藏醫(yī)骨性關(guān)節(jié)病的診療方案

央金卓瑪，吉太加

（1. 中國藏學(xué)研究中心北京藏醫(yī)院，北京 100029；2. 北京市朝陽區(qū)六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100026）

1 定義

骨性關(guān)節(jié)?。?3720EBB80，屬藏醫(yī)“日鄭”范疇）[1]又稱骨性關(guān)節(jié)炎。此病多見于老年人，65 歲以上，女性高于男性10 倍。本病的發(fā)病機(jī)制并非與一種因素有關(guān)，年齡、關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的原發(fā)改變、軟骨代謝異常、軟骨代謝調(diào)損改變、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)炎性病變、肥胖等多種因素均可。易誘發(fā)關(guān)節(jié)軟骨的變性、膠原、蛋白多糖、軟骨細(xì)胞、軟骨下骨和滑膜炎等骨關(guān)節(jié)構(gòu)成成分退行性改變的及邊緣反應(yīng)性增生可能是本病最初發(fā)生的病理變化。

2 病因及發(fā)病機(jī)理

藏醫(yī)認(rèn)為日鄭病的病因雖然目前尚未形成一個(gè)完全的標(biāo)準(zhǔn)，但一致認(rèn)為與患者的年齡、飲食、肥胖及從事的職業(yè)關(guān)系密切。一部分日鄭病與之前的慢性病和代謝異常如痛風(fēng)和糖尿病等基礎(chǔ)病引發(fā)關(guān)節(jié)的退變和功能受限，造成骨性關(guān)節(jié)病的在臨床上占一大部分。另外對先天的骨骼發(fā)育遲緩或外傷及關(guān)節(jié)置換手術(shù)等也促成此病的一個(gè)重要因素。近幾年也有大量的文獻(xiàn)資料顯示，內(nèi)分泌失調(diào)和激素水平的異常，改變了部分骨質(zhì)的結(jié)構(gòu)異常增生，導(dǎo)致了一部分患者的骨關(guān)節(jié)發(fā)生退變。藏醫(yī)把日鄭病在臨床的表現(xiàn)形式上分為兩型，即隆赤型和培根型[2]。

3 臨床表現(xiàn)

骨性關(guān)節(jié)病在不同的部位和不同的病變會出現(xiàn)不同的癥狀，以頸椎增生為例，主要表現(xiàn)在頸部有不適感和活動時(shí)有聲響，疼痛向肩和上肢放射、手指有麻觸電樣感覺。頸椎增生嚴(yán)重者還會引起頸椎性高血壓等。腰椎增生以腰二、三最常見，出現(xiàn)腰部軟組織脹痛、發(fā)緊與疲勞感，有時(shí)彎腰困難。神經(jīng)根受壓出現(xiàn)局部酸痛、發(fā)緊、麻木，引起坐骨神經(jīng)痛，整個(gè)下肢都發(fā)麻發(fā)脹。雙膝引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，起初膝關(guān)節(jié)持續(xù)性隱痛不嚴(yán)重，長時(shí)間走路運(yùn)動或久坐起立時(shí)膝關(guān)節(jié)僵硬,稍活動15 分鐘左右后慢慢好轉(zhuǎn)，上下樓梯艱難,伴有風(fēng)濕者關(guān)節(jié)畸形，紅腫伸屈活動有咔嚓聲，部分病人關(guān)節(jié)處明顯腫脹和積液。氣候變化對個(gè)別關(guān)節(jié)有明顯影響，主要考慮炎癥發(fā)生的因素有關(guān)，氣候雖然引發(fā)多個(gè)關(guān)節(jié)的不適，但不同于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引發(fā)全身對稱性多關(guān)節(jié)炎。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①臨床表現(xiàn)及病史。②參考美國風(fēng)濕病學(xué)會在1986 年提出的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。③關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查。④X線拍片檢查基本能明確診斷。⑤現(xiàn)代CT、MRI 檢查可早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)的異常改變。⑥藏醫(yī)尿脈診的辯證分型檢查。

