卒中后認(rèn)知障礙研究進(jìn)展

李昊，李敏，王友明

（1.河北工程大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北 邯鄲；2.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲）

0 引言

腦卒中是世界位列第二能夠?qū)е禄颊邭埣埠退劳龅募膊?，且具有高致殘率和致死率[1]目前隨著社會宣教及新技術(shù)的普及，腦梗死患者得到了及時(shí)醫(yī)治，但卒中對認(rèn)知功能的損害對家庭及社會造成極大地負(fù)擔(dān)。目前仍成為目前腦卒中研究的重點(diǎn)。本文將從PSCI 的影響因素、病理生理機(jī)制、評價(jià)方面及治療進(jìn)行闡述。

1 定義

認(rèn)知障礙是指記憶力、注意力、語言能力、執(zhí)行功能、計(jì)算力、定向力等多功能領(lǐng)域受損[1]。1995年Bowler 等學(xué)者[2]提出血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）這個(gè)概念。之后隨著對VCI 發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識加深，2006年美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究院-加拿大卒中網(wǎng)（NationalInstitute for Neurological Disorders and Stroke and Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）[3]將VCI 的概念變得更為寬泛：指由于腦血管病及其危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的認(rèn)知損害癥狀由輕度到重度的一系列綜合征。直到2017年中國卒中學(xué)會發(fā)布了《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》指出PSCI 是指在卒中這一臨床事件后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征。

綜上所述，PSCI 屬于VCI 中的一個(gè)類型。PSCI 是指腦血管病危險(xiǎn)因素、顯性或非顯性腦血管病引起的腦血管病，6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知障礙的癥狀。

2 卒中后認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素

2.1 PSCI 與年齡和文化教育程度

PSCI 與年齡和文化教育程度有相關(guān)性。年齡不僅是腦卒中的危險(xiǎn)因素，也是PSCI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。EDWARDS 等[3]研究表明PSCI 患病率會隨著年齡的增加而增長。年齡對于腦卒中后認(rèn)知功能的影響主要與隨著年齡增大，腦動脈粥樣硬化導(dǎo)致腦組織處于低灌注狀態(tài)，腦萎縮，腦皮質(zhì)細(xì)胞減少、腦可塑性降低等有關(guān)[4]。文化教育程度也與PSCI 有關(guān)，Elbaz 等[5]研究表明更高的教育水平與更好的認(rèn)知功能表現(xiàn)呈正相關(guān)關(guān)系。其機(jī)制可能與認(rèn)知儲備學(xué)說有關(guān)，即具有較高認(rèn)知儲備容量的個(gè)體比具有較低認(rèn)知儲備者需要積累更多的腦組織病變，才能表現(xiàn)出認(rèn)知障礙或癡呆的臨床癥狀。還有研究表明教育水平對認(rèn)知功能障礙進(jìn)展的速度沒有影響[6]。

2.2 PSCI 與血管因素

腦血管病危險(xiǎn)因素如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、飲酒、吸煙也會增加PSCI 患病的風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)研究證明高血壓是PSCI 的危險(xiǎn)因素，其機(jī)制可能高血壓通過氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及血腦屏障的破壞導(dǎo)致腦血管結(jié)構(gòu)和功能改變，從而促進(jìn)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[7]。糖尿病與大腦自身調(diào)節(jié)功能受損有關(guān)，從而引起血流動力學(xué)障礙，增加血液黏稠度，通過大小血管病變、高血糖對腦組織的毒性以及胰島素抵抗引起腦組織的特定病理改變，這些病理改變引起腦缺血和低氧。從而導(dǎo)致海馬、杏仁核體積改變，影響患者的認(rèn)知功能[8]。血脂異?？赡苁峭ㄟ^破壞血腦屏障、氧化損傷、炎癥損傷、影響Aβ 的沉積以及神經(jīng)保護(hù)作用對認(rèn)知功能造成影響，但目前尚無定論。有研究指出高膽固醇血癥可以加速認(rèn)知功能下降[9]。飲酒對于認(rèn)知功能的影響暫無定論，但是黃艷萍[10]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)飲酒時(shí)間越長,飲酒開始的年齡越早,認(rèn)知功能損害的程度越嚴(yán)重。Sahatheva R 等學(xué)者指出，吸煙是血管危險(xiǎn)因素之一,可增加腦卒中和PSCI 的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

