口含冰塊在臨床護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

宋慧子，梁莉莉

（南陽理工學(xué)院，河南 南陽）

0 引言

冷療法是臨床上應(yīng)用廣泛的物理治療方法，具有操作方便、成本低、不良反應(yīng)少、病人依從性高等優(yōu)點(diǎn)[1]?？诤鶋K作為一種特殊的冷療方法，被證實(shí)在放化療引起的口腔粘膜炎、扁桃體術(shù)后、教學(xué)等領(lǐng)域有顯著效果[2-5]，而人們對口含冰塊的認(rèn)識還僅限于治療口腔粘膜炎。筆者在文獻(xiàn)回顧中發(fā)現(xiàn)對口含冰塊溶液的選擇及口腔冷療干預(yù)時(shí)間的實(shí)施國內(nèi)外還存在爭議[6]。鑒于口含冰塊的效果，本文就口含冰療法的作用機(jī)制、應(yīng)用現(xiàn)狀及現(xiàn)存問題進(jìn)行分析，旨在為臨床操作提供理論參考依據(jù)，以期口含冰塊廣泛應(yīng)用于臨床。

1 口含冰塊作用機(jī)制

口含冰塊的作用機(jī)制主要是通過低于人體溫度的物質(zhì)，在口腔內(nèi)進(jìn)行短時(shí)間的作用，使口腔溫度下降，一方面使末梢血管收縮，口腔局部血流量減少，進(jìn)而使得口腔黏膜化療藥物的分布濃度降低，達(dá)到止血和減輕藥物對口腔粘膜細(xì)胞毒性的作用[7]；另一方面口腔內(nèi)較低的溫度還可以減慢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)的速度，降低基礎(chǔ)代謝率，從而達(dá)到消腫止痛的作用[8]。概之，冰塊短時(shí)間作用于口腔既可以消腫止痛，又可以止血和減輕化療藥物毒性，值得在臨床推廣。

2 口含冰塊臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 改善口腔粘膜炎癥狀

口腔粘膜炎是化療、放療或兩者結(jié)合后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)90%～100%[9,10]。潰瘍可導(dǎo)致劇烈疼痛和飲食困難，嚴(yán)重者可能需要阿片類藥物止痛和外科營養(yǎng)支持，甚至導(dǎo)致治療中斷[11]?？谇焕浏熥鳛橐环N低成本、簡單且并發(fā)癥少的干預(yù)方法引起了研究者們的關(guān)注。一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果顯示，口腔冷療能有效預(yù)防危險(xiǎn)系數(shù)為0.27～0.63 不同水平黏膜炎的發(fā)生[6]。但該療法在不同類型的炎癥中的應(yīng)用方法不同，現(xiàn)介紹如下。

2.1.1 放射性口腔黏膜炎

口腔黏膜上皮細(xì)胞對放射線的敏感性較強(qiáng)，大約在20Gy 之后相繼發(fā)生黏膜炎，劑量達(dá)到30～40Gy時(shí)炎癥可累及全部口腔黏膜[12]。并且放療為熱性殺傷劑，再加上夏季酷熱，加重了其的不良反應(yīng)，因此夏季放射性口腔黏膜反應(yīng)更重[13]。徐高鑫等[14]通過對147例放療患者隨機(jī)分組研究指出，放療前后10min 口含一康復(fù)新液冰塊（4cm×2.4cm×2cm)，較常規(guī)口腔護(hù)理發(fā)生率下降，且程度減輕。隨著臨床的不斷創(chuàng)新，又有研究者指出口含冰聯(lián)合超聲霧化[15]、核黃素[16]在治療放射性黏膜炎也同樣有效。但調(diào)查結(jié)果顯示，其對照組皆為常規(guī)口腔護(hù)理，對于口含冰聯(lián)合作用是否較單純口含冰效果更好，并未證實(shí)。

2.1.2 化學(xué)性口腔黏膜炎

王齊輝[17]對140例化療所致的口腔粘膜炎患者隨機(jī)分組研究，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上化療前10min，每30min 口含冰塊（約15g）一次，結(jié)果證實(shí)口含冰塊能明顯減輕口腔粘膜的癥狀，使化療順利進(jìn)行。隨后OkamotoKoichi[18]、Askarifar[19]等人也證實(shí)了口含冰塊在化療所引起的口腔粘膜炎上確有療效。