5 藏醫(yī)辨證分型

5.1 隆赤型。關(guān)節(jié)疼痛較為劇烈，局部輕微發(fā)熱發(fā)緊，部分有紅腫現(xiàn)象，喜寒冷敷，彎腰曲背，關(guān)節(jié)活動疼痛加重或活動受限，病程較短為特征。舌苔厚膩燥裂，脈象緊而洪數(shù)，尿診小便赤黃量少，泡大消失快，有少量垢亞。

5.2 培根型。一般病程較長，有慢長的治療史，主訴關(guān)節(jié)沉重、酸脹、乏力、偶爾麻木局部皮膚冰涼，喜熱按壓，遇熱舒服，活動后感覺輕松，反復(fù)發(fā)作為特征。舌苔白而濕潤，脈象濡緩而沉左右遲脈更甚，尿象小便清長量多稍發(fā)白，無漂浮物，無垢亞，泡沫小而多消失較緩。

6 鑒別診斷

6.1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。女性多見，表現(xiàn)以四肢小關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀伴關(guān)節(jié)變形，常伴有感冒、發(fā)熱、口腔潰瘍、咽炎、免疫力低下等全身癥狀，化驗(yàn)檢查血沉增快、類風(fēng)濕因子增高、C 反應(yīng)蛋白升高；X 線檢查關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)偏斜畸形。骨性關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎存在誤診是由于Heberden 結(jié)節(jié)（手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背側(cè)骨性突出物）和Bouchard 結(jié)節(jié)（手近端指間關(guān)節(jié)背側(cè)骨性突出物）的原因。

6.2 骨關(guān)節(jié)結(jié)核。不受年齡和性別限制，骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者有長期低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，雖出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹但脊柱關(guān)節(jié)腫脹不明顯。曾經(jīng)也有過接觸結(jié)核患者的病史，痰培養(yǎng)結(jié)核菌陽性，X 線或CT 檢查中顯示有骨頭破壞。

7 治療方案

7.1 治療原則。骨性關(guān)節(jié)炎治療目的包括：減輕疼痛，保持或改善關(guān)節(jié)功能，阻止或延緩疾病進(jìn)展，矯正畸形。治療方案應(yīng)依據(jù)每個(gè)患者的病情而定。①內(nèi)治：隆赤型者清熱鎮(zhèn)痛，舒筋活血，培根型者除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒；②外治：診斷明確后，按分型分別采用貼敷、藥浴、火灸等方法給予局部治療；③減肥和改變生活方式減輕對關(guān)節(jié)的負(fù)重，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和運(yùn)動能加強(qiáng)骨骼和肌肉的功能，有利于關(guān)節(jié)的保護(hù)。

7.2 辨證論治

7.2.1 隆赤型：治法：清熱鎮(zhèn)痛，舒筋活血。方藥：七聯(lián)療法：①二十五味珊瑚丸1-2 g 早上空腹，每日一次；②月光寶鵬丸 0.5-1.5 g 早飯后口服，每日一次；③七珍湯2-3 g 中午飯后煎服100 mL 每日一次；④如意珍寶丸1-2g中午飯后口服 每日一次；⑤五味麝香丸0.06-0.12 g 中午飯后口服 每日一次；⑥獨(dú)一味顆粒2-4 g 下午口服，每日一次；⑦三十五味沉香丸 0.9-1.5 g 晚飯后口服，每日一次。疼痛較重者加風(fēng)濕止痛丸2-3 g；痛而發(fā)熱者增加七珍湯2-3 g；濕邪偏重加二十五味驢血丸2-3 g；隆衰而疲乏面色不華者改三十五味沉香為十五味沉香丸1-2 g。

