醫(yī)源性膽管狹窄的臨床治療研究進(jìn)展

盧瑩瑩，劉作金

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶）

1 概況

1.1 定義

醫(yī)源性膽管狹窄,即繼發(fā)于手術(shù)、損傷或肝膽本身疾病的介入治療引起的當(dāng)時(shí)或后期的膽管狹窄，如果單純由手術(shù)或者外傷引起的則是稱為損傷性膽管狹窄(外傷性膽道狹窄)[1]。

1.2 病因

1.2.1 膽囊切除術(shù)后

1991年腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）開始在國(guó)內(nèi)流行，由于其疼痛少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥相對(duì)較少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，再加上當(dāng)今外科快速康復(fù)理論的深入研究及廣泛應(yīng)用，LC 已經(jīng)基本取代了傳統(tǒng)的開放法膽囊切除術(shù)。早年間就有統(tǒng)計(jì)[1]：美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)1992年-1999年的160 萬(wàn)例LC 患者中，膽管損傷并發(fā)癥約0.5%,國(guó)內(nèi)LC后膽道并發(fā)癥為0.6%，膽管損傷率0.32%。LC 術(shù)后膽管狹窄原因很多，主要有患者本身解剖變異、粘連、腹腔鏡手術(shù)中不恰當(dāng)?shù)膴A持、牽引、電刀熱損傷、膽管缺血壞死等。

1.2.2 膽道術(shù)后

膽道探查（含留置T 管、一期縫合）、膽腸吻合、膽管成型等膽管手術(shù)均可能導(dǎo)致術(shù)后膽管狹窄，膽腸吻合術(shù)后最為常見。膽腸吻合術(shù)后早期狹窄可能由于術(shù)中操作不當(dāng)、對(duì)較細(xì)膽管未置入支撐管、吻合口對(duì)合不佳等原因?qū)е?，這些情況是可以避免發(fā)生的。晚期膽腸吻合口狹窄較為常見，常發(fā)生在術(shù)后13個(gè)月，膽腸吻合術(shù)后膽腸吻合口狹窄發(fā)生率一般為2.6%～10%[2]。主要有以下原因[3]：吻合口處瘢痕增生過(guò)度、攣縮；術(shù)后長(zhǎng)期慢性炎癥刺激導(dǎo)致吻合口纖維性狹窄；術(shù)中膽管裸化過(guò)多導(dǎo)致吻合口缺血狹窄；膽鹽的致瘢痕性作用；膽漏、膽腸反流、繼發(fā)性結(jié)石導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)；另外縫合技巧、縫線的選擇和外科技術(shù)也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后膽管狹窄的形成。

1.2.3 肝移植術(shù)后

活體肝移植術(shù)后膽管狹窄時(shí)有發(fā)生，對(duì)移植肝和患者的生存影響巨大?；铙w肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的總發(fā)生率在9%到37%之間；膽道狹窄發(fā)生在4%到37%之間。雖然肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率在逐漸降低，活體肝移植術(shù)后膽管狹窄的發(fā)生率仍然很高，為10%-37%，而膽道并發(fā)癥為5%-15%[4]?；铙w肝移植中膽管重建的直徑小、復(fù)雜，導(dǎo)致膽管狹窄較多，治療困難。肝移植術(shù)后膽管狹窄可分為吻合口狹窄（AS）和非吻合口狹窄（NAS），NAS距離吻合口處＞5mm。這兩種類型在表現(xiàn)、結(jié)果和對(duì)治療的反應(yīng)上均不同。肝移植術(shù)后膽道狹窄有許多原因，包括血液供應(yīng)受損（如肝動(dòng)脈血栓形成）、手術(shù)中的技術(shù)錯(cuò)誤、膽道異常、早期膽漏、來(lái)自老年供體的器官、更長(zhǎng)的冷熱缺血時(shí)間、術(shù)后急性細(xì)胞排斥反應(yīng)和長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間等[4,5]。

1.2.4 另外，胃腸道手術(shù)、肝病介入治療、肝部分切除術(shù)、乳頭括約肌切開術(shù)等腹部手術(shù)均可導(dǎo)致術(shù)后膽管狹窄，例如十二指腸手術(shù)破壞十二指腸血運(yùn)致膽管壺腹部狹窄[1]，但發(fā)生率較低。

1.3 分型

根據(jù)病因可以分為機(jī)械性、熱源性、缺血性和化學(xué)性。Bismuch 依據(jù)膽管狹窄部位將良性膽管狹窄（BBS）分為了5型，但該分型并不完全適用于醫(yī)源性膽管狹窄，忽略了膽腸吻合及肝移植術(shù)后吻合口狹窄這一情況，對(duì)治療無(wú)法全面指導(dǎo)。故J. Kaffes 將良性膽管狹窄重新分類[6]，Ⅰ型：膽總管遠(yuǎn)端狹窄；Ⅱ型：中段肝外膽管狹窄（距離肝門＞1cm） ；Ⅲ型：肝門或肝內(nèi)膽管狹窄；Ⅳ型：膽腸吻合術(shù)后狹窄。

