昏迷后被高空拋下致殘法醫(yī)學(xué)鑒定1 例

蘇曉堃，羅小嫦

（暨南大學(xué)司法鑒定中心，廣東 廣州）

0 引言

人體從高處以自由落體運(yùn)動墜落，與地面或某種物體碰撞發(fā)生的損傷稱為高墜傷。高墜傷在自殺、災(zāi)害事件中多見，偶爾有用其他手段謀殺后，偽裝自殺或意外事故的案例報(bào)道[1]。因他傷（他殺）后高墜的案件實(shí)屬少數(shù)，故本文主要對1 例他傷后昏迷高墜的案例進(jìn)行分析，望能為同行提供借鑒。

1 案例

1.1 簡要案情

某男，15 歲，于教學(xué)樓被4-5 名男同學(xué)毆打致昏迷，隨后從約9 米高處拋下致傷。

1.2 病例摘要

入院情況：脈搏160 次/ 分，呼吸機(jī)輔助呼吸，血壓90/60mmHg，全身多發(fā)軟組織挫裂傷，留置右側(cè)胸腔閉式引流管固定通暢，有暗紅色引流液引出。雙側(cè)胸廓對稱，右肺叩診濁音，右肺呼吸音減弱，可聞及濕啰音；左肺呼吸音正常。左手肘窩淤青。四肢未見畸形及骨擦感、脊柱未查，四肢肌力及肌張力無法檢查。

輔助檢查：CT 片見：雙側(cè)腦實(shí)質(zhì)散在高密度灶，彌漫性腦軸索損傷，腦實(shí)質(zhì)腫脹。雙側(cè)液氣胸，右側(cè)積液、積氣較前吸收減少，左側(cè)積氣較前減少，積液較前增多，雙肺滲出較前增多。鼻骨、胸骨骨折。右側(cè)第7-12 肋、左側(cè)第10-12 肋多發(fā)骨折。T4-10、12、L2、5 右側(cè)橫突多發(fā)骨折，部分?jǐn)喽隋e(cuò)位，T4 椎體骨折，T8 胸椎棘突骨折；L1椎體、右側(cè)橫突、上關(guān)節(jié)突骨折。T9 椎體爆裂性骨折累及后柱，同層面胸髓腫脹。骶骨、右側(cè)髖臼、右側(cè)坐骨、右側(cè)恥骨上下支多發(fā)骨折，累及右側(cè)錐孔，恥骨聯(lián)合稍分離。骶孔內(nèi)血腫伴馬尾終絲受壓。

MR 片見：T9 椎體壓縮性骨折伴骨髓內(nèi)水腫；相應(yīng)胸段脊髓受壓、水腫。T2-5、T8-12、L1-2 椎體骨髓內(nèi)水腫。

復(fù)查DR 片見：右側(cè)髂骨、骶骨見金屬內(nèi)固定影，骨盆欠對稱，右側(cè)恥骨可見多個(gè)骨折碎片分離，恥骨聯(lián)合增寬。尾椎骨折，序列欠順。T9 椎體骨折內(nèi)固定術(shù)后改變。右側(cè)第7、12 后肋骨皮質(zhì)不連。

手術(shù)治療：行胸9 椎體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+骶骨骨折骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)。

出院診斷：1）多發(fā)胸腰椎骨折（T2-5、T8-12、L1-2）；2）骶骨骨折；3）胸脊髓損傷；4）胸部閉合性損傷（雙肺挫傷，雙側(cè)血?dú)庑?，雙側(cè)右第7-12 肋、左10-12 肋骨折，胸骨骨折）；5）急性重型顱腦損傷（彌漫性腦軸索損傷，左額部亞急性硬膜下血腫）；6）雙側(cè)肩胛骨骨折；7）骨盆骨折（右側(cè)恥骨上下支骨折，恥骨聯(lián)合分離）；8）鼻骨骨折；9）全身多處軟組織損傷；10）失血性休克；11）急性腎損傷；12）創(chuàng)傷性凝血??；13）急性肝損傷；14）肺部感染；15）創(chuàng)傷性精神障礙。