3 PSCI 病理生理機(jī)制

PSCI 的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，Zekry 等[12]研究發(fā)現(xiàn)大腦關(guān)鍵部位的梗死在PSCI 發(fā)生中發(fā)揮著重要的作用。提示腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害可能影響PSCI 的發(fā)生發(fā)展。Jokinen等[13]研究認(rèn)為腦小血管病導(dǎo)致腦白質(zhì)病變和腔隙性腦梗死，導(dǎo)致執(zhí)行功能、精神運(yùn)動速度和全面認(rèn)知功能的損害。然而，各種腦小血管病在PSCI 中的作用機(jī)制仍不十分清楚，隨著影像學(xué)的發(fā)展，應(yīng)進(jìn)一步對此進(jìn)行研究。此外，PSCI 的發(fā)生與神經(jīng)遞質(zhì)可能具有一定的相關(guān)性，患者發(fā)生腦卒中后，海馬、頂葉等膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活性以及乙酰膽堿濃度降低，引起認(rèn)知功能障礙[14]。

4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

目前PSCI 的診斷多采用神經(jīng)心理學(xué)量表評估。2017年《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》[15]推薦的神經(jīng)心理學(xué)評估量表有記憶障礙自評量表（Alzheimer’s disease-8，AD8）、MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、NINDS-CSN 量表等。目前臨床應(yīng)用最多的MMSE 及MoCA。對于文化教育程度較高的患者來說，MMSE 量表過于簡單，其結(jié)果常常居于正常范圍之間，在臨床上不能給予準(zhǔn)確的判斷[16]。MOCA 量表涵蓋的內(nèi)容較多，對于對文化程度較低的患者來說有一定難度，評估時(shí)間較長，患者的配合度降低，較易出現(xiàn)假陽性[17]。量表評估有其局限性，容易受外界環(huán)境及患者主觀因素的影響。目前有學(xué)者研究生物標(biāo)志物與認(rèn)知功能的關(guān)系，用于預(yù)測PSCI 的發(fā)生。KLIPER E 等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，多種炎癥標(biāo)志物與認(rèn)知功能下降相關(guān)，如C 反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素-6 可以作為PSCI 的預(yù)測因子[18]。但是其特異性不強(qiáng)，還有待進(jìn)一步研究。

5 預(yù)防

卒中是導(dǎo)致PSCI 發(fā)生的主要原因，因此加強(qiáng)卒中的一級預(yù)防是預(yù)防PSCI 的根本方式。包括積極控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，還需改善生活方式，如戒煙、戒酒、適度的運(yùn)動等；除了注重卒中的一級預(yù)防外，更要注重卒中二級預(yù)防，積極治療卒中，預(yù)防再發(fā)卒中，再發(fā)的腦卒中患者較首發(fā)腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率會更高[19]。

6 治療

2017年6月中國《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》推薦的藥物有膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊，加蘭他敏可以改善PSCI 患者的認(rèn)知功能和日常生活能力；非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑如美金剛的安全性和耐受性較好，但認(rèn)知及總體改善不顯著。其他的藥物有尼麥角林、尼莫地平、雙氫麥角毒堿、胞磷膽堿、丁苯酞、腦活素。還有報(bào)道采用中成藥、針灸、理論等方法治療PSCI，但是基于這些樣本量少，治療效果尚不明確，還有待進(jìn)一步研究。此外有研究指出經(jīng)顱直流電刺激對輕度認(rèn)知障礙有改善記憶功能。

7 小結(jié)

我國腦血管病發(fā)病率的上升，PSCI 的發(fā)病率也呈現(xiàn)一個(gè)上升的態(tài)勢。在臨床工作中應(yīng)重視PSCI 的發(fā)生發(fā)展，提高腦卒中患者的臨床康復(fù)效果和生活質(zhì)量。除了預(yù)防血管危險(xiǎn)因素外，還需提倡更健康、積極的生活方式。

但目前對PSCI 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，還需要進(jìn)一步的研究。目前臨床上對于PSCI 的早期診斷只能依靠評分量表，還未有特異性的生物學(xué)因子可以預(yù)測其發(fā)生。因此，早期識別、診斷以及干預(yù)PSCI 的研究意義重大。