2.2 改善術(shù)后出血疼痛癥狀

2.2.1 扁桃體術(shù)后

手術(shù)是慢性扁桃體炎常見治療手段，出血及疼痛是其常見并發(fā)癥[20-22]。由于部位特殊，大量出血可導(dǎo)致腹部不適甚至嘔吐等嚴(yán)重不良反應(yīng)[23]。王愛民[24]對100例扁桃體術(shù)后患者隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)，對照組給予組抗生素及止血藥靜滴，觀察組口含大小適宜的復(fù)方中藥冰塊，且不給予其他藥物治療。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：無論在停止?jié)B血開始的時(shí)間還是白膜形成、疼痛消失、發(fā)音開始的時(shí)間上，觀察組均早于對照組，證實(shí)了口含中藥冰塊比靜脈用藥能更好地治療扁桃體術(shù)后問題。趙曉麗[25]等以相似的實(shí)驗(yàn)證實(shí)了：三餐前口含適宜大小的自制冰塊(地卡因、腎上腺素)，可減少扁桃體術(shù)后的出血和疼痛。口含冰被證實(shí)在兒童扁桃體術(shù)后也同樣適用，可選擇冰牛奶或不含雜質(zhì)的純冰淇淋等[26]，但要注意在監(jiān)護(hù)人的看護(hù)之下，以免發(fā)生危險(xiǎn)。

口腔冷療法應(yīng)用于扁桃體術(shù)后止血止痛，有利于減輕患者痛苦及術(shù)后的恢復(fù)。多選用中藥冰塊，中藥和冷療的協(xié)同作用能較好達(dá)到治療目的，減少扁桃體術(shù)后并發(fā)癥，且中藥冰塊大小以適宜患者口內(nèi)含化為準(zhǔn)。

2.2.2 懸雍垂腭咽成形術(shù)后

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS) 是最常見的與睡眠相關(guān)的呼吸障礙，甚至在睡眠中死亡，嚴(yán)重影響患者工作和生活質(zhì)量[27]。懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)是OSAHS 患者最常用的治療方法，有效率達(dá)到90.0%[28,29]。杜玉鳳、鄭翠琴等[30,31]指出口含冰塊、食冰激淋，可明顯減輕組織水腫及疼痛。

2.3 促進(jìn)臨床教學(xué)

2.3.1 實(shí)習(xí)生鼻胃管操作

鼻胃管置入法是基礎(chǔ)護(hù)理中常用的護(hù)理技術(shù)操作之一，要求實(shí)習(xí)生熟練掌握。王平[5]等提出了口含冰塊在護(hù)基教學(xué)中的應(yīng)用，對40 名實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在插管前，冰塊（2cm×2.5cm×2cm) 放入口腔內(nèi)，待其完全溶化后1～2min，口腔中有麻木感覺時(shí)再行常規(guī)插管術(shù)(類似低溫麻醉)。既轉(zhuǎn)移了被插管者注意力，不適反應(yīng)減輕，也減輕了練習(xí)者的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)，使操作時(shí)間縮短了5min左右，易被學(xué)生接受。何莉、王淑瓊[32,33]等也指出口含冰塊插胃管法，有利于縮短插管時(shí)間，同時(shí)還提高了插管成功率。

2.3.2 血液透析患者知識宣教

血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是終末期腎臟疾病主要的替代療法之一，需要嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，但患者常因無法耐受嚴(yán)重的口渴感而難以遵從，導(dǎo)致透析間期體質(zhì)量增長，從而引發(fā)一系列心血管并發(fā)癥，降低生存率[34,35]，即對血液透析患者進(jìn)行自我健康管理宣教非常重要。宣教者可以指導(dǎo)患者用口含冰塊來促進(jìn)唾液分泌來解渴[36]。劉貞[37]也提到需要血液透析維持生命的慢性腎功能衰竭患者，口渴時(shí)可以口含冰塊。

口含冰塊在鼻胃管教學(xué)和血液透析患者知識宣教中具有深遠(yuǎn)意義，但此法在臨床中應(yīng)用較少，尤指鼻胃管的教學(xué)。若今后口含冰法廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)，將很大程度提高護(hù)理實(shí)習(xí)生的鼻胃管操作學(xué)習(xí)效率和血液透析者的口渴狀況。

