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    足跟后方聯(lián)合跗骨竇入路小切口切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療跟骨閉合性骨折

    2020-12-26 06:50:56杜俊偉何鵬馬拓王斌石海浪
    海南醫(yī)學(xué) 2020年23期
    關(guān)鍵詞:竇入路跗骨骨板

    杜俊偉,何鵬,馬拓,王斌,石海浪

    西電集團(tuán)醫(yī)院骨科,陜西 西安 710077

    跟骨是位于足底部的一塊最大的跗骨,又被稱為腳后跟骨。跟骨骨折是最常見的足部跗骨骨折,占足部骨折的30%,表現(xiàn)為足跟部劇烈疼痛、腫脹和瘀斑,常見于高處墜下或擠壓傷[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定是臨床上常用的治療方法,也得到了醫(yī)生和專家的一致同意。傳統(tǒng)外側(cè)“L”型入路是將跟骨傷口關(guān)節(jié)面全部暴露,在直視下進(jìn)行手術(shù),將跟骨復(fù)位,固定穩(wěn)固,但術(shù)后傷口易發(fā)生并發(fā)癥,影響患者的恢復(fù)[2]。近年來,微創(chuàng)手術(shù)治療越來越得到重視[3]。我院采用足跟后方聯(lián)合跗骨竇入路小切口切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療跟骨閉合性骨折患者,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2016 年3 月至2019 年3 月西電集團(tuán)醫(yī)院骨科收治的22 例(27 足)跟骨閉合性骨折患者作為研究對(duì)象。其中男性17例21足,女性5例6 足;年齡17~62 歲,平均(40.34±5.32)歲;骨折類型:Sanders Ⅱ型4 例4 足,Sanders Ⅲ型16 例20 足,Sanders Ⅳ型2例3足;致傷原因:交通事故傷2例3足,擠壓傷3例3足,高處墜落傷17例21足,其中5例為雙足均骨折。所有患者手術(shù)后隨訪6~37 個(gè)月,平均(17.42±3.18)個(gè)月。本研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并經(jīng)患者或其家屬簽字同意。

    1.2 治療方法

    1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前對(duì)患者行跟骨側(cè)軸位DR和跟骨三維CT 檢查,確定患者的骨折情況。用石膏托固定患者患肢并抬高,用冰塊冰敷患肢,并在受傷部位敷上消腫止痛藥物,待患者受傷部位腫脹消失變褶皺后開始手術(shù)。

    1.2.2 手術(shù)方法 ①定位與切口:確定接骨板的位置使其與傷口吻合。在外踝尖下方至第4跖骨基底部做一個(gè)直切口,在跗骨竇表面通過,斜向跟距關(guān)節(jié)前下方的直切口長4~5 cm,切開皮膚及皮下后清除跗骨竇內(nèi)側(cè)脂肪組織和血腫,顯露趾短伸肌起點(diǎn),沿其下緣與腓骨肌腱交界處切開,牽開腓骨肌腱。清除跗骨竇內(nèi)的脂肪,切開關(guān)節(jié)囊,顯露關(guān)節(jié)面直視距下關(guān)節(jié)面。②骨折復(fù)位:行跟骨周圍骨膜下剝離,予克氏針跟骨結(jié)節(jié)部牽引,糾正跟骨內(nèi)外翻畸形。予兩枚克氏針維持復(fù)位。翹開外側(cè)壁,以距骨為模板,行后關(guān)節(jié)面撬撥抬起復(fù)位,復(fù)位良好后,予克氏針固定后關(guān)節(jié)面。③固定接骨板:術(shù)中透視后關(guān)節(jié)面位置解剖對(duì)位,跟骨長度及寬度良好后,經(jīng)過切口內(nèi)植入鋼板(左側(cè)跟骨后關(guān)節(jié)面下緣空缺約1.5 cm×1.5 cm大小,用一包明膠海綿填塞)。鋼板位置良好后,經(jīng)過后關(guān)節(jié)面予一枚螺釘固定關(guān)節(jié)面上,跟骨外側(cè)鋼板上植入六枚螺釘,呈三點(diǎn)固定。跟骨后側(cè)螺釘經(jīng)皮小切口植入螺釘。④沖洗與縫合:術(shù)后行局部加壓包扎。沖洗切口,縫合趾短伸肌腱,縫合皮下皮膚,在踝關(guān)節(jié)前外側(cè)予一枚引流管引流,具體見圖1。

    圖1 跟骨閉合性骨折患者足跟后方聯(lián)合跗骨竇入路小切口切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定

    1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)對(duì)患者行預(yù)防感染、活血消腫等對(duì)癥支持治療,并復(fù)查患者左跟骨X 片。

    1.3 觀察指標(biāo) 比較患者手術(shù)前后跟骨寬度、長度和高度的變化;比較X 片上手術(shù)前后B?hler 角和Gissane角變化,B?hler角越小,Gissane角越大,表明骨折越嚴(yán)重;依照Maryland 足功能評(píng)分系統(tǒng)[4]評(píng)價(jià)恢復(fù)情況,90~100分為優(yōu),75~89分為良,50~74分為可,≤50分為差[4]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±±s)表示,手術(shù)前后比較采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者的手術(shù)情況和恢復(fù)效果 所有患者手術(shù)均取得成功,單足骨折患者的手術(shù)時(shí)間為42~68 min,平均(55.01±10.05) min;手術(shù)中每足透視2~7 次,平均(4.92±1.04)次。22例(27足)患者術(shù)后傷口中僅有1例1足在足跟后方切口延遲愈合,經(jīng)換藥處理后愈合。所有患者均在術(shù)后4~6個(gè)月時(shí)切口愈合,未有骨髓炎、切口邊緣壞死、跟骨畸形等并發(fā)癥。根據(jù)Maryland足功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià),優(yōu)21足,良4足,可2足,優(yōu)良率為92.59%。

