重癥急性胰腺炎的診治進展

張曉燕，金海燕

（延邊大學附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，吉林 延吉）

0 引言

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），臨床常見的一種危重疾病，可根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽）》，分為以下三類：分別是輕癥AP（mild acute pancreatitis，MAP）、中 度 重 癥AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）以 及 重 癥AP（severe acute pancreatitis，SAP），其中的SAP 則必須伴有持續(xù)（＞48h）的器官功能衰竭[1]。

1 診斷

最新提出的AP 診斷標準為符合下述3 項中2 項方可診斷：（1）突發(fā)性、急性和持續(xù)性的劇烈上腹部疼痛，可向背部放射；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高 于 正 常 上 限 值3 倍；（3）增 強CT/MRI 呈AP 典 型 影像學改變；其中SAP 的診斷除伴持續(xù)器官衰竭，改良的Marshall 評分系統(tǒng)大于或等于2分外，其嚴重程度也可根據(jù)APACHE Ⅱ、BISAP、JSS、MCTSI 等評分系統(tǒng)來進行判斷[1]。

2 治療

目前，SAP 的治療以控制炎癥為主，采取內(nèi)科治療，必要時微創(chuàng)或手術干預，具體治療如下。

2.1 液體復蘇與器官支持

SAP 患者應早期即發(fā)病12-24h 內(nèi)給予液體復蘇。近期提出SAP 應適度進行液體復蘇，并嚴格遵守先晶體后膠體原則，且為防止因積極補液或者補液量不足導致病情惡化，需通過觀察出入量及監(jiān)測中心靜脈壓等因素來決定其補液量[2-3]。大多數(shù)SAP 患者的死亡原因主要是多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）。其中呼吸系統(tǒng)的損害最常表現(xiàn)為急性肺損傷（acute lung injury，ALI），最終可因呼吸窘迫而危及患者生命，因此SAP 病人入院后應常規(guī)給予吸氧治療，使血氧飽和度維持在95%以上，并對于其血氧飽和度以及血氣分析等進行實時監(jiān)測，若病情進一步惡化應盡早實施機械通氣治療；一些SAP 病人也可伴有急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF），為早期預防可考慮給予連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replaceme nt therapy，CRRT）以降低ARF 的發(fā)生率[4]。研究表明，CRRT 可清除血液中炎癥遞質(zhì)，糾正酸堿平衡以及水電解質(zhì)紊亂，維護相關器官，有助于穩(wěn)定呼吸頻率和心率，從而改善癥狀[5]。

2.2 抗生素治療

對于普通AP 患者不建議常規(guī)使用抗生素進行預防[6]。但SAP 屬于一種急性炎性疾病，患者在早期受到嚴重感染、化學等因素的侵襲，繼而出現(xiàn)多個器官功能障礙，以至于中后期感染加重導致組織壞死等情況[7-9]。因此感染性壞死的SAP 需使用抗生素，在感染性壞死患者中，抗菌譜應包括需氧和厭氧的革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌，雖然念珠菌也常見，但不主張預防性抗真菌治療[10]。有研究表明，SAP 感染的革蘭氏陰性菌主要為陰溝腸桿菌和銅綠假單胞菌，而根據(jù)耐藥測試，其對于頭孢呋辛、頭孢曲松、左氧氟沙星等藥物耐藥性較高[11]。此外，也有研究表明谷氨酰胺聯(lián)合亞胺培南治療SAP 感染可提升臨床效果[12]，且抗生素治療應行“降階梯”方案。

2.3 疼痛的處理

對于SAP 患者，有效的控制疼痛是必要的。最新指南指出，可在密切觀察患者的情況下給予鹽酸布桂嗪、鹽酸哌替啶等藥物；但不建議使用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，因嗎啡會使Oddis 擴約肌痙攣，且膽堿能受體拮抗劑則會誘發(fā)或加重腸麻痹[1]。鹽酸哌替啶是阿片類鎮(zhèn)痛藥物，該藥物起效時間快，但其持續(xù)時間較短，伴有一些不良反應，用量過大還會抑制呼吸，且容易成癮[13-14]。近期地佐辛對于SAP 患者的鎮(zhèn)痛也頗受關注。研究表明，持續(xù)注射微量地佐辛的鎮(zhèn)痛效果較哌替啶好，持續(xù)時間長且成癮性低，也無明顯不良反[15]。