2 治療時(shí)機(jī)

治療時(shí)機(jī)是一直存在爭(zhēng)議的。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為至少術(shù)后3個(gè)月開展確定性修復(fù)治療[7]，其原因是術(shù)后短期內(nèi)術(shù)區(qū)炎癥水腫重、狹窄范圍不確定、近端膽管未擴(kuò)張。多項(xiàng)研究結(jié)果表明[8]：術(shù)后1周內(nèi)實(shí)施早期修復(fù)手術(shù)或者術(shù)后3 天至6周實(shí)施中期修復(fù)手術(shù)，術(shù)后膽管再狹窄幾率明顯高于延遲修復(fù)。然而在黃強(qiáng)等人在一項(xiàng)梗阻型膽管損傷最佳修復(fù)時(shí)間的研究中得出結(jié)論[9]：修復(fù)手術(shù)時(shí)間的選擇與術(shù)后吻合口狹窄無(wú)相關(guān)性。盡管如此，近年來(lái)的研究顯示，狹窄局部的炎癥情況是決定修復(fù)手術(shù)預(yù)后的主要因素之一，修復(fù)手術(shù)應(yīng)在炎癥得到控制后盡早實(shí)施，于損傷或者膽漏和感染得到有效控制2～4周后實(shí)施確定性修復(fù)可以獲得滿意的遠(yuǎn)期療效[7]，需要注意的是，在感染控制之前，腹腔探查術(shù)是沒(méi)有意義的，因?yàn)檫@可能會(huì)增加患者的發(fā)病率和死亡率[10]。

3 治療

醫(yī)源性膽道狹窄的治療原則是去除狹窄段的瘢痕,修復(fù)或重建膽道，恢復(fù)膽管的結(jié)構(gòu)和功能，最終維護(hù)肝臟的正常功能。需要根據(jù)致傷原因、膽道血運(yùn)、近端膽管擴(kuò)張程度、局部炎癥消退情況和全身?xiàng)l件等綜合決定?？偟膩?lái)說(shuō)可以分為傳統(tǒng)的外科治療和內(nèi)鏡或介入治療。目前越來(lái)越多的人愿意選擇內(nèi)鏡或介入治療，因其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少、術(shù)后再狹窄仍可再次手術(shù)，該方法確實(shí)在改善膽管狹窄方面均獲得了滿意的長(zhǎng)期療效，但是對(duì)于醫(yī)源性膽管狹窄，指南仍推薦外科手術(shù)為最確切性的治療手段[8]。

3.1 外科手術(shù)

膽管損傷確定性手術(shù)方法包括膽管對(duì)端吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù)（膽管空腸Roux-en-Y 吻合、膽管十二指腸吻合、肝門腸吻合等）、肝切除術(shù)和肝移植、膽管修補(bǔ)術(shù)、替代組織修復(fù)術(shù)、膽管結(jié)扎術(shù)等[8]。

3.1.1 膽管對(duì)端吻合術(shù)

該術(shù)式適應(yīng)癥范圍小，適用于狹窄范圍小、狹窄兩端膽管直徑匹配、膽管血運(yùn)良好的患者，有文獻(xiàn)報(bào)到患者發(fā)生術(shù)后膽管吻合口狹窄者膽管往往存在較大缺損或血供不良[11]。對(duì)于切除狹窄范圍大于1.5cm 甚至2cm 以上者強(qiáng)行膽管對(duì)端吻合勢(shì)必將發(fā)生吻合口狹窄。膽管對(duì)端吻合愈合的過(guò)程就是一個(gè)過(guò)度愈合過(guò)程,在此過(guò)程中,肌成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖,導(dǎo)致吻合局部瘢痕收縮,都會(huì)引起膽管狹窄[12]。但膽管對(duì)端吻合也有自己的優(yōu)勢(shì)，它保留了正常膽汁的生理流向，解剖與操作容易，也保留了Oddi 括約肌的正常功能，應(yīng)該優(yōu)先考慮。

3.1.2 膽腸吻合術(shù)

在各種膽道重建術(shù)式中,膽管空腸roux-en-y 吻合術(shù)是最常用的術(shù)式，目前遠(yuǎn)期療效最為確切。在各個(gè)醫(yī)療中心所報(bào)道的系列研究中,膽管空腸吻合術(shù)后的長(zhǎng)期滿意率可達(dá)70% ～ 90%[8]。其適應(yīng)癥比端端吻合更為廣泛，特別是復(fù)雜的、高位的、其他修復(fù)手術(shù)失敗的患者。其優(yōu)點(diǎn)是[13]：(1)空腸袢可提供足夠長(zhǎng)度與肝門部膽管或肝內(nèi)膽管吻合；(2)血運(yùn)好,無(wú)張力,術(shù)后吻合口漏的機(jī)會(huì)較少；(3)少有發(fā)生反流性膽管炎;(4)必要時(shí)可再次切開靠近吻合口的空腸,再行膽道探查。也有報(bào)道稱[14]：該術(shù)式由于廢棄了Oddi 括約肌的功能，有潛在致返流性膽管炎、膽管結(jié)石及胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3 其它外科手術(shù)