后轉(zhuǎn)院予康復(fù)治療，出院情況：右下肢較左下肢短縮約1cm，右下肢肌力5 級、左手握力4+級。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

被鑒定人傷后8 個(gè)月緩慢步行至鑒定中心進(jìn)行傷殘等級評定。

自述：脊柱側(cè)彎，腰部活動受限，長短腿，行動不便，行走時(shí)右髖關(guān)節(jié)疼痛加劇，不舒適。

查體：右胸腋部見2.5cm×2.0cm、1.5cm×0.5cm 縫合疤痕。腰背部見13.5cm×0.5cm 手術(shù)縫合疤痕，其右側(cè)散在小疤痕。右臀部見1.0cm 手術(shù)縫合疤痕。右小腿中段外側(cè)見4.0cm×1.0cm橫行疤痕。脊柱向左側(cè)側(cè)彎5°，腰部活動受限。右下肢較左下肢短縮1.0cm。四肢肌力及肌張力未見明顯異常。

1.4 鑒定意見

被鑒定人1）多發(fā)胸腰椎骨折，其中T4、L1 椎體骨折及T9 椎體爆裂性骨折累及后柱、同層面胸髓受壓腫脹，已行胸9 椎體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；故其共3 個(gè)椎體骨折，已行手術(shù)治療，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》（兩院三部聯(lián)合發(fā)布并于2017 年01 月01 日起施行）5.8.6.2）條款之規(guī)定，評定為八級傷殘；2）骨盆兩處以上骨折（右側(cè)恥骨上下支粉碎性骨折，恥骨聯(lián)合分離、骶骨骨折），現(xiàn)影像學(xué)復(fù)查見骨盆環(huán)及閉孔環(huán)不對稱、恥骨部分骨折端分離錯(cuò)位，現(xiàn)遺留右下肢較左下肢短縮1.0cm、行走不適、行走時(shí)右髖關(guān)節(jié)疼痛（屬嚴(yán)重畸形愈合），根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》5.9.6.3）條款之規(guī)定，評定為九級傷殘；3）右第7-12肋、左10-12肋骨折，共9根肋骨骨折，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》5.10.3.7）條款之規(guī)定，評定為十級傷殘；4）13 處椎體附件骨折，現(xiàn)遺留腰部活動功能受限，根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》5.10.6.3）條款之規(guī)定，評定為十級傷殘。

2 討論

本案例中被鑒定人肋骨、脊柱、骨盆多發(fā)骨折嚴(yán)重（其中右側(cè)第7-12 肋、左側(cè)第10-12 肋多發(fā)骨折，T4-10、12、L2、5 右側(cè)橫突多發(fā)骨折，L1 椎體右側(cè)橫突骨折，右側(cè)髖臼、右側(cè)坐骨、右側(cè)恥骨上下支多發(fā)骨折，累及右側(cè)錐孔），由此可見其損傷大部分集中在右側(cè)肋骨、脊柱及骨盆骨折，及顱腦損傷存，內(nèi)部器官損傷；符合高墜傷的基本特點(diǎn)：外輕內(nèi)重，一側(cè)性分布，一次性形成，損傷程度非一般人力打擊所能形成[1]。

被鑒定人四肢未見明顯骨折征象，排除其是上肢、下肢著地。其顱腦損傷在全部損傷中相對不嚴(yán)重，與潘萬全和喻永敏等[2-3]報(bào)道的高墜案件中頭部著地主要損傷特征不一致，故排除其是頭部著地。軀干著地?fù)p傷主要表現(xiàn)為肋骨和四肢骨骨折；臀部著地?fù)p傷主要表現(xiàn)為下胸椎、腰椎、骶椎、骨盆、胸鎖骨和肋骨骨折，亦可有腦損傷，而內(nèi)臟損傷較少[3]；本案例被鑒定人符合臀部著地?fù)p傷特征，并且其損傷最重為右側(cè)，故推斷其為右側(cè)臀部著地。