2.4 抑制胰酶分泌及活性

對SAP 患者采取抑制胰酶分泌和活性是必要的，一般以禁食水合并藥物治療為主要原則，在藥物的選擇上使用率較高的是生長抑素及其類似物。生長抑素及其類似物（奧曲肽）通過抑制胰酶的釋放和活化作用，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活性來減輕患者癥狀，防止疾病的進展[16]。此外也可選擇蛋白酶抑制劑烏司他丁以緩解癥狀。因其可有效抑制胰蛋白酶活性，改善胰腺炎癥情況，從而提升治療效果[17]。

2.5 營養(yǎng)支持治療

SAP 患者發(fā)病后因能量代謝較高及機體分解代謝紊亂等問題可加重病情，因此營養(yǎng)支持極其重要[18]。選擇腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)需根據(jù)患者情況制定最佳治療方案。早期腸外營養(yǎng)雖可以提供能量、蛋白質(zhì)、維生素等物質(zhì)，但無法滿足長期的機體需要；相比于此，腸內(nèi)營養(yǎng)有著較大的優(yōu)勢[19]。據(jù)研究，對于SAP 患者，目前更提倡腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)可修復和保護腸粘膜使腸道功能較快恢復，促進炎癥吸收，控制感染發(fā)生[18-20]。給予腸內(nèi)營養(yǎng)時也可聯(lián)合益生菌來達到更好的治療效果。益生菌既能調(diào)節(jié)腸道菌群，也能通過形成屏障來加強腸道的防御功能，因此加用益生菌可減輕患者炎癥反應，改善腸道微環(huán)境[20-22]。對于脹氣及消化道出血問題上，腸外營養(yǎng)則優(yōu)于腸內(nèi)營養(yǎng)，具體選用哪一種，應根據(jù)患者的情況來選擇[18]。

2.6 內(nèi)鏡微創(chuàng)及外科治療

目前除內(nèi)科積極治療外，如有急性膽源性胰腺炎 ( acute biliary pancreatitis，ABP) 的患者- 伴發(fā)膽總管結石嵌頓且有急性膽管炎，推薦在入院24h 內(nèi)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopan creatography，ERCP），若無明確膽管炎則建議于72 h 內(nèi)進行。對于合并膽囊結石以及發(fā)生腹腔間隔室綜合征的患者應及時與外科協(xié)作，探討最佳治療方案，根據(jù)手術時期的不同，其獲益程度也不同。目前提倡將手術治療推遲到待其病情穩(wěn)定之后。若在發(fā)病初期進行手術治療，因麻醉、創(chuàng)傷等因素，不但達不到治療的效果，反而可能加重感染，影響其康復；而在其病情較為穩(wěn)定時采取手術治療，效果則優(yōu)于早期，也可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生；但對于病情加重的患者，應考慮積極采取手術治療[23-25]。

2.7 中醫(yī)治療

目前除西醫(yī)治療之外，中醫(yī)治療也逐漸引人注目。中醫(yī)治療SAP 在臨床應用較廣，其中血必凈具有緩解炎癥、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、改善凝血等作用，且安全性較高，在臨床中多與生長抑素聯(lián)合應用，效果較為理想[26-28]。根據(jù)目前的研究，在給予SAP 患者西醫(yī)治療的同時結合中醫(yī)治療，有助于緩解患者的臨床癥狀、降低并發(fā)癥的發(fā)生、從而改善預后[29]。

3 小結

重癥急性胰腺炎病情重、預后差、病因復雜，其機制則尚不明確，導致其治療難上加難。

但仍需明確的是，在對患者實施治療的過程中必須要根據(jù)患者的病情選擇合適的治療方式對其進行有針對性的治療，必要時也可選用外科治療。堅持每個患者的個體化治療，從而得到更好的治療效果，最終達到挽救患者生命的目的。