卒中后抑郁的中醫(yī)藥治療研究進展

張富淵，杜秀娟

（1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原）

0 簡介

卒中后抑郁（post stroke depression，PSD) 是指發(fā)生于卒中后的一系列抑郁癥狀和相應軀體癥狀的綜合征[1]。主要表現(xiàn)為淡漠、心境低落、注意力下降、睡眠障礙，甚者出現(xiàn)無價值感、幻想、及自殺等癥狀。PSD 發(fā)病機制尚不清楚，現(xiàn)代醫(yī)學認為其多與體內(nèi)缺乏5-羥色胺和去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)有關。[2-4]目前，西醫(yī)主要用選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑類、特異性5-HT 能抗抑郁類藥物及其他抗抑郁藥（如黛力新）等，這些藥物雖然對PSD 的治療有積極效果，但由于服藥周期長、不良反應多、價格昂貴等因素，限制了其在臨床上的廣泛應用。中醫(yī)認為本病為中風和郁病合病，但究其主要臨床特征當屬“郁病”范疇。多是由中風后氣機逆亂，瘀血痰濁內(nèi)生，傷及臟腑氣血陰陽，使腦失所養(yǎng)，神失所藏而致的情志病癥。相關中藥方劑及特色治療能顯著改善患者的臨床癥狀且安全性高，受到患者的認可和醫(yī)學界的重視。筆者將近5年（2016-2020）中醫(yī)藥治療PSD 的研究情況進行歸納，以期為臨床及實驗提供依據(jù)。

1 病因病機

PSD 總屬“郁病”范疇，中醫(yī)對本病的研究有著悠久的歷史。《黃帝內(nèi)經(jīng)》較早的提到“郁”，將五運失常、情志失調(diào)等引起的氣血津液、臟腑經(jīng)絡的結滯皆歸于“郁”?！端貑枴ちo大論》提出“郁極乃發(fā)，待時而作”。漢代張仲景《金匱要略》對屬于郁病的百合病、臟躁、梅核氣等進行了詳盡的闡述，并創(chuàng)立百合地黃湯、甘麥大棗湯、半夏厚樸湯等治療，沿用至今。唐代《外臺秘要》指出“遠思強慮”、“憂恚悲哀”、“汲汲所愿”、“戚戚所患”皆是情志病的主要致病因素。宋代陳無擇在《三因極一病證方論·七氣敘論》提到“夫五臟六腑，陰陽升降，非氣不生。神靜則寧，情動則亂。故有喜怒憂思悲恐驚”，明確了七情致病學說。元代《丹溪心法·六郁》提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說，創(chuàng)立了越鞠丸等相應的治療方劑。明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》說：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端?！薄毒霸廊珪び糇C》將情志之郁稱為因郁而病，著重論述了怒郁、思郁、憂郁三種郁證的證治。清代葉天士認為“七情之郁居多”，“初傷氣分, 久延血分，延及郁勞沉疴”。近現(xiàn)代醫(yī)家在繼承中發(fā)展，治療思路、處方施藥各有千秋。然總屬心、肝、脾不和，痰、瘀、虛相兼。如高敏[5]認為本病既有肝氣郁結的原因，又有中風所致瘀血導致脈絡阻滯的原因，二者互為因果，互相促發(fā)。張金生[6]認為PSD 的主要病機為“肝郁氣滯、腦竅郁閉、元神被扼、神機不運”，屬本虛標實、虛實夾雜之證，宜從肝腦論治。張倫忠[7]發(fā)現(xiàn)痰濁瘀阻型卒中患者PSD 發(fā)病率較高，且化濁開竅法治療卒中的同時對PSD 有一定的干預作用。

2 中醫(yī)藥治療

近幾年，PSD 的中醫(yī)藥治療手段多種多樣，主要包括中藥湯劑（經(jīng)典古方、自擬經(jīng)驗方等）、中成藥、針灸、電針、埋線、耳穴貼壓、腦仿生電刺激、康復治療及心理療法等。

