從《溫病條辨·下焦篇》看休克早期的中醫(yī)診療思路

林勇，童巧玲，于白莉

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都)

“溫病誤表，津液被劫，心中震震，舌強(qiáng)神昏，宜復(fù)脈法復(fù)其津液,舌上津回則生；汗自出，中無所主者，救逆湯主之”，[1]溫病本耗傷人體津液，若誤用大量辛溫散發(fā)表之物，汗出則津液虧損更甚，且藥物辛散行竄易擾動(dòng)陽氣，所謂“辛甘發(fā)散為陽”，陰液耗損嚴(yán)重者對(duì)陽氣失于制約，龍雷之火不藏于下焦反而直上，陰陽離絕，陽失溫煦固攝，而見心中震震，四肢逆冷，冷汗出。“汗為心之液”，心液被劫加之龍雷之火上擾心陽，心神之宅不安，故而心無所主，出現(xiàn)神昏，煩躁不安。“汗自出”相對(duì)應(yīng)的休克早期交感神經(jīng)興奮刺激汗腺，汗腺分泌亢進(jìn)，導(dǎo)致大量汗出，同時(shí)大量的兒茶酚胺釋放入血，興奮α 受體，外周血管收縮，體表血液灌注量減少，出現(xiàn)皮膚蒼白、體表溫度降低。救逆湯中干地黃、生白芍、麥冬、阿膠甘寒養(yǎng)陰生津；津液生，則舌上津回。炙甘草甘溫和緩，一則補(bǔ)益生化之源，二則補(bǔ)益心氣；生龍骨、生牡蠣甘咸微寒而澀，張錫純有言“龍骨：能收斂元?dú)?、?zhèn)安精神、固澀滑脫。凡心中怔忡、多汗淋漓、吐血衄血、二便下血、遺精白濁、大便滑瀉、小便不禁、女子崩帶，皆能治之……龍骨若生用之，凡心中怔忡、虛汗淋漓、經(jīng)脈滑脫、神魂浮蕩諸疾，皆因元陽不能固攝，重用龍骨，借其所含之元陰以翕收此欲渙之元陽，則功效立見?！?。徐靈胎曾言龍骨牡蠣，有斂其正氣之功而無斂邪氣之弊。故救逆湯方合用生龍骨、生牡蠣，其功效有三：一則使龍雷之火下潛于至陰之地，二則斂汗存津，三則安神定驚。諸藥配伍，養(yǎng)陰之中又有斂汗存津，既顧源泉又防耗損，加上重鎮(zhèn)潛陽，使陰陽各走其道，從而達(dá)到陰陽平和。

“脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復(fù)脈湯主之?！盵2]“脈虛大”從脈理來看，血虛不足以充盈脈道，故按之空虛。血虛陽氣無所附而外浮，脈道松弛，故脈形大而勢軟?！笆肿阈臒嵘跤谑肿惚场逼錂C(jī)理為血虛無以斂陽，陽氣浮越于外而熱。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中談到：“內(nèi)傷及勞役飲食不節(jié)，病手心熱，手背不熱?！睆默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識(shí)高排低阻型休克早期，由于交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺與β 受體可導(dǎo)致動(dòng)靜脈吻合支短路開放......外周阻力降低。人的手掌，足底，耳廓等處，動(dòng)靜脈吻合支短路分布較多。故出現(xiàn)手足心熱甚于手足背。脈虛大合于微血管擴(kuò)張，外周阻力降低，而血管內(nèi)充盈度減少的表現(xiàn)。加減復(fù)脈湯運(yùn)用干地黃滋陰補(bǔ)血，李杲有言：”生地黃，治手足心熱及心熱，能益腎水而治血，脈洪實(shí)者宜此。若脈虛，則宜熟地黃。地黃假火力蒸，故能補(bǔ)腎中元?dú)??！惫刨t又云：“救陰不在血，而在津與汗”，故合麥冬，入少太陰肺及足陽明胃經(jīng)，可養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，《本草綱目*麥冬》有言：“熟地黃能補(bǔ)精血，用麥門冬引入所補(bǔ)之處?！备什莸雀饰渡幗蛑?，再加入白芍，其作用有二：一與甘味藥酸甘化陰，二可酸斂外浮之氣。其實(shí)不難發(fā)現(xiàn)，白芍在此方中作用類似于千金方生脈散內(nèi)五味子的作用。陰血、津液充足，則亢陽入于陰，故全方可達(dá)滋陰養(yǎng)血斂陽退熱之功。

