透析的患者血清鈉濃度多處于低水平,并非是透析液鈉濃度過高所致。透析前血清鈉的濃度較低患者預后差,因為透析中低血壓對其耐受不良,容易發(fā)生各種心血管并發(fā)癥[7]。而Sa-hin OZ 等人在研究過程中觀察血液透析前血清鈉的濃度與生存率的相關(guān)性僅在合并糖尿病的患者中出現(xiàn),其推測可能由于血糖控制不良,透析前血清鈉濃度并非是一個獨立預后不良因素。王小琪等[8]研究認為,對于透析中低血壓傾向患者,穩(wěn)定血流動力學可減少透析中低血壓發(fā)生率,利于預后;而對于沒有低血壓傾向的患者來說,則較少獲得這部分收益。

    1.3 HD 低血壓容量相關(guān)性因素

    干體重不正確、超濾過多過快、部分患者由于經(jīng)濟原因不能夠規(guī)律透析,致使透析間期體重增加>3g,最高達8kg。超濾量過大,有效血容量減少會導致血壓下降。低鈉血癥患者在透析前長期低鹽低鈉飲食致使血清鈉過低135mmol/L,容易發(fā)生低鈉血癥,因為鈉離子能維持血漿晶體滲透壓,血鈉過低使患者體內(nèi)水分進入細胞內(nèi),透析中易發(fā)生低血壓。而透析超濾過多過快、透析中進食是引起透析低血壓的主要原因,部分患者在透析期間進食,可興奮迷走神經(jīng),刺激消化液分泌增多,胃腸血管擴張,血液趨向消化系統(tǒng),有效血容量下降,從而引起低血壓??蓪е卵合蛳婪植歼M一步加重低血量狀態(tài),使患者易發(fā)生低血壓[9]。

    1.4 其它因素

    透析過程中管路漏血,穿刺針脫落出血,或可引起血壓下降。尿毒癥透析患者體內(nèi)的甲狀旁腺濃度水平會升高,其對血管的收縮功能會產(chǎn)生抑制作用,影響血管對血壓調(diào)節(jié);有些患者對透析膜發(fā)生過敏反應;低蛋白血癥或嚴重感染等發(fā)生。

    2 HD 中低血壓(IDH)對血液透析患者預后的影響

    美國國家腎臟基金會診斷標準為透析過程中SBP 降低20mmHg 或SBP <90mmHg 或平均動脈壓降低>10mmHg,伴有嘔吐、胸悶、蒼白、暈厥等低血壓癥狀,且需要治療者;歐洲最佳實踐指南則認為在透析過程中只要出現(xiàn)血壓降低及相關(guān)癥狀且需要治療者即可診斷IDH。有資料顯示,頻繁發(fā)作IDH 的血液透析患者,其2 年內(nèi)死亡率達30.7%[10],IDH 不僅會影響HD 過程,更嚴重是影響患者的生活質(zhì)量。IDH 頻繁的發(fā)生容易導致HD 治療暫?;蛱崆跋聶C,從而降低HD 充分性,超濾脫水目標量未達到,使患者的干體重增加,引起容量負荷過重而導致心血管事件頻繁發(fā)生。所以IDH 被認為是增加HD 病死率和住院率危險獨立因素。透析前以及透析中的低血壓也增加了血管通路血栓的形成。血管通路是IDH患者的“生命線”,預防IDH 事件的發(fā)生。對保護血管通路意義重大。

    3 早期護理干預降低血液透析低血壓的發(fā)生

    3.1 血液透析前的評估

    透析前責任護士要對患者的生理狀況全面進行評估,尤其對高齡合并有糖尿病和心血管疾病等,要充分評估患者病情、血壓、干體重、用藥情況,特別要對患者干體重進行精確的評估,制定合理的HD 治療處方,患者要控制自己透析間期體重的增長。因為,體重增長過多,體內(nèi)容量負荷過多,HD 血壓過高時,透析過程中容易發(fā)生IDH。臨床研究認為,超濾量超過患者體重的6%~7%[11]就會引起有效血量不足,誘發(fā)IDH的發(fā)生。

    3.2 透析模式的改變

    對于IDH 患者,改變透析模式可有效保證患者的血流動力學穩(wěn)定,還可有效清除患者體內(nèi)的大、中分子物質(zhì)。透 析 時,可 先 將 鈉 濃 度 調(diào) 至145~150mmol/L,3h 后,調(diào) 至138~140mmol/L,再持續(xù)進行1h。透析液溫度和次數(shù)控制:在透析中常出現(xiàn)低血壓傾向的患者,進行低溫透析,透析溫度保持在35℃~36℃,增強心血管的穩(wěn)定性??刂仆肝銎陂g體重增長不超過5%,增加患者的透析次數(shù)或適當延長每次透析時間。透析中如低血壓反復出現(xiàn)可以改變透析治療模式,如采用血液濾過等,血液濾過也是等滲的,機體內(nèi)滲透壓的改變幅度小,可保留鈉,而在細胞外液的鈉會保持在比較高的水平,使得組織間隙與細胞內(nèi)水分向細胞外移動,全身水分減少后可保持細胞外液的容量,有利于保證患者血壓的穩(wěn)定,如果患者血壓波動不穩(wěn)定,應在患者具體上機時間作為參考依據(jù),對透析超濾率、血流量合理進行調(diào)整,血流量維持100~120mL/min,上機后,對血流量調(diào)整至200~230mL/min,在血液透析中嚴密監(jiān)測患者血壓水平,及時調(diào)整超濾速度,進而達到有效預防低血壓發(fā)生的效果[12-14]。