除了以上兩種方法，還有很多其它外科手術(shù)方法：,大部分是為了保留Oddi 括約肌,保持膽管原始解剖和生理特點(diǎn)，解決潛在性反流性膽管炎、胰腺炎的問(wèn)題。主要術(shù)式有[12]：利用空腸瓣、游離空腸、胃壁、帶蒂臍靜脈瓣、腹膜、膽囊瓣等修復(fù)膽管損傷的缺損處,使膽管的通暢性保持完整,又不破壞Oddi 括約肌的功能。例如膽管十二指腸吻合術(shù)，雖然手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但仍然破壞了Oddi 括約肌的功能，而且缺乏膽腸吻合術(shù)利用無(wú)功能腸攀抗反流的機(jī)制，大大增加了反流性膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)。另外，部分復(fù)雜的高位膽管狹窄可能需要聯(lián)合肝切除手術(shù)治療，部分急性肝衰竭和終末期肝病的患者可能需要肝移植治療[8]。

3.2 ERCP

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）在首選保守治療方法的情況下具有重要的治療作用， 在對(duì)內(nèi)鏡插管有禁忌證的患者可考慮選擇經(jīng)皮穿刺，但常常因?yàn)槠涠唐谕〞承院椭貜?fù)手術(shù)的需要而受到限制。治療手段主要有球囊擴(kuò)張及膽道支架植入。常用可選材料有：塑料支架、非覆膜金屬支架、全覆膜金屬支架。對(duì)大多數(shù)膽管良性狹窄患者來(lái)說(shuō)[15]：采用氣囊或探條擴(kuò)張狹窄段膽管后置入多根塑料支架首先采用氣囊或探條全覆膜金屬支架相比，擴(kuò)張膽管狹窄,導(dǎo)管通過(guò)狹窄困難時(shí)需分次逐級(jí)擴(kuò)張,擴(kuò)張后采用逐次遞增置入多根塑料支架或一次性置入多根塑料支架就能達(dá)到治療的目的。孫權(quán)通過(guò)回顧性分析49例經(jīng)ERCP 置放支架治療醫(yī)源性膽管狹窄患者[16],得出結(jié)論：經(jīng)ERCP 置放支架治療醫(yī)源性膽管狹窄可以提高遠(yuǎn)期療效,尤其對(duì)于直徑＞3mm 的膽管狹窄。姜立等人[17]對(duì)華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院1992～2008年19例膽管狹窄病例接受球囊擴(kuò)張+支架支撐治療，其中12例治療11～19個(gè)月后狹窄消失,取出支架后平均隨訪2年內(nèi)未再出現(xiàn)狹窄，遠(yuǎn)期療效可觀。但是，熱損傷性膽道狹窄移除支架后再狹窄發(fā)生率較高[18]、實(shí)際操作中膽道支架的選擇問(wèn)題、各式各樣的新興材料支架的研究及使用、臨床數(shù)據(jù)缺乏使該治療方案缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。相信未來(lái)ERCP 會(huì)獲得更大的應(yīng)用空間。

3.3 膽道鏡

膽道鏡發(fā)展至今，目前出現(xiàn)了圖像清晰、視野更廣、操作簡(jiǎn)便的電子膽道鏡。目前臨床上常用的方法包括活檢針擴(kuò)張法,鏡身擴(kuò)張法,網(wǎng)籃取石擴(kuò)張法、狹窄切開法和球囊擴(kuò)張法等[19]。其中應(yīng)用最為廣泛且最安全的方法是球囊擴(kuò)張法。Cantwel 通過(guò)回顧性分析75 名球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性術(shù)后膽道狹窄得出結(jié)論[20]：第1 次球囊擴(kuò)張術(shù)后5、10、15、20 和25年病人不出現(xiàn)具有臨床意義的膽道再狹窄的概率分別為0.52、0.49、0.49、0.41 和0.41，75%的患者被成功治愈。另外，一些新型的如Spyglass 系統(tǒng)（經(jīng)口膽道子鏡光纖直視系統(tǒng)）,由于價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜暫未廣泛臨床普及，但隨著精準(zhǔn)診治的逐漸深入，這些技術(shù)會(huì)逐步走向大眾。

4 展望

醫(yī)源性膽管狹窄是肝膽外科永遠(yuǎn)的痛。隨著當(dāng)今LC和眾多膽道手術(shù)的普及，醫(yī)源性膽管狹窄已經(jīng)很常見，提高手術(shù)技術(shù)是首要，其次更要掌握醫(yī)源性膽管狹窄的治療。目前外科手術(shù)仍占主導(dǎo)地位，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療和微創(chuàng)的深入，未來(lái)更傾向于往手術(shù)治療、內(nèi)鏡治療、放射介入治療相結(jié)合的多途徑綜合治療模式，治療方法眾多但暫未達(dá)成比較系統(tǒng)的共識(shí)。作為臨床醫(yī)生，我們應(yīng)該結(jié)合患者狹窄部位的不同和狹窄程度的大小、患者經(jīng)濟(jì)水平和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療狀況個(gè)體化治療。