“下后大便溏甚，周十二時(shí)三、四行，脈仍數(shù)者，未可與復(fù)脈湯，一甲煎主之；服一二日，大便不溏者，可與一甲復(fù)脈湯；下焦溫病，但大便溏者，即與一甲復(fù)脈湯。”[3]在早期休克的病理過程中，機(jī)體自我代償時(shí)血液重新分布導(dǎo)致腸道缺血，毛細(xì)血管通透性增高，形成間質(zhì)水腫；主要表現(xiàn)在大便性狀的改變，可出現(xiàn)水樣便。且在休克中，腸粘膜物理及化學(xué)屏障的改變，可導(dǎo)致細(xì)菌及內(nèi)毒素入血，加重原發(fā)疾病的發(fā)生，激發(fā)炎癥反應(yīng)，引發(fā)胰島素抵抗、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，甚至誘發(fā)多臟器功能衰竭等。在古代沒有靜脈輸液補(bǔ)充人體體液時(shí)，則通過胃腸道服用藥物最為關(guān)鍵。怎樣保護(hù)胃腸道粘膜及減少間質(zhì)水腫，是口服中藥在胃腸道吸收的前提。條文中“未可與復(fù)脈湯”是因?yàn)閺?fù)脈湯均是些滋陰之品，便溏時(shí)滋陰就如吳鞠通所說“若以復(fù)脈滑潤，是以存陰之品，反為瀉陰之用。”所以用一味牡蠣，滋陰，瀉火，收澀止瀉，抑酸，一藥而4 用。至大便不溏后，再與一甲復(fù)脈湯。在西醫(yī)治療中，胃腸道功能紊亂時(shí)以調(diào)節(jié)菌群失調(diào)、止瀉，抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療為主，而一味牡蠣可謂盡全功。在控制便溏狀態(tài)后，亦可能出現(xiàn)便秘與便溏交替癥狀，一甲復(fù)脈湯中各類滋陰藥物聯(lián)合牡蠣，正好雙向調(diào)節(jié)胃腸道功能的紊亂。在現(xiàn)代的藥理研究中，袁榴翼等發(fā)現(xiàn)，中藥在治療腸黏膜屏障功能紊亂疾病方面具有明確的優(yōu)勢，但中藥藥效成分大多生物利用度低，中藥經(jīng)口服后可先與腸道菌群接觸并發(fā)生相互作用，進(jìn)而從腸黏膜機(jī)械屏障、免疫屏障、微生物屏障及化學(xué)屏障調(diào)節(jié)人體相關(guān)機(jī)能。雷金艷等在研究鮮生地對(duì)肝損傷大鼠腸道生物屏障及機(jī)械屏障功能的影響中發(fā)現(xiàn)，鮮生地組大鼠較肝損傷組腸黏膜損傷明顯降低，提示鮮生地可降低大鼠腸黏膜損傷程度，對(duì)腸黏膜有保護(hù)作用；從組織學(xué)方面也證明，鮮生地對(duì)肝損傷組大鼠腸黏膜有保護(hù)作用，并可促進(jìn)腸黏膜組織損傷恢復(fù)。[4]房杰等研究發(fā)現(xiàn)，鮮生地治療對(duì)腸粘膜的保護(hù)作用可能與其改善微循環(huán)、抗炎作用以及富含多種氨基酸物質(zhì)等有關(guān)……應(yīng)用鮮生地汁治療對(duì)腸源性內(nèi)毒素血癥具有治療作用。[5]韓新民等研究發(fā)現(xiàn)：單味甘草的升壓機(jī)制并非通過改善心臟功能起作用,而是調(diào)整外周血管舒縮狀態(tài)的結(jié)果。從而表明甘草對(duì)改善休克早期微循環(huán)障礙上有益。[6]包芳等通過總結(jié)代謝組學(xué)在甘草的基原鑒定、炮制、藥理作用及生態(tài)因子等方面的應(yīng)用，總結(jié)出甘草具有抗?jié)?；抗炎；抗氧化；抗病毒等多方面作用[7]。故根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，一甲復(fù)脈湯可降低大鼠腸黏膜損傷程度，調(diào)節(jié)腸道菌群對(duì)腸黏膜有保護(hù)作用。

結(jié)語：

全文從《溫病條辨·下焦篇》三個(gè)條文來探討中醫(yī)對(duì)于休克早期因周圍循環(huán)缺血缺氧、胃腸道功能紊亂所出現(xiàn)的冷汗出，手足心熱甚于手足背，大便溏與不溏等三個(gè)癥狀的認(rèn)識(shí)。結(jié)合中西醫(yī)藥理，闡述救逆湯、加減復(fù)脈湯、一甲煎、一甲復(fù)脈湯等四個(gè)方劑對(duì)于上訴癥狀的治療機(jī)理。我們不難發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療休克早期癥狀是以加減復(fù)脈湯為主方，全方達(dá)滋陰為主，斂陽為輔的功效。和西醫(yī)對(duì)于休克早期的治療中以大量補(bǔ)液擴(kuò)容為基礎(chǔ)具有異曲同工之妙。