    3.3 用藥的護理

    早期對患者實施心理護理,使患者能夠?qū)膊∫约把和肝鲋委熡谐浞终J識,有助于提高其對藥物治療的依從性[15];告知患者及其家屬降壓藥物正確服用的重要性和可能的不良反應,護士應以患者實際情況為依據(jù),對藥物用量進行合理調(diào)整,如對于高血壓腎病患者,在透析前不可應用降壓藥物,若是患者已經(jīng)應用降壓藥物,則需要及時將情況向醫(yī)生闡明,加強對患者血壓的動態(tài)監(jiān)測。

    3.4 維持血液中血漿滲透壓平衡

    近年來有大量有關(guān)多種療法聯(lián)合預防,利用參麥注射液、左卡尼丁、低分子右旋糖苷聯(lián)合低溫可調(diào)鈉治療IDH 效果的研究較多,陳蕊等報道低分子右旋糖苷有皮膚、心血管及泌尿系統(tǒng)的不良反應,個別患者有嚴重的后遺癥,故不能長期多次使用,首次輸入要嚴格觀察過敏性休克發(fā)生[16]。而參麥注射液在研究中未發(fā)生有嚴重的不良反應,游春鳳研究[17],左卡尼丁可有效緩解和預防血液透析時的低血壓。在透析開始時采用肝素泵持續(xù)均勻推注50%葡萄糖注射液,使患者的血漿滲透壓在透析早期即得到提高,增加了透析過程中的血管再充盈率和透析過程血容量穩(wěn)定,優(yōu)于靜脈快速推注高滲糖,靜脈快速推注高滲糖可使患者短時間內(nèi)血糖水平大幅波動。有資料表明,葡萄糖受分子量大小的影響,血中葡萄糖能自由通過透析器膜,如果在透析機的肝素泵直接注入,葡萄糖經(jīng)過透析器濾過,會丟一部分的葡萄糖,容易引起低血糖及低血壓。因為50%葡萄糖溶液的晶體滲透壓是血漿滲透壓的10 倍,可大大提高血漿晶體滲透壓,使組織內(nèi)水分迅速轉(zhuǎn)運到血管內(nèi),擴充血容量,是糾正IDH 的有效方法[18]。筆者在臨床研究通過對30 例HD 患者在血液透析時在透析機自帶肝素泵(不需要微量泵設備)連接透析管路靜脈壺側(cè)管(高滲糖直接注入血液內(nèi),不經(jīng)過透析器濾過)持續(xù)均勻輸注50%葡萄糖注射液直接進入病人體內(nèi),藥物效果大大提高。數(shù)據(jù)顯示血液透析過程中連續(xù)輸注50%葡萄糖注射液能提高IDH[19]。對嚴重貧血、低蛋白的患者,應囑其積極改善營養(yǎng)、糾正貧血。對于嚴重貧血、低蛋白血癥,可在透析時輸入白蛋白或輸血,從而使患者的身體狀況盡量保持在理想的狀態(tài)[20]。透析早期低血壓時采用高鈉透析,至最后結(jié)束前半小時改為等鈉透析,可以根據(jù)患者的需要給與靜脈輸注葡萄糖或0.9%生理鹽水,以有效維持體內(nèi)血漿晶體滲透壓,防止透析中低血壓。

    3.5 合理膳食

    營養(yǎng)師定期提供患者飲食處方并定期反饋,限制液體、鉀、磷對透析成功進行十分重要,否則會引起透析中低血壓及磷清除不足。每日應攝取蛋白質(zhì)1.2—1.4g/kg,優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上,改善營養(yǎng),糾正貧血和低蛋白血癥,攝入鹽分每天不超過5g 為原則[21],高血壓、水腫、心衰者食鹽量應控制在每天2-3g/天,控制體內(nèi)水分的攝取,最好控制在兩次透析之間的體重增加不超過干體重的4%,每天進水量為前一天的排出量加500mL,合理調(diào)節(jié)食物中的鈣、磷、鉀,保持電解質(zhì)平衡。

    3.6 早期護理干預措施

    血液透析護理期間,針對患者透析治療過程中可能出現(xiàn)的有效循環(huán)血量減少情況,嚴格控制干體重,減少超濾率,避免低血壓情況的發(fā)生[22],主要通過有效的防范與積極的處理,改善飲食與營養(yǎng)、使用重組人紅細胞生成素,從而糾正貧血、給予患者心理護理,幫助其提高血液透析治療的依從性,積極配合治療,可顯著提高透析充分性。在早期護理干預中,責任護士要全面掌握血液透析的相關(guān)知識,發(fā)生透析低血壓的危險因素及應急處理預案等,正確對患者透析前全面評估,制訂科學的、合理有針對性的早期護理干預措施,有預見性實施有效護理,最終目標降低透析低血壓的發(fā)生率[23]。

    4 展望

    透析中低血壓已經(jīng)成為較為常見出現(xiàn)的問題,不同患者發(fā)生IDH 事件誘因存在區(qū)別,應該重視對不同透析患者在血液透析治療過程中的參數(shù)調(diào)整。同時,在制定透析處方時,應加強正確對超濾量,超濾/體重比值的評估[24]。做好患者健康宣教,正確評估干體重,透析期間嚴格控制鈉鹽及水分的攝入,透析過程注意避免超濾速度過快,避免透析過程中進食,因進食使胃腸道血管擴張,血液分流,導致有效循環(huán)血容量減少,引起低血壓。對患者進行用藥指導,幫助患者恢復正常血壓。早期護理干預措施對于預防血液透析患者發(fā)生IDH 效果較為理想,一定程度提高了患者治療期間的安全性。相信隨著大量研究的深入,血液透析護理會越來越關(guān)注IDH 的發(fā)生以及處理,從而進一步改善血透患者的預后,提高生活質(zhì)量。

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