2.4 改善口腔干燥癥狀

口腔干燥癥（SS）是一種自身免疫性病，分為原發(fā)性SS(pSS)和繼發(fā)性SS。前者多為遺傳與環(huán)境所致，后者主要繼發(fā)免疫性疾病如鼻咽癌放療、手術(shù)術(shù)后、無創(chuàng)正壓通氣等[38]。無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)是指不經(jīng)過人工氣道進(jìn)行通氣，能有效避免有創(chuàng)通氣造成的多種并發(fā)癥[39]。研究顯示長期正壓通氣的患者30%～50%存在不同程度的口腔干燥情況[40]。

基于此王芳[41]開始關(guān)注口腔冷療在改善口腔干燥方面的作用，對72例無創(chuàng)正壓通氣患者隨機(jī)分組研究，即對照組常規(guī)口腔護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組護(hù)士白班時(shí)(08:00～20:00)，間隔2h 給予患者口含0.9% 生理鹽水冰塊（1.6cm×1.6cm×1.6cm）1 次，每次2～3 塊，持續(xù)約10min，夜班時(shí)(20:00～次日08:00)，根據(jù)患者需要給予，直至脫機(jī)。結(jié)果證實(shí)了口含冰能明顯降低NPPV 治療患者口腔干燥的發(fā)生率，減輕口腔干燥嚴(yán)重程度。由于NPPV患者處于高度意識障礙，進(jìn)行口含冰塊操作時(shí)，需嚴(yán)格觀察患者生命體征，注意口腔保護(hù)。

3 口含冰塊應(yīng)用的局限性

3.1 干預(yù)時(shí)間無統(tǒng)一規(guī)定

口含冰塊作為一種治療方法應(yīng)用于臨床，選擇適宜的冷療干預(yù)時(shí)間及其統(tǒng)一至關(guān)重要。筆者查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)研究者的干預(yù)時(shí)間各不相同，其中在探究口含冰減輕口腔粘膜炎癥狀上，研究者們各自選取了3～5min[42]、6min[43]、20min[44]等，雖然研究結(jié)果均證實(shí)口含冰塊卻有療效，但研究者在實(shí)驗(yàn)中均未對所用冷療干預(yù)時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)闡述，缺乏強(qiáng)有力的實(shí)踐循證依據(jù)。至今，我國對于冷療干預(yù)時(shí)間的研究，仍處于空白。

3.2 制作冰塊體積大小不一

文獻(xiàn)回顧顯示，不同研究方案使用冰塊大小各不相同。陸茵[6]等人指出口含2cm×1.5cm×1.5cm 冰塊對治療放化療引起的口腔黏膜炎有顯著效果。張海寶、李小琴[45,46]等人也提出了口含2cm×2cm×2cm 的冰塊同樣有效。更有研究者提出，在扁桃體術(shù)后止血止痛中，冰塊大小以適宜患者口內(nèi)含化為準(zhǔn)[23,47]。冰塊大小會不會影響治療效果，尚未有研究者證實(shí)。

3.3 適宜人群有限，且可能存在不良反應(yīng)

口含冰塊要求口腔冷療患者神志清楚，能清楚表達(dá)主訴，注意觀察患者的吞咽功能，以防止嗆咳發(fā)生[41]，醫(yī)護(hù)人員要注意無菌操作，做好器具消毒隔離，避免交叉感染，且對于長期臥床的病人，要注意靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，并注意預(yù)防口腔的凍瘡發(fā)生。

4 小結(jié)

綜上，口含冰作為一種非藥物治療方法，其出現(xiàn)和應(yīng)用在治療放化療引起的口腔粘膜炎、扁桃體術(shù)后止痛止血、氣管插管教學(xué)等初見成效。鑒于口含冰療法操作簡便、病人易于接受、且價(jià)格低廉，同時(shí)又能減輕病人的痛苦、緊張情緒等，值得在臨床中應(yīng)用推廣。但在文獻(xiàn)回顧中筆者也發(fā)現(xiàn)了一些問題，口含冰雖在多領(lǐng)域取得了一定的效果，但仍缺乏強(qiáng)有力的循證證據(jù)，同時(shí)在冰塊的保存期限、口腔最佳冷療干預(yù)時(shí)間、冰塊的大小、居家能否制作仍需要統(tǒng)一規(guī)范。探索口腔最佳冷療干預(yù)時(shí)間、冰塊的大小等或可成為今后的研究課題之一。