應(yīng)警惕氟喹諾酮類藥品致血糖異常的風險

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 吳濤 張桂云

氟喹諾酮類藥物因其抗菌譜廣、為繁殖期殺菌劑、與其他類抗菌藥無交叉耐藥、有良好的組織滲透性、給藥方便的臨床特點廣為臨床應(yīng)用。以往認為，氟喹諾酮類藥品不良反應(yīng)少，但在臨床應(yīng)用過程中，氟喹諾酮類藥品必須得引起臨床醫(yī)生的高度警惕。

案例

患者，女，62歲，2013年1月10日因“進食隔夜飲食出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉2天，自服鹽酸小檗堿2天（0.3g，3次/天）腹痛、腹瀉不見好轉(zhuǎn)”由門診收入社區(qū)醫(yī)院治療。既往患者有2型糖尿病病史5年，目前規(guī)律口服二甲雙胍0.5g，3次/天，服用阿卡波糖50mg，3次/天，血糖控制滿意。

患者就診當日因腹痛、腹瀉未進食，并停用降糖藥及鹽酸小檗堿片。體格檢查：體溫36.2℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓128/70mmHg。心肺正常，腹軟，臍周輕度壓痛，腸鳴音活躍。余未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)中性粒細胞78%，余未見異常，便常規(guī)稀水樣便，未見紅血球及白血球；空腹血鉀3.3mmol/L，鈉134mmol/L；肌酐65μmol/L，空腹血糖6.0mmol/L；C反應(yīng)蛋白5.4mg/L，余未見異常。心電圖正常?？紤]患者腹瀉可能因細菌感染所致，給予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3g靜脈緩慢滴注。靜脈滴注乳酸左氧氟沙星約20min后，患者出現(xiàn)大汗、心慌，面色蒼白、哆嗦、意識淡漠。立即測量血壓160/100mmHg，心電圖示竇性心動過速，心率112次/分?？紤]為輸液反應(yīng)，立即暫停靜脈滴注乳酸左氧氟沙星，給予地塞米松10mg靜注，吸氧。即測血鉀3.8mmol/L，鈉130mmol/L，血糖2.9mmol/L。靜脈推注50%葡萄糖40ml，滴注葡萄糖氯化鈉注射液500ml，約15min后，患者面色轉(zhuǎn)紅潤，言語清楚，癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)測血糖5.4mmol/L。由于醫(yī)生認為該患者發(fā)生的情況系由于輸液反應(yīng)所致，故2個小時后恢復(fù)靜脈滴注乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液治療。約15min后患者再次出現(xiàn)面色蒼白、大汗、心慌、哆嗦、胸悶、意識淡漠癥狀，立即停止靜脈滴注乳酸左氧氟沙星，給予地塞米松10mg靜注，吸氧，復(fù)測血鉀3.6mmol/L，鈉132mmol/L，血糖2.2mmol/L。立即靜脈推注50%葡萄糖注射液60ml后靜脈滴注5%葡萄糖注射液500ml，約10min后患者面色蒼白、大汗、心慌、哆嗦、胸悶、意識淡漠狀消失。輸液結(jié)束后，復(fù)測血糖8.8mmol/L。

教訓(xùn)

①本例患者因腹痛、腹瀉兩天，自服鹽酸小檗堿片不見好轉(zhuǎn)收住院治療。靜脈滴注乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液約20min后出現(xiàn)大汗、心慌，面色蒼白、哆嗦、意識淡漠癥狀，誤認為是輸液反應(yīng)所致，盡管測血糖血糖2.9mmol/L，卻未引起醫(yī)生高度重視，僅對癥治療?；颊咴俅戊o脈滴注乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液約15min后，又出現(xiàn)上述癥狀，才按照低血糖治療，提示低血糖系乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液所致。本例教訓(xùn)是十分深刻的，對糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者應(yīng)用左氧氟沙星或其他氟喹諾酮類藥物時，應(yīng)警惕此種不良反應(yīng)。

②國內(nèi)外已有多例左氧氟沙星致低血糖的相關(guān)報告，出現(xiàn)此不良反應(yīng)者多合并糖尿病，但也有無糖尿病者。復(fù)習國內(nèi)外文獻氟喹諾酮類藥品的幾個品種可能影響糖尿病患者的血糖控制水平。能引起低血糖反應(yīng)的其他喹諾酮類藥物包括加替沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等。

2013年8月發(fā)表的一項大樣本研究估算了氟喹諾酮類藥品影響糖尿病患者血糖控制的發(fā)生率，該項研究分析了臺灣78433例接受過抗生素治療的糖尿病患者的病歷資料，對比了在服用氟喹諾酮類藥品或大環(huán)內(nèi)酯類藥品30天內(nèi)由于低血糖癥和高血糖癥在急診就診或住院的風險。研究發(fā)現(xiàn)，與使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物相比，使用氟喹諾酮類藥品的糖尿病患者出現(xiàn)低血糖癥和高血糖癥的比例更高。氟喹諾酮類藥品中莫西沙星出現(xiàn)低血糖癥和高血糖癥的比例最高，每1000例使用該藥的糖尿病患者中有6例出現(xiàn)高血糖病例，而服用大環(huán)內(nèi)酯類藥物的糖尿病患者1000例中僅有1.6例高血糖病例；左氧氟沙星高血糖病例發(fā)生率也較高，1000例中有3.9例；接受環(huán)丙沙星治療的1000例中約有4例。使用氟喹諾酮類藥品的糖尿病患者發(fā)生低血糖的風險也有所升高，使用莫西沙星的患者1000例中有10例，使用左氧氟沙星的患者1000例中有9.3例，使用環(huán)丙沙星的患者1000例中有7.9例，而服用大環(huán)內(nèi)酯類的1000例糖尿病患者中僅有3.7例。該研究提示糖尿病患者使用氟喹諾酮類藥品出現(xiàn)血糖異?？赡苁欠Z酮類藥品的類反應(yīng)，不同的氟喹諾酮類藥品發(fā)生低血糖的風險會有所不同，其中莫西沙星的風險最高。老年糖尿病患者、老年腎功能不全者應(yīng)用左氧氟沙星時易誘發(fā)低血糖，出現(xiàn)低血糖的時間多在用藥初期，也有在用藥7d后才出現(xiàn)的報告。