    2.2 患者手術(shù)前后跟骨寬度、長度、高度、B?hler角和Gissane 角比較 術(shù)后患者的跟骨寬度、長度、高度、B?hler 角和Gissane 角較術(shù)前明顯改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 患者手術(shù)前后跟骨寬度、長度、高度、B?hler角和Gissane角比較(±±s)

    表1 患者手術(shù)前后跟骨寬度、長度、高度、B?hler角和Gissane角比較(±±s)

    檢查時(shí)間手術(shù)前末次隨訪時(shí)t值P值寬度(mm)50.52±6.34 44.82±5.21 3.258 0.002長度(mm)76.47±4.56 80.62±4.23 3.130 0.003高度(mm)40.02±4.52 44.45±3.12 3.783 0.001 B?hler角(°)12.12±3.82 25.01±5.13 9.453 0.001 Gissane角(°)117.03±10.32 103.82±8.64 3.558 0.001

    3 討論

    跟骨骨折表現(xiàn)為骨頭的移位、足跟部腫脹和活動(dòng)受限等,臨床上以跟部腫脹消失時(shí)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)為重要手段,可明顯提高手術(shù)的成功率,降低畸形復(fù)位和并發(fā)癥的發(fā)生率[5-6]。傳統(tǒng)的外側(cè)“L”型入路使切口充分暴露,可以清晰看到傷口的跟骨外側(cè)、關(guān)節(jié)面等,醫(yī)生在直視下進(jìn)行操作,可以對(duì)手術(shù)進(jìn)行全方位的掌握[7]。但完全暴露也有一定弊端,因其暴露較多,極易損傷腓腸神經(jīng),影響了骨頭外側(cè)血液的供應(yīng),術(shù)后恢復(fù)較慢,傷口易感染,出現(xiàn)皮膚壞死、感染、跟骨畸形等并發(fā)癥[8]。跟骨骨折微創(chuàng)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)以其顯著優(yōu)勢(shì)逐漸得到醫(yī)學(xué)界人士的關(guān)注,經(jīng)跗骨竇入路能夠充分顯露距下關(guān)節(jié)面,允許直視下復(fù)位及固定關(guān)節(jié)面骨折塊,能夠有效地恢復(fù)B?hler 角和Gissane 角[9-10]。經(jīng)跗骨竇入路切口行走于腓骨長、短肌腱的上緣,既可以避免損傷腓骨肌支持帶,又能避開上方腓淺神經(jīng)及下方腓腸神經(jīng)的分支,術(shù)前等待時(shí)間和住院均較短,可以縮短患者的住院周期,切口并發(fā)癥少,減少創(chuàng)口皮瓣壞死率,有利于更早開展功能鍛煉[11-13]。本研究采用足跟后方聯(lián)合跗骨竇入路,是跗骨竇入路的改良方法,此法可以同時(shí)兼顧跟骨后方及后關(guān)節(jié)面的骨折復(fù)位,運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)在直視下在切口中置入接骨板,避免壓迫腓腸神經(jīng)。此外,由于微創(chuàng)技術(shù)切口較小,可以避免大面積的剝離軟組織和骨膜,對(duì)外側(cè)血循環(huán)的影響較小[14]。本組所采用的方法術(shù)中應(yīng)注意以下事項(xiàng):①手術(shù)中若患者為單側(cè)肢體,用側(cè)臥位,若為雙側(cè)肢體,則用俯臥位;②手術(shù)中盡可能不用電刀;③以距骨的下關(guān)節(jié)面為模板復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面;④盡可能的固定載距突,載距突位于內(nèi)踝尖向下再向前1 cm;⑤縫合深層時(shí),要用趾短伸肌覆蓋鋼板;⑥縫合淺層時(shí),要將挫傷的皮緣予以剪去;⑦引流管可放可不放,但引流條一定要放,建議放在后側(cè)的小切口內(nèi);一旦積血皮膚張力高,可能導(dǎo)致壞死[15-16]。

    本研究結(jié)果顯示,術(shù)后跟骨寬度較術(shù)前降低,長度和寬度較術(shù)前增加,說明足跟后方聯(lián)合跗骨竇入路效果較好,可以顯著改善患者的恢復(fù)效果,這與盧洋等[17]的研究結(jié)果一致。術(shù)后患者的B?hler角較術(shù)前增加,Gissane 角較術(shù)前降低,表明足跟后方聯(lián)合跗骨竇入路可以有效改善患者的B?hler角和Gissane角,這可能與足跟后方聯(lián)合跗骨竇入路切口小、創(chuàng)傷小、對(duì)皮瓣和腓腸神經(jīng)的影響小有關(guān),有利于傷口的恢復(fù)。術(shù)后患者的Maryland足功能評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)良率為92.59%,恢復(fù)效果良好,這與陳海寧等[18]的研究結(jié)果接近。

    綜上所述,足跟后方聯(lián)合跗骨竇入路治療跟骨骨折切口小,避免了廣泛的軟組織切開,減少了術(shù)中失血,一般術(shù)后引流量在60~80 mL 左右,避免了術(shù)后皮膚壞死的機(jī)率,最大程度的減少了術(shù)后感染的可能,值得在臨床推廣。

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