2.1 中藥湯劑

2.1.1 經(jīng)典方

古方運用多從小柴胡湯、逍遙散、柴胡疏肝散、柴胡溫膽湯、越鞠丸、琥珀養(yǎng)心丹等加減治療。陳改花[8]認為卒中后抑郁“情志不舒，肝氣郁滯”貫穿疾病發(fā)展始終，主要以柴胡疏肝散、越鞠丸等疏肝理氣解郁。姜睿等[9]通過柴胡疏肝散加減對PSD 患者血清細胞因子影響的研究，表明柴胡疏肝散可降低患者血清細胞因子，降低HAMD、NIHSS 及ADL 評分。班偉松[10]認為《傷寒論》中小柴胡湯證，正是肝氣郁結，少陽樞機不利所致諸癥，與抑郁癥的表現(xiàn)極其相似，并進行臨床研究證實小柴胡湯治療PSD 療效可觀，且療效、起效速度及副反應發(fā)生率均優(yōu)于鹽酸氟西汀。吳正國[11]通過60例PSD 患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn),逍遙散加減口服可使PSD 的癥狀明顯好轉。晏麗麗等[12]發(fā)現(xiàn)柴胡溫膽湯加減辨治PSD 可有效改善患者神經(jīng)遞質(zhì)水平功能，降低炎性反應，提升情緒狀態(tài)等。唐芬[13]在60例臨床患者的對照研究中發(fā)現(xiàn)琥珀養(yǎng)心湯能明顯改善心陰虧虛型卒中后抑郁患者的癥狀（抑郁、睡眠障礙、多夢、焦慮、煩躁等），且較鹽酸氟西汀膠囊療效更顯著，患者依從性大。

2.1.2 自擬經(jīng)驗方

王翌[14]認為缺血性中風患者恢復期往往伴有氣血閉阻，又患者多為老年人肝腎虧虛。通過臨床對照鹽酸氟西汀膠囊研究證實，經(jīng)驗方疏肝益腎通絡湯（黃芪、柴胡、枳殼、石菖蒲、白術、郁金、茯苓、當歸、炒棗仁、甘草）治療PSD 療效顯著，且整體效果優(yōu)于西藥治療。馮方俊[15]認為正氣虧虛、肝郁不暢、痰瘀阻絡為PSD 的主要病機，自擬逐瘀開郁化痰湯（柴胡、白芍、白術、茯苓、茯神、當歸、川芎、薄荷、生姜、甘草、黃芪、赤芍、桃仁、紅花、地龍、石菖蒲、法半夏）理氣解郁、活血通絡、扶正化瘀，臨床療效顯著。邱全[16]認為中風后抑郁基本病機為肝郁血瘀，采用疏肝解郁，行氣活血化瘀之法治療，運用解郁化瘀湯（柴胡、遠志、石菖蒲、郁金、酸棗仁、丹參、赤芍、水蛭、珍珠母、當歸、川芎）治療本病取得了明顯的療效。閆詠梅[17]根據(jù)“腦病多痰瘀”的理論，發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁存在“痰瘀交結、氣郁不暢、正氣虧虛”這一病機，采取“活血化痰、醒腦解郁、理氣扶正”之法為組方原則，創(chuàng)制了醒腦解郁膠囊(石菖蒲、遠志、柴胡、郁金、合歡皮、丹參、巴戟天、黃芪)。并通過對照黛力新的臨床觀察發(fā)現(xiàn)醒腦解郁膠囊治療PSD療效與黛力新相當，無明顯不良反應，且對神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡有一定調(diào)節(jié)作用。馬天牧[18]發(fā)現(xiàn)順氣解郁湯（天麻、香附、白芷、川芎、青皮、生曬參、山梔子、烏藥、蒼術、焦六曲、炒白術、甘草、紫蘇、木瓜）能夠降低輕中度缺血性卒中后抑郁癥患者抑郁程度，促進患者神經(jīng)功能恢復，改善睡眠情況。楊尚依[19]運用逍遙解郁方（柴胡、石菖蒲、郁金、當歸、白芍、熟地黃、山茱萸、白術、茯等、遠志、生姜、薄荷）對照鹽酸氟西汀進行臨床研究，表明該方可明顯減輕卒中后抑郁患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