不同墜落高度的損傷性質(zhì)和程度各不相同，落差越大、傷情越復(fù)雜，越易發(fā)生多發(fā)傷。在3m 以下墜落的傷員以四肢骨折為主；3m 以上應(yīng)警惕骨盆、胸腰椎骨折及胸腹腔臟器傷；6m 以上高處墜落者，即可導(dǎo)致胸腹部內(nèi)臟傷；9m 以上胸腹腔臟器傷的發(fā)生率高達(dá)30%[4-6]；并結(jié)合文獻(xiàn)中不同墜落高度與各部位損傷類型、著地姿勢頻數(shù)表等[4,7]，臀部著地最多的是墜落高度在3～8m。根據(jù)本案例被鑒定人以骨盆、胸腰椎多發(fā)骨折為主，顱腦及內(nèi)臟有損傷，墜落時(shí)臀部著地，在假設(shè)并無空中障礙物的阻攔前提下，綜合推斷其墜落高度大致為8-9 米；與家屬所述墜落高度相差無幾。

從多篇文獻(xiàn)[2-9]報(bào)道來看，高墜傷原因以自殺、意外事故占絕大部分，他傷案件只占極少數(shù)，如譚宗奎等[7]報(bào)道，825 個(gè)案例中，其中意外事故759 例，酒后失足20 例，電擊墜落l6 例， 跳樓l9 例，被人推下11 例；一般高墜傷中臀部著地的案件屬少數(shù)，喻永敏等[3]報(bào)道的134 例案件中只有4 例為臀部著地，何遠(yuǎn)等[4]報(bào)道的76例墜落傷中8 例為臀部著地，李全岳等[8]報(bào)道的114 例中坐立位著地（包括雙下肢或臀部先著地面）6 例。本案例屬于極少數(shù)的既是他傷也是臀部著地的案例。

本案例仍有一個(gè)特殊之處在于其肋骨、脊柱及骨盆骨折極其嚴(yán)重，而四肢均未見明顯骨折征象。筆者認(rèn)為本案例被鑒定人在暴力作用下導(dǎo)致昏迷后意識不清、自我保護(hù)意識及反抗能力喪失，其被拋下墜落過程中及臀部著地瞬間，喪失機(jī)體在應(yīng)急情況下的本能保護(hù)動作，故其四肢并沒有出現(xiàn)因保護(hù)動作或者直接接觸地面而形成的任何骨折，而是其臀部著地部位骨折嚴(yán)重，且其著地瞬間的作用力向上、向內(nèi)延伸，致其脊柱及肋骨骨折、內(nèi)臟損傷、加重顱腦損傷；同時(shí)也排除被鑒定人選擇自主高墜來逃避加害人進(jìn)一步傷害的可能性，如自主高墜時(shí)，手先著地時(shí)常引起上肢骨折；足著地時(shí)常引起下肢骨折；當(dāng)頭部向前墜落以額面著地時(shí)常由于手或前臂的支撐保護(hù)動作，因而時(shí)常合并上肢骨折。

現(xiàn)昏迷后高墜及清醒狀態(tài)下高墜的損傷特點(diǎn)是否具有明顯區(qū)別少見文獻(xiàn)報(bào)道，書中述一般清醒的人不會以仰臥或俯臥的姿勢著地[1]。而受本案例啟示，筆者認(rèn)為傷者四肢未見骨折，伴其余部位多處多發(fā)性嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，可考慮傷者高墜前存在昏迷；進(jìn)而可以為辦案機(jī)關(guān)對案件準(zhǔn)確定性提供一個(gè)證據(jù)。