7.2.2 培根型：治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒[3]。方藥：六聯(lián)療法：①如意珍寶丸1-2 g 早上空腹口服 每日一次；②石榴健胃散1.2-2.4 g 早飯后口服，每日一次；③二十五味大湯丸2-3 g 中午飯后煎服100 mL 每日一次；④十八味歐曲丸1-1.5 g 中午飯后口服，每日一次；⑤十味乳香丸1-2 g 下午口服，每日一次；⑥石榴日輪丸1-3 g 晚飯后口服，每日一次。關(guān)節(jié)疼痛重者加十八味黨參丸1-2 g；關(guān)節(jié)重著冷痛，陰雨天加重減十八味毆曲丸為加二十五味兒茶丸0.9-1.2 g；關(guān)節(jié)伸縮不利者加十八味杜鵑丸1.8-2.4 g。

7.2.3 藏醫(yī)外治療法：①藏藥貼敷治療：選用白脈軟膏和青鵬軟膏按疾病分型進(jìn)行調(diào)配后涂于患處，隆赤型日鄭直接冷敷后用保鮮膜或布料包裹后放置2 個(gè)小時(shí)后洗凈。培根型日鄭加熱30 分鐘后再用上述方式處理，均為一日一次。第二天注意觀察局部皮膚有無過敏現(xiàn)象，若有停用并改其它方法，無過敏連續(xù)治療7 次到10 次為一個(gè)療程，間斷治療2-3 個(gè)療程。②藏藥熏洗治療：培根型日鄭病根據(jù)患病部位釆用局部或全身的熏洗治療。選用傳統(tǒng)藏藥五味甘露處方，對培根型日鄭病進(jìn)行辯證施治。療程為3 個(gè)，一個(gè)療程為5-7 天。熏洗期間觀察患者的生命體征，有反應(yīng)及時(shí)對癥處理。③火灸治療：患病部位和患者的耐受程度選用直接灸或隔物灸對部位實(shí)施火灸。一次選用7-8 個(gè)穴位，先溫后熱，逐步加大頻率和數(shù)量，達(dá)到前灸后熱的感覺和反應(yīng)。燙傷灸需要簽知情同意書。

7.2.4 注意事項(xiàng)：日鄭病隆赤型屬于急性發(fā)作范圍，盡量避免運(yùn)動，減少對關(guān)節(jié)的損傷。培根型屬于慢性期范圍，可以適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉和運(yùn)動。避免飲食不當(dāng)或過度勞累引起的病情反復(fù)發(fā)作。無論隆赤型和培根型期，均要減少戶外活動如登山和上下樓梯的頻率，減輕體重，盡量要緩解關(guān)節(jié)的負(fù)重。

骨性關(guān)節(jié)炎（日鄭?。┌l(fā)作期間一般都傾向于采取熱敷的方法來消腫，一般的腫脹用熱敷是可以促進(jìn)血液循環(huán)加快消腫。但這種療法其實(shí)只講對了一半，骨性關(guān)節(jié)炎的腫脹并不是一般的腫脹，既有炎性的腫脹，也有寒凝氣滯的腫痛，也就是藏醫(yī)認(rèn)為的既有隆赤的急性發(fā)作，也有培根的慢性纏綿。雖然本質(zhì)是毛細(xì)血管的擴(kuò)張，而熱敷和薰洗會使得毛細(xì)血管進(jìn)一步的擴(kuò)張，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。因此，對于這種炎癥（隆赤型）反應(yīng)引起的腫脹，應(yīng)該用冷敷和清熱鎮(zhèn)痛，舒筋活血的隆赤型口服藥物來收縮毛細(xì)血管，減輕這種局部的炎性充血的方法。效果比單純性的不分型治療效果更明顯和治愈率更高一些。傳統(tǒng)藏醫(yī)在經(jīng)典的文獻(xiàn)資料中對骨性關(guān)節(jié)炎這種病的分型和精準(zhǔn)的治療方法，讓我們在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)非常發(fā)達(dá)的時(shí)代背景下，還能發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的作用而深感欣慰。