2.2 中成藥

許可可[20]臨床選取72例患者，隨機分為兩組，對照組予黛力新，治療組在此基礎上另加解郁丸（白芍、柴胡、當歸、郁金、茯苓、百合、合歡皮、甘草、小麥、大棗），結果顯示解郁丸聯(lián)合黛力新能夠更有效地治療PSD，改善患者的臨床癥狀，提高日常生活活動能力。鄭瑞鋒[21]發(fā)現(xiàn)氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合歸芪活血膠囊治療腦卒中后抑郁癥效果較好，可提高患者血清NE、5-HT 水平。王淑雅[22]通過臨床研究表明養(yǎng)血清腦顆粒治療卒中后輕中度抑郁有效，且安全性良好。朱年軍[23]將90例PSD 患者隨機分為三組，A組予舒肝解郁膠囊（成都康弘制藥有限公司）；B組予維生素B；C組予黛力新，治療30 天。結果顯示舒肝解郁膠囊治療PSD 療效確切。

2.3 針灸、電針等

針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療的特色手段，治療PSD 療效可觀。麥蘭芳等[24]發(fā)現(xiàn)腦PSD 患者接受針藥并用干預，可較好改善其情緒障礙情況，提高其康復的效果以及生活質(zhì)量。龔澤輝等[25]認為針刺太沖、內(nèi)關、足三里、神庭、百會結合低頻電刺激治療PSD 患者可以疏通經(jīng)絡以醒神、治神、調(diào)神，最終達到氣血陰陽調(diào)和、氣復神使的目的。林益全[26]認為精神情志病是由于陰陽失調(diào)引起，故其治療原則可概括為＂調(diào)理陰陽＂。運用唐代孫思邈的經(jīng)驗穴“十三鬼穴”（水溝、少商、隱白、大陵、申脈、風府、頰車、承漿、勞宮、上星、曲池）進行臨床研究，結果表明針刺十三鬼穴治療PSD 的臨床總療效比常規(guī)針刺更佳，而且在改善抑郁癥狀、神經(jīng)功能缺損、提高日常生活能力方面，優(yōu)于常規(guī)針刺。王秋花等[27]采用六神穴（神道、神藏、神門、神封、神庭和四神聰）針刺聯(lián)合頭針治療PSD，具有較好的臨床療效，能夠降低患者抑郁評分，降低血清炎性因子水平。

2.4 中醫(yī)特色治療及音樂療法

郭曉燕[28]運用柴胡疏肝散聯(lián)合腦電仿生電刺激儀治療PSD，顯示該法不僅能改善患者的中醫(yī)證候、減輕患者抑郁癥狀，還能提高患者生活自理能力。李明玉[29]發(fā)現(xiàn)針刺頭穴(四神聰)配合背俞穴(肝俞、腎俞、脾俞、心俞、肺俞)埋線治療能夠改善PSD 患者的抑郁狀態(tài)和中醫(yī)證候。謝青[30]認為百會穴是協(xié)調(diào)腦部功能的主要穴位，具有調(diào)和陰陽、醒神開竅、清利頭目、安神定志、疏肝解郁等功效。通過臨床研究證實百會穴穴位療法（百會穴艾灸、針刺和燈盞細辛注射液穴位注射）能明顯改善卒中后抑郁患者的癥狀，還可促進其神經(jīng)功能的恢復。張林等[31]發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合耳穴貼壓(神門、皮質(zhì)下、心和肝)可明顯改善患者臨床癥狀。段懿[32]通過臨床隨機對照研究發(fā)現(xiàn)小組模式聯(lián)合音樂療法對PSD 患者生活質(zhì)量的改善，尤其是憂郁情緒、阻滯、精神性焦慮等癥狀方面的改善效果明顯 。

3 思考和展望

綜上所述，卒中后抑郁病機復雜，傳統(tǒng)的抗抑郁藥用藥周期長、副作用大；中醫(yī)藥有著辨證論治，治病求本的特色，能夠改善患者的抑郁癥狀，促進神經(jīng)功能康復，提高生活質(zhì)量，且安全性高，副作用、依賴性少。當然，中醫(yī)藥的治療也存在一定局限性，雖理論用藥各有所長，但缺乏統(tǒng)一的辨證分型標準，不利于經(jīng)驗的總結和學習。臨床缺少大樣本、多中心研究及長期隨訪觀察?；A研究方面，需結合先進的科研技術，明確各方劑的有效成分，更好的服務于臨床。未來應以經(jīng)典方劑為基礎，設計大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床研究，分析出最為有效的中藥制劑，并依靠現(xiàn)代分子生物學的研究，充分挖掘中醫(yī)藥的優(yōu)勢，完善中醫(yī)藥治療